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PSYCHIATRIE Plan du cours
1. Troubles anxieux
2. Troubles affectifs
3. Troubles de l ’adaptation
4. Troubles somatoformes et factices
5. Alcoolisme
6. Toxicomanies
7. Schizophrénie et autres psychoses
8. Troubles du contrôle des impulsions
9. Troubles alimentaires
TROUBLES ANXIEUX Epidémiologie Prévalence/vie
NCS
(USA, 1994)
Lg
(1998)
F/H
Trouble panique 3,5 3,1 2-3
Phobie spécifique 11,3 19,8 2-3
Phobie sociale 13,3 3,9 2-3
TOC 2,5 2,7 1
Etat de stress post-traumatique ? 4,2 1-2
Etat de stress aigu ? ? ?
Anxiété généralisée 5,1 1,8 2
TROUBLE PANIQUE
• MG 3,6 % (USA), 2,8 % (B)
• Cardiologie ( 60 %), ORL, pneumo, neuro (10-30 %)
• Comorbidité très fréquente ( 91 %)
ATTAQUE DE PANIQUE
Période bien délimitée de crainte ou de malaise intense, dans laquelle au minimum 4 symptômes sont survenus de façon brutale et ont atteint leur acmé en moins de 10 minutes:
1. Palpitations
2. Transpiration
3. Tremblements
4. Sensation de « souffle coupé » ou impression d’étouffement
5. Sensation d’étranglement
6. Douleur ou gêne thoracique
7. Nausée ou gêne abdominale
8. Sensation de vertige
9. Paresthésie
10. Frissons ou bouffées de chaleur
11. Déréalisation ou dépersonnalisation
12. Peur de mourir
13. Peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir fou
HISTOIRE NATURELLE Développement du trouble panique
1. Première attaque de panique
2. Consultations médicales
HISTOIRE NATURELLE Développement du trouble panique
1. Première attaque de panique
2. Consultations médicales
3. Attaques de panique suivantes
HISTOIRE NATURELLE Développement du trouble panique
1. Première attaque de panique
2. Consultations médicales
3. Attaques de panique suivantes
4. Anxiété anticipatoire
HISTOIRE NATURELLE Développement du trouble panique
1. Première attaque de panique
2. Consultations médicales
3. Attaques de panique suivantes
4. Anxiété anticipatoire
5. Agoraphobie
AGORAPHOBIE
A. Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations d’où il pourrait être difficile (ou gênant) de s’échapper ou dans lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours en cas d’attaque de panique
B. Les situations sont soit évitées, soit subies avec souffrance ou crainte d’avoir une attaque de panique ou nécessitent un accompagnant
TROUBLE PANIQUE
A. A la fois (1) et (2) :
(1) attaque de panique récurrente et inattendue
(2) au moins une des attaques s’est accompagnée pendant 1 mois d’au moins un :
a) crainte persistante d’avoir d’autres attaques
b) préoccupation à propos des implications possibles de l’attaque
c) changement de comportement
B. Sans agoraphobie trouble panique sans agoraphobie
Présence d’agoraphobie trouble panique avec agoraphobie
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1. AFFECTIONS MEDICALES Endocriniennes : hyperthyroïdie,
hypothyroïdie, phéochromocytome, hypoglycémie, hyperparathyroïdie
Cardiaques : insuffisance coronarienne, trouble du rythme
Pulmonaires : asthme, embolie pulmonaire
Neurologiques : épilepsie temporale
ORL : troubles vestibulaires
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
2. CAUSES MEDICAMENTEUSES/TOXIQUES
Intoxication à la caféine
Prise d’amphétamines/psychostimulants
Sevrage d’alcool ou de sédatifs
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
3. AFFECTIONS PSYCHIATRIQUES
dépression
Autres troubles anxieux :
• Anxiété généralisée
• Phobie sociale
• Phobie simple
• TOC
• Etat de stress posttraumatique
Schizophrénie
Troubles somatoformes
PATHOGENIE
1. GENETIQUE
Population générale : 3 %
Parent 1er degré : 18 %
Concordance des jumeaux
MZ : 27 %
DZ : 6 %
PATHOGENIE
2. BIOLOGIQUE
• Hyperactivité noradrénergique (locus coeruleus)
• Hypoactivité sérotoninergique
• Hypersensibilité au lactate
PATHOGENIE
2. BIOLOGIQUE
• Hyperactivité noradrénergique (locus coeruleus)
• Hypoactivité sérotoninergique
• Hypersensibilité au lactate
PATHOGENIE
4. COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
Théorie de l’apprentissage • conditionnement externe
• conditionnement intéroceptif
Interprétation catastrophique
PATHOGENIE
5. FACTEURS FAVORISANT
Angoisse de séparation de l’enfance : 20-50 %
Personnalité anxieuse
Accumulation de stress
Perte brutale de supports sociaux ou rupture brutale de relations interpersonnelles importantes
Prolapsus mitral ?
EVOLUTION/COMPLICATIONS
1. Dépression secondaire : 33 – 75 %
2. Suicide : 20 %
3. Alcoolisme : 27 %
4. Dépendance pharmacologique
5. Maladies cardio-vasculaires ( décès 2-3 fois)
6. Perturbations sociales et familiales
TROUBLE PANIQUE
Principes généraux de traitement
1. Psychothérapie principes
cognitivo-comportementale
2. Médicaments SSRI
Tricycliques
BDZ
3. Association
TROUBLE PANIQUE Psychothérapie
Principes
Rassurer
Proposer un modèle explicatif
Ne pas nier l’aspect catastrophique
Améliorer la gestion du stress
Proposer des méthodes de relaxation
Fournir une psychothérapie de soutien
TROUBLE PANIQUE Psychothérapie
Cognitivo-comportementale
1. Information et hyperventilation
2. Techniques vagales
3. Thérapie cognitive
Remise en question des pensées automatiques
Exposition en imagination
Exposition in vivo
Psychothérapie analytique
TROUBLE PANIQUE
Traitement médicamenteux
1. SSRI
• Serlain et gén (50) 50 – 100 Seroxat et gén (10) 40 Cipramil et gén (10) 40 Sipralexa (5) 20 Floxyfral et gén (50) 100 – 200 Prozac et gén (5) 20
• Doses initiales très faibles sinon risque d’aggravation
• Latence 1 – 2 mois
• Durée 8 – 12 mois
TROUBLE PANIQUE Traitement médicamenteux
2. Tricycliques
• Anafranil : (10-25) 50-150 • Tofranil : (25) 150-250 • Latence : 1-2 mois • Durée : 8-12 mois
TROUBLE PANIQUE Traitement médicamenteux
3. BDZ
• Xanax : (0.75) 3-6
Rivotril : (0.75) 2-3
• Danger de dépendance
• Latence : 1 mois
• Durée : 8-12 mois
TROUBLE PANIQUE
Principes généraux de traitement
1. Psychothérapie principes
cognitivo-comportementale
2. Médicaments SSRI
Tricycliques
BDZ
3. Association
TROUBLES ANXIEUX Epidémiologie Prévalence/vie
NCS
(USA, 1994)
Lg
(1998)
F/H
Trouble panique 3,5 3,1 2-3
Phobie spécifique 11,3 19,8 2-3
Phobie sociale 13,3 3,9 2-3
TOC 2,5 2,7 1
Etat de stress post-traumatique ? 4,2 1-2
Etat de stress aigu ? ? ?
Anxiété généralisée 5,1 1,8 2
PHOBIE SPECIFIQUE
Types Début
1. Animal Enfance
2. Env. nat. (orage, hauteur, eau) Enfance (ad. Jeune)
3. Sang–injections-accidents Enfance
4. Situat. (transports, avion, voiture, tunnels, ponts, clos, ascenseurs)
Enfance/20-30
5. Autres (étouffer, vomir, maladies, espaces, bruits, personnes déguisées)
PHOBIES SPECIFIQUES Prévalence des types
6,8
8,8
6,3
4,8
0
5
10
animaux environnement sang situationnel
PHOBIES SPECIFIQUES Diagnostic
A. Peur persistante et intense irraisonnée ou excessive, déclenchée par la présence ou l'anticipation de la confrontation à un objet ou une situation spécifique
B. Exposition réaction anxieuse immédiate (Attaque de panique)
C. Sujet caractère excessif ou irrationnel
D. Situation(s) évitée(s) ou vécue(s) avec anxiété +++
E. Perturbations personnelles/professionnelles/ sociales
PHOBIES SPECIFIQUES Pathogénie
1. Génétique : + sang-injections-accidents
o autres
2. Biologique
3. Psychodynamique
pulsions refoulées anx déplacement
4. Comportementale
conditionnement
théorie non associative
PHOBIE SPECIFIQUE Facteurs prédisposants
1. Événements traumatiques
2. Attaque de panique
3. Observation d ’autres personnes
4. Informations
PHOBIES SPECIFIQUES Principes de traitement
Psychothérapie cognitivo-comportementale
Désensibilisation systématique
• Liste
• Relaxation
• Exposition en imagination
• Exposition en réalité
Réalité virtuelle
TROUBLES ANXIEUX Epidémiologie Prévalence/vie
NCS
(USA, 1994)
Lg
(1998)
F/H
Trouble panique 3,5 3,1 2-3
Phobie spécifique 11,3 19,8 2-3
Phobie sociale 13,3 3,9 2-3
TOC 2,5 2,7 1
Etat de stress post-traumatique ? 4,2 1-2
Etat de stress aigu ? ? ?
Anxiété généralisée 5,1 1,8 2
PHOBIE SOCIALE Caractéristiques (1)
Peur de situations sociales - parler en public
- manger/boire en public
- écrire en public
- démarrer/soutenir conversation
- être présenté
- participer à de petits groupes
- avoir des rendez-vous
- parler à des supérieurs
- se rendre à des soirées
- téléphoner
- utiliser urinoirs/toilettes publics
Type généralisé
PHOBIE SOCIALE Caractéristiques (2)
Crainte d’être mal jugé
échec, humiliation, incapacité
symptômes anxieux
• tremblements mains/voix
• rougeur
Anxiété anticipatoire
Anxiété situationnelle
Evitement
PHOBIE SOCIALE Diagnostic
A. Peur persistante et intense de situations sociales/de performance où contact avec des gens non familiers ou observation attentive d'autrui. Crainte d'agir de façon embarrassante ou humiliante
B. Exposition anxiété (Attaque de panique)
C. Sujet caractère excessif ou irraisonné
D. Situations évitées ou vécues avec anxiété +++
E. Perturbations personnelles/professionnelles/sociales
PHOBIE SOCIALE Diagnostic différentiel
• Autre trouble anxieux
• Personnalité évitante
• Personnalité schizoïde
• Schizophrénie
PHOBIE SOCIALE Pathogénie
• Vulnérabilité familiale : génétique/rôle des parents
• Biologique : déficit sérotoninergique
• Psychodynamique : réémergence de désirs sexuels refoulés et évitement des rencontres potentielles
• Cognitivo-comportementale : apprentissage : échec lors des premières expériences
PHOBIE SOCIALE Evolution - Complications
1. Chronicité
2. Niveau d ’études <
3. Niveau professionnel <
4. Mariages <
5. Dépression, TS, S
6. Alcoolisme
PHOBIE SOCIALE Psychothérapie
Cognitivo-comportementale
Entraînement aux compétences sociales
• restructuration cognitive
• jeu de rôle
• exposition
• groupe
Affirmation de soi
Psychodynamique
PHOBIE SOCIALE Traitement médicamenteux
1. SSRI Seroxat et gén 20-50 mg/j
Floxyfral et gén 250 mg/j
2. RIM-A Aurorix et gén 300-900 mg/j
3. IMAