protocolo prevencion de ulceras
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Hospital Dr. Mauricio Heyermann
Torres
Unidad Gestión del Cuidado DeEnfermería.
PROTOCOLO DE PREVENCION DEULCERAS POR PRESION EN
PACIENTES HOSPITALIZADOS
Código : UGC
Versión:1.0
Páginas: 1 de 19
Fecha de Elaboración: Agosto2010
Vigencia: 3 años
Este documento es propiedad del Hospital Dr. Mauricio Heyermann de Angol. Cualquier copiaparcial o total no es válida sin la debida autorización de la Dirección del establecimiento.
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PROTOCOLO DE PREVENCION DE ULCERASPOR PRESION EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS
Índice
Sección Página
Objetivo 2Alcances 2Responsabilidades 3-4Definiciones 5Descripción del proceso 6-10Indicadores 11-12Actualizaciones 13Bibliografía 13Anexos 14-19
Preparado por: Revisado por: Aprobado por:
Unidad Gestión del Cuidado
Oficina de Calidad y Seguridad
SSAN.
Oficina de Calidad y Seguridad
Hospital de Angol.
Enfermeras/Matronas
Coordinadoras de Áreas.
Enfermeras /Matronas
Clínicas.
Unidad de Nutrición
Sr. René Lopetegui Carrasco
Directo Hospital Dr. Mauricio
Heyermann Torres Angol.
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Hospital Dr. Mauricio Heyermann
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PROTOCOLO DE PREVENCION DEULCERAS POR PRESION EN
PACIENTES HOSPITALIZADOS
Código : UGC
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I. OBJETIVOS
1) OBJETIVO GENERAL:
Estandarizar acciones preventivas de ulceras por presión en pacientes
hospitalizados con riesgo de desarrollarlas.
2) OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Identificar y valorar el riesgo de cada paciente.
2. Prevenir la formación de Ulceras por presión.
II. ALCANCE:
Este documento será aplicado en todas las áreas de hospitalizados del
Hospital Dr. Mauricio Heyermann Torres de Angol por los funcionarios del
equipo de enfermería a todo paciente que ingrese a estas áreas.
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III. RESPONSABILIDADES
Profesional Responsabilidad
Enfermera/
Matrona
coordinadora
de área
o Supervisión de la aplicación del protocolo.
o Educación continua al personal a su cargo en la aplicación de
medidas de prevención de UPP
o Supervisar aplicación de medidas de prevención del protocolo.
o Solicitar los insumos para la prevención de UPP.
o Participar en la elaboración, implementación y evaluación de
planes de mejora asociados a la prevención de UPP
o Participar en estudio de prevalencia y aplicación medidas de
prevención en pacientes con riesgo alto y medio de hacer UPP
o Analizar indicadores de aplicación de medidas preventivas según
estudio de prevalencia.o Ingresar datos estadísticos a SIS-Q
Enfermera /
Matrona
Clínica
o Valoración de riesgo de UPP con aplicación de escala al ingreso
de la hospitalización (antes de las 48 hrs).
o Valoración del riesgo diario de UPP en el paciente hospitalizado
o Indicación y supervisión diaria de cumplimiento de las medidas
prevención según riesgo.
o Educar al paciente y familiar para mantener los cuidados
requeridos durante la hospitalización y en su domicilio una vez
dado de alta el paciente.
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o Educación continúa al personal a su cargo en la aplicación de
medidas de prevención de UPP
Técnico
Paramédico
o Aplicar medidas de prevención indicadas
o Informar a enfermera / matrona clínica cambios en estado de la
piel que observe en el paciente.
o Educar al paciente y familiar para mantener los cuidados
requeridos durante la hospitalización.
