psicofÁrmacos i

PSICOFÁRMACOS I:BZD Y ANTIDEPRESIVOS

Int. Gabriela Szita Ceroni

Internado Psiquiatría, Abril 2011

HBLT- CESAM San Joaquín- U.Mayor

PSICOFÁRMACOS

“Fármaco capaz de generar cambio en la vida psíquica, emoción y/o cognición”

Psicofármacos en sentido amplio: Corticoides, Anticonvulsivantes, Hormonas, etc.

Psicofármacos propiamente tales: Ansiolíticos Antipsicóticos Estabilizadores del ánimo Antidepresivos

Psicodislépticos o psicomiméticos: Drogas estimulantes, alucinógenos, THC,

Floripondio, Hongos, Tonaril, etc.

PSICOFÁRMACOS PROPIAMENTE TALES

Ansiolíticos o tranquilizantes menores: Antipsicóticos típicos Barbitúricos Benzodiacepinas Antidepresivos Otros

Estabilizadores del ánimo Antipsicóticos Antidepresivos

BENZODIACEPINAS

HISTORIA

1949: Sternbach Descubre Clorodiazepóxido 1959: Diazepam 60-70: Boom BZD (Nitra, Tema, Flurazepam) 80: Disminuye boom. Clotiazepam

Excelentes ansiolíticos, pocas reacciones adversas, Baja toxicidad, etc.

BZD se une al R GABA, y abre el canal de cloro, hiperpolarizando la neurona haciéndola menos

excitable inhibiendo la descarga eléctrica de esta neurona postsináptica .

Los receptores de las benzodiazepinas se distribuyen por todo el cerebro y la ME; también se encuentran en las gl.

Adrenales, riñones, gl.pineal y plaquetas.

FARMACOCINÉTICA

Variación individual de parámetros farmacocinéticos según: Edad, F(x) hepática, tabaquismo, uso de otros F concomitantes.

Absorción: Muy liposolubles, fácilmente absorbidos. Biodisponibilidad del 80-100%. VO: Buena SL: Alprazolam y Loracepam IM: Midazolam, Clonacepam, Loracepam. EV: Sedación postQx, Convulsiones, Depriv. OH.

Distribución: Se acumulan en tejido adiposo, pasan a la leche

materna y BHE, atraviesan la placenta. Alto grado de unión a PP.

FARMACOCINÉTICA

Semivida: Muy variableVentajas Desventajas

Vida media larga

Dosis espaciadas Acumulación

Ausencia de efecto rebote

Mayor riesgo de sedación

Menor frecuencia e intensidad de Sd de abst.

Vida media corta

No se acomulan Dosificación frecuente

Menor riesgo de sedación diurna

Insomnio y ansiedad de rebote

Amnesia anterógrada.

+ Depriv, Sd abstinencia.> dependencia.

CLASIFICACIÓN

Vida media larga: ≥ 24 hrs

Vida media intermedia 12-24 hrs

Vida media corta: 10-12 a 15 hrs

Vida media ultracorta: <6 hrs

CLASIFICACIÓN SEGÚN VIDA MEDIA

LARGA: 40-200 h. Clobazam. Clorazepato. Clordiazepóxido. Diazepam. Fluracepam. Medacepam. Pinacepam. Clotiacepam. Pracepam.

INTERMEDIA: 20-40 h. Nitracepam. Ketazolam. Clonazepam. Bromazepam. Flunitrazepam. Nitracepam. Clotiazepam.

CORTA: 5-20 h. Lorinetacepam. Alprazolam. Lorazepam. Oxacepam. Tepacepam.

ULTRACORTA: 1-1,5 h. B rotizolam. N-fidazolain. Midazolam Triazolam Clotizolam

ACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LAS BENZODIACEPINAS

1. Ansiolítica: disminuye o suprime la ansiedad. Da sensación de tranquilidad y disminuye la tensión psíquica y física. *. Sedante: disminuye la atención y la concentración también dificulta la coordinación motora.

2. Hipnótica: Disminuyen el tiempo que tarda la persona en dormirse; facilitan el permanecer dormido y aumentan el umbral para despertarse. Así, proporcionan una menor cantidad de despertares. Reducen los terrores nocturnos y las pesadillas. Con respecto al tiempo global del sueño, lo aumenta. 3. Amnésico

3. Relajante muscular: La droga más utilizada para la miorrelajación es el diazepám. Por otro lado, el clonazepám produce relajación muscular en dosis no sedantes, no así el diazepám.

4. Anticonvulsivante: impide la difusión de la actividad epiléptica. Las BZD con mayor poder AC: Diazepam, flunitrazepám, el midazolam y clonazepám.

NORMAS DE USO DE LAS BZD

Uso durante el menor tiempo posible. Usar dosis efectiva mínima.

Preferir aquellas con menor potencial de dependencia.

En la medida de lo posible, usar alternativas.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS EN PSIQUIATRÍA Y PAUTAS POSOLÓGICAS PARA EL USO CLÍNICO

TAG y Trastorno adaptativo Idealmente por periodos cortos. Aparición de tolerancia: 1-2sem en

sobresedación y 6m para el efecto ansiolítico y anticonvulsivo.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS EN PSIQUIATRÍA Y PAUTAS POSOLÓGICAS PARA EL USO CLÍNICO

Trastorno mixto ansiedad- depresión Alprazolam

Trastorno de ansiedad c/o s/agorafobia y fobia socialAlprazolam 2-6 mg/dia y Clonacepam 0,5-

5mg/d. (FDA) *Paroxetina y sertralina 2-4 1eras semanasDiacepam 10-40 mg/d durante fase de

remisión

TOC y Trast por estrés postraumáticoClonacepam (3-5 mg/d)

INDICACIONES TERAPÉUTICAS EN PSIQUIATRÍA Y PAUTAS POSOLÓGICAS PARA EL USO CLÍNICO

InsomnioHipnóticos: Fluracepam,

Temacepam, Quacepam, Estazolam, Triazolam, Lormetacepam.

Insomnio con ansiedad: Diazepam, clorazepato, flurazepam.

Insomnio de conciliación:Triazolam, oxazolam, loprazolam.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS EN PSIQUIATRÍA Y PAUTAS POSOLÓGICAS PARA EL USO CLÍNICO

DepresiónAlprazolam 1-1,5 mg/d subir 0,5 mg c/3-

4d6mg.Distimia: Coadyuvantes

Oxacepam 20mg/d Loracepam 1-3mg/d hasta 5-15 mg/d Diacepam 5-15 mg/d Cloracepato 5-15mg/d

Depresión mayor unipolar: (2 1eras sem)Muy útiles en el insomnio asociado.

TAB Clonacepam: En episodios agudos de manía: 0,5-2mg c/6

luego reajustar según rpta c/8hrs. Evitar alprazolam.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS EN PSIQUIATRÍA Y PAUTAS POSOLÓGICAS PARA EL USO CLÍNICO

Acatisia: Loracepam 1-3mg/d, Diacepam 15mg/d, Clonacepam 0,5-

3mg/d

Sd de deprivación alcohólica: F de elección. Disminuyen ansiedad y agitación además

de prevenir complicaciones más graves. Dosis necesaria para comenzar y luego reducir

gradualmente. Clordiacepóxido 50mgc/6 x 24hr, 25mgc/6 reduciendo 20%/d. Diacepam 10mgc&6 x 24hr, 5mgc/6 x 48hrs, reducir

gradualmente. Loracepam 2mgc/6 x 24hrs, 1mg c/6 x 48 hrs e ir reduciendo.

OTRAS INDICACIONES PSIQUIÁTRICAS Clonacepam + Fluoxetina Loracepam para agitación por “psicosis funcionales” y

por sustancias. Uso en lugar de amobarbital en las entrevistas

asistidas por psicofármacos. Efecto antipsicótico en dosis elevadas (coady en EQZ) Uso en demencias para controlar agitaciones. Intoxicación etílica aguda:

Cloracepato 50mg o Diazepam 10mg VO o IV. Sd de piernas inquietas

Clonacepam 0,5-2mg/d Temacepam 15-30mg/d

Distonía y disquinesia aguda: Diacepam IV rápido. Sonambulismo y terrores nocturnos: Elección.

OTRAS INDICACIONES NO PSIQUIÁTRICAS

Inducción anestésica: Diacepam, Flunitracepam, Loracepam,

Midazolam. Contractura muscular y espasticidad:

Diacepam 10mg c/4-6hrs Anticonvulsivante:

Diacepam 10mg c/8 VO o IM Status epil: Diacepam 10mg Ev, Loracepam IV. Ausencias y convulsiones mioclónicas y atónicas:

Clonacepam. Gran mal y otros: Clorazepato

Antiemético Loracepam

EFECTOS ADVERSOS Tolerancia Dependencia Sd de abstinencia Sedación excesiva y alt. Cogn. Reacciones paradójicas Relajación muscular Depresión respiratoria Depresión estado anímico Efectos cardiovasculares Efectos digestivos Otros: Aum peso, cefaleas, Disfunción sexual, irreg menstr, Alergias, incontinencia, ret urin, Anemia, púrpura, eosinofilia, etc.

SOBREDOSIFICACIÓN

Indice terapéutico alto. Dosis letal del Diacepam: 3-10 gr. Más peligrosas: Temacepam, Fluracepam. Menor riesgo: Oxacepam

Tto: Soporte. CoS/lavado gástrico o inducción de emesis.*FLUMACENILO: Antagonista BZD 0,2-0,3mg en

bolo seguido de 0,1mg x´ hasta 1-2mg. Si se precisa se puede mantener 0,1mg/hr en perfusion contínua.

CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA

Miastenia gravisApnea del sueñoHipersensibilidad al fármaco

Relativas: Depre respiratoria, EPOC, ATCD de adicción a drogas, Enfermedad hepática, 1er-3er trimestre embarazo.

ANTIDEPRESIVOS

USO DE ANTIDEPRESIVOS

Depresión mayor Otros trastornos depresivos: Distimia, Tr. de

adaptación con ánimo depresivo. Trastorno de pánico TOC TAG Déficit atencional Dolor crónico Enuresis Trastornos del sueño

CLASIFICACIÓN SEGÚN MEC. DE ACCIÓN. Inhibidores de recaptación de NA no específicos

Tricíclicos (Imipramina, Amitriptilina, Clomipramina) RAM: AntiAch (Hipotensión ortostática, sequedad de boca, visión

borrosa, taquicardia, estreñimiento, arritmias, etc.) Dosis terapéutica cercana a la dosis tóxica. Dosis mínima útil: 75mg/d

Tetracíclicos (Maprotilina) Menos RAM, se usa poco.

Bloqueador Receptor Alfa2 (Na) Mianserina

Uso en personas de edad, pocas interacciones medicamentosas. Provoca sueño, reemplazado por Mirtazapina.

Inhibidor de la recaptación de Na exclusivo Bupropion

También tiene acción dopaminérgica.

CLASIFICACIÓN SEGÚN MEC. DE ACCIÓN. Inhibidores de recaptación de dopamina

Amineptino Se usa poco en Chile, ultraespecialidad.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (5hT) (ISRS) Fluoxetina

Excelente antidepresivo, pocas RAM (anorexia, insomnio, dism líbido, aumento de la angustia en un principio del tto. (Asociar hipnótico).

Sertralina También leve acción Na y Dopaminérgica

Fluvoxamina Excelente acción en TOC, caro.

Paroxetina Uso nocturno por sedación.

Citalopram Acción levemente menos potente. *Ecitalopram

CLASIFICACIÓN SEGÚN MEC. DE ACCIÓN. Inhibidores de la MAO (iMAO)

Manejo de especialista frente a resistencia a otros ttos. Potentes. Distimia. Irreversibles (Isocarboxida) Reversibles (Moclobemida) Ojo contraindicaciones en dieta. (Tiramina)

Acción 5HT y Na pareja o “Duales” Venlafaxina

Excelente antidepresivo, pocas RAM , más Serotoninérgico que Noradrenérgico. Ojo crisis HTA.

Mirtazapina Sin mecanismo de acción a nivel de la recaptación, sino en las vías

precursoras. (Aumento NT) Caro, somnolencia, aumento de peso. Uso en geriatría.

Milnacipram Poco uso en Chile, caro.

Duloxetina Muy pocas RAM. Buena acción en distimias. Uso en fibromialgia.

Tratamiento del 1er episodio depresión: Tratamiento por 6 meses

Tratamiento del 2do episodio depresión: Tratamiento por 1 año

Tratamiento del 3er episodio depresión: Tratamiento por 1 a 2 años

Tratamiento del 4to episodio depresión:Tratamiento por de por vida

RAM ANTIDEPRESIVOS

RAM Tricíclicos IMAO ISRS

Síntomas Anticolinergicos +++ +++ _

Cardiotoxicidad ++ + _

Anorexia +/- +/- ++

Interés sexual + + ++

Psicosis +/- + _

Riesgo sobredosis ++ ++ _

ALGUNAS DOSIS DE TRATAMIENTO

Tricíclicos (Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina) 75-150 mg, Dosis máxima de 300mg.

ISRS Fluoxetina y Paroxetina 20-60 mg. Dosis máxima 80 mg. Fluoxetina matinal (10-15% somnolencia: dosis nocturna) Sertralina hasta 200mg/dia.

GUÍA CLÍNICA GESDEPRESIÓN EN >15 AÑOS

INDICACIONES FARMACOLÓGICAS EN DEPRESION Y DISTIMIA LEVE A MODERADAS

FIN