Gestión del
Cuidado
o Supervisar el cumplimiento del protocolo de prevención de UPP.
o Participar estudio de prevalencia de aplicación medidas de
prevención en pacientes con riesgo alto y medio de hacer UPP
o Coordinar la elaboración de programas de mejoramiento continuo
para la prevención de UPP
o Analizar indicadores de aplicación de medidas preventivas según
estudio de prevalencia.o Socializar resultado de análisis de indicadores con equipos
directivos y equipos clínicos
Encargada
Oficina de
Calidad
o Coordinar y participar en estudio de prevalencia de aplicación
medidas de prevención en pacientes con riesgo alto y medio de
hacer UPP
o Analizar indicadores de aplicación de medidas preventivas según
estudio de prevalencia, elaborando informes trimestrales.
o Socializar resultado de análisis de indicadores con equipos
directivos y equipos clínicos.
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IV. DEFINICIONES
4.1 La ulcera por presión (UPP) es el daño en la piel y tejido subyacente
causado por presión, fricción y/o tracción que produce hipoxia y posteriormente
necrosis. Los sitios más comprometidos en más del 80% de los casos son: sacro,
trocánteres, nalgas, maléolos externos y talones.
4.2 FACTORES DE RIESGO: Son factores que contribuyen a la producción
de úlceras los siguientes:
4.2.1 PERMANENTES: Son aquellos que no admiten mejoría y
acompañan naturalmente a las personas durante su vida:
a) Edad,
b) Capacidad física disminuida.
4.2.2 VARIABLES: Son los que admiten evolución a lo largo del tiempo. A
su vez se han establecido tres grupos que son:
a) Fisiopatológicos(Estado nutricional y agitación psicomotora)
b) derivados del tratamiento medico
c) los derivados de los cuidados y de los cuidadores.
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V. DESARROLLO DEL PROCESO
5.1 Fase de Inicio (1): Valoración Inicial e Identifi cación del Riesgo.
• Se aplicará la escala de valoración de riesgo a:
1. Todos los pacientes Ingresados al área Médico- quirúrgico Adulto.
2. En área Pediatría a pacientes con Daño Cerebral y/o patología que
lo mantenga Postrados.
3. Neonatología paciente en Incubadora y fototerapia.
4. Pacientes que ingresan al área UTI.
• Aplicación de pauta de valoración de riesgo de UPP, correspondiente a la
escala de Braden- Bergstrom (anexo N°1) por profesional Enfermera/
Matrona a todo paciente al momento que ingresa a las áreas deHospitalización. La Escala de valoración de Braden-Bergstrom, trata de un
cuestionario que consta de seis ítems, los rangos de puntuación oscilan
entre 6 y 23, siendo los niveles de riesgo identificados los que se
especifican a continuación:
Niveles de Riesgo
Al to riesgo < o = 12
Riesgo Moderado 13-14
Riesgo Bajo 15-18
Sin Riesgo >o = 19
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5.2 Fase de Inic io (2): Revaloración del Riesgo.
• Realizar valoración diaria de cada paciente Hospitalizado y cuando se
produzcan cambios en la situación del paciente se procederá igualmente a
la reevaluación.
5.3 Fase Desarrollo:
5.3.1 Plan de Cuidados e Indicación de Medidas.
Según los resultados obtenidos en la aplicación de la Escala de Braden se
llevara a cabo el plan de cuidados recomendado según nivel de riesgo, que se
especifica a continuación:
Medidas Especificas segúnRiesgo
Medidas Generales Trazadoras
Sin Riesgo
• Valoración diaria del estadode la piel y cuando seproduzcan cambios.
1. Higiene según necesidadesdel paciente.
2. Uso de pañales segúnnecesidad del paciente.
3. Valorar la ingesta del
régimen e hidrataciónindicado y tolerancia.
4. Evaluar estado ropa decama (arrugas, fricción,
Bajo Riesgo• Fomentar los cambios
posturales y estimular
deambulación.• Lubricación piel• Cuidados habituales de
sondas, drenajes, tubos,
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otros.• Valoración diaria del estado
de la piel y cuando seproduzcan cambios.
estado del tejido, otros). 5. Masaje suave y circular 6. Secado suave. 7. Educación continúa a
paciente y familia sobremedidas de prevención deUPP estimulando en lo
posible su colaboración.8. Mantención de higiene ypresión de aire del colchónantiescaras cuandocorresponda.
Riesgo Moderado
• Cambios posturales ylubricación de la piel cada 4
horas.• Protección de las zonas de
presión más colchónantiescaras.
• Cuidados habituales desondas, drenajes, tubos,otros.
• Valoración diaria del estadode la piel y cuando seproduzcan cambios.
Al to Riesgo• Cambios posturales y
lubricación de la piel cada 2horas
• Protección de las zonas depresión más colchónantiescaras.
• Cuidados habituales desondas, drenajes, tubos,
otros.• Valoración diaria del estado
de la piel y cuando seproduzcan cambios.
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8.3.2 Regis tro de Medidas Indicadas:
a).-En todas las áreas, se registrara en Hoja Diaria de Indicaciones
Médicas y de Enfermería lo sigu iente:
• Nivel de riesgo de UPP y puntaje de resultado aplicación de la escala: se
registrara en el borde superior, utilizando la siguiente nomenclatura.
Nomenclatura Nivel de Riego
S/R Sin Riesgo
B Bajo Riesgo
M Riesgo Moderado
A Riesgo Alto
• Las indicaciones de Enfermería de medidas preventivas y horarios según
riesgo se registrarán en” HOJA DE EVALUACIÓN Y MEDIDAS DE PREVENCIÓN
DE RIESGOS DE UPP Y CAÍDAS” (Anexo Nº 2)
Observación:
Es obligatorio el registro de a lo menos:
1. La indicación de colchón antiescaras.
2. La indicación de cambio postural y lubricación de la piel.
Respecto a lo anterior se entenderá que el “NO” registro del
cumplimiento de estas dos indicaciones resultará como incumplimiento
del protocolo.
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8.4 Fase de Término Proceso:
1.4.1 Supervis ión y evaluación de las medidas de prevención.
La función de supervisar la aplicación de medidas especificas en pacientes
con riesgo medio y alto hospitalizados en el área médico-quirúrgico adulto,
pediátrico y obstétrico recaen en la encargado(a) de cada área, esta
información será referida a la Subdirección Gestión del Cuidado y la
encargada(o) de la oficina de Calidad y seguridad del Paciente. La
supervisión se realizara a través de un estudio de prevalencia mensual que
consistirá en la aplicación del registro
“Consolidación mensual protocolo prevención ulcera por presión” (Anexo Nº
3).
La metodología consistirá en revisar a todo paciente Hospitalizado al
momento de la observación.
A los pacientes con valoración de riesgo medio y alto se revisara la
indicación de las medidas de cambio de posición, lubricación programada
y colchón antiescaras al momento de la observación. Cabe mencionar
que se evaluaran específicamente la indicación de estas medidas
dado que existe evidencia científica que tiene impacto en la
prevención de UPP.
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1.4.2 Indicadores:
a.- Los indicadores de evaluación de proceso corresponden:
NOMBRE
INDICADOR
Cumplimiento de evaluación riesgo UPP antes de
las 48hrs. Desde el ingreso.
INDICADOR Nº de pacientes hospitalizados con aplicación de
escala de riego de UPP antes de 48Hrs. Desde su
ingreso al área clínica / Nº de pacientes
hospitalizados en el servic io X 100
TIPO DE
INDICADOR
Resultado
UMBRAL 90% UMBRAL
SIS-Q
OPTIMO: 80-100%
ACEPTABLE: 70-79%
CRITICO: 0-69% FUENTE DE
INFORMACION
Estudio de Prevalencia
PERIODICIDAD Trimestral
RESPONSABLE
DEL INDICADOR
Coordinadoras de áreas
OBSERVADOR
EXTERNO
Subdirección Gestión del Cuidado
Encargada Oficina De Calidad
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b.- Los indicadores de medición de resultados corresponden:
NOMBRE
INDICADOR
Cumplimiento de Medidas de prevención de UPP
INDICADOR Número de pacientes Hospitalizados con riesgo
medio y alto de desarrollar UPP con indicación de las
dos medidas de prevención en el periodo / Número
total de pacientes hospitalizados con riesgo medio y
alto de desarrol lar UPP en el periodo X 100.
TIPO DE
INDICADOR
Resultado
UMBRAL 90% UMBRALES
SIS-Q
OPTIMO: 80-100%
ACEPTABLE:70-79%CRITICO: 0-69%
FUENTE DE
INFORMACION
Estudio de Prevalencia
Consolidación mensual
PERIODICIDAD Trimestral
RESPONSABLE
DEL INDICADOR
Coordinadoras de áreas
OBSERVADOR
EXTERNO
Enfermera Gestión del Cuidado
Encargada Oficina De Calidad
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VI. ACTUALIZACIÓN DEL PROTOCOLO:
• La vigencia del presente protocolo corresponderá al periodo de 3 años, sin
perjuicio de ello, será la encargada de la Subdirección gestión del Cuidado de
efectuar las modificaciones pertinentes al documento, si producto de la dinámica
de las operaciones o de nuevas formas de trabajo implementadas, el documentorequiere de una actualización. Para ese efecto, las modificaciones propuestas
deberán ser remitidas a la Oficina de Calidad para revisión y publicación.
El proceso de actualización del protocolo debe ser registrado en documento que
especifique los respectivos cambios, según se especifica en el anexo N°3.
VII. BIBLIOGRAFÍA:
• Guía clínica: Prevención, tratamiento y derivación en ulceras por presión enatención primaria en salud; A. Coruña, 2000; E. Martínez M y C Rana L;
• Guía clínica: Ulceras por presión. Prevención.
• Protocolo “Prevención y tratamiento UPP Hospital Victoria” Victoria 2010.
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ANEXO Nº 1
ESCALA DE BRADEN BERGSTROM
Puntos 1 2 3 4 Total
Percepción
Sensorial
Completamente
Limitada
Muy limitada Levemente
limitada
No alterada
Humedad
Completamente
Húmeda
Muy Húmeda Ocasionalmente
Húmeda
Raramente
Húmeda
Actividad En cama En Silla Camina
Ocasionalmente
Camina con
Frecuencia
Movilidad Completamente
inmóvil
Muy limitada Ligeramente
limitada
Sin
limitaciones
Nutrición Insuficiente Probablemente
inadecuada
Adecuada Excelente
Fricción y
deslizamiento
Es un Problema Es un Problema
Potencial
Sin problema
aparente
Anexo Nº 1 Escala: Bárbara Bardem, Nancy Bergstrom y Nancy Braden
Niveles de Riesgo
Al to riesgo < o = 12
Riesgo Moderado 13-14Riesgo Bajo 15-18
Sin Riesgo >o = 19
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ANEXO N°2: HOJA DE EVALUACIÓN Y MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE RIESGOS DEUPP Y CAIDAS
Nombre: Nº Ficha:ESCALA DE BRADEN BERGSTROM FechasPUNTOS 1 2 3 4PERCEPCION COMPLETAMENTE MUY LIMITADA LEVEMENTE NO ALTERADA
L LIMITADA LIMITADAHUMEDAD COMPLETAMANTE MUY HUMEDA OCACIONALMENTE RARAMENTE
HUMEDA HUMEDA HUMEDA ACTIVIDAD EN CAMA EN SILLA CAMINA CAMINA CON
OCACIONALMENTE FRECUENCIAMOVILIDAD COMPLETAMENTE MUY LIMITADA LIGERAMENTE SIN
LIMITACIONESINMOBIL LIMITADANUTRICION INSUFICIENTE PROBABLEMENTE ADECUADA EXELENTE
INADECUADAFRICCION Y ES UN PROBLEMA ES UN PROBLEMA SIN PLOBLEMADESLIZAMIENTO POTENCIAL APARENTE
Puntaje totalNivel de riesgo
Nivel de Riesgo ALTO RIESGO < 0 = 12RIESGO MODERADO 13 - 14RIESGO BAJO 15 - 18SIN RIESGO > 0 = 19
ESCALA DE RIESGO DE CAIDAS (J.H DOWNTON)Riesgo > 2 ptos. Fechas
PUNTOS 0 1CAIDASPREVIAS
NO SI
MEDICAMENTOS NINGUNO TRANQUILIZANTESDIURETICOSHIPOTENSORESANTIPARKINSONIANOANTIDEPRESIVOSOTROS MEDICAMENTOS
DEFICITSENSORIAL
NINGUNO ALTERACIONES VISUALESALTERACIONES AUDITIVAS
ESTADOMENTAL
ORIENTADO CONFUSO
DEAMBULACION NORMAL SEGURA CON AYUDAINSEGURA CON AYUDAIMPOSIBLE
Puntaje TotalNivel de RiesgoResponsable
Niveles deriesgo
Riesgo Bajo 0-2Riesgo Moderado 3-4Alto Riesgo 5-9
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Medidas Específicas según Riesgo UPPFECHA
HORARIOS
S i n
R i e s g o
Valoración diaria del estado de la piel y cuando seproduzcan cambios.
B a j o r i e
s g o
Fomentar los cambios posturales y estimulardeambulación.
Lubricación piel
Cuidados habituales de sondas, drenajes, tubos,otros.
Valoración diaria del estado de la piel y cuando seproduzcan cambios.
R i e s g o
M o d e r a d o
Valoración del estado de la piel Protección de laszonas de presiónCambios posturales y lubricación de la piel c/4hrs.Revisar colchón antiescaras cada 4 horas.
Cuidados habituales de sondas, drenajes, tubos,otros.
A l t o
R i e s g o
Valoración del estado de la piel Protección de laszonas de presiónCambios posturales y lubricación de la piel c/2hrs.Revisar colchón antiescaras cada 4 horas.
Cuidados habituales de sondas, drenajes, tubos,otros.
RESPONSABLE
MEDIDAS PREVENTIVAS PACIENTE RIESGO MEDIO /ALTO DE CAIDAS
FECHAS
HORARIOS
Camas con barandas arriba
Frenos de camas activos 24 hrs.
Deambulación asistida
Medidas de contención
Cama en altura mínima
Educación a paciente y familia sobre
prevención de caídas
RESPONSABLE
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ANEXO Nº 3
CONSOLIDACION MENSUAL PROTOCOLO PREVENCION ULCERA POR PRESION
Área: ______________________ Mes: __________
Fechangreso
FC RUT Apl ica paut a deriesgo UPP alingreso
Apl ica PautaEVRUPP antes delas 48hrs. Desdeingreso
Apl ica paut ade riesgo enforma diaria.
PresentaRiesgo el día del
estudio.
Se Indican 2Medidas dePrevención
Se cumplelas medida
si no si no si no Si Tipo deRiesgo
no si no
Responsable Enfermera/Matrona encargada de servicio.
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TOMA CONOCIMIENTO DE PROTOCOLO
NOMBRE FECHA FIRMA
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FORMULARIO REGISTRO DE MODIFICACIONES.
MODIFICACIONES FECHA
Se cambia logo en encabezado.Se elimina (S) en Dirección.Se modifica alcance complementando las áreasdonde se aplicará, quien lo aplicará y a quienes.Se agrega nombres de indicadoresSe cambia formato documento consolidaciónmensual.
04/03/2013
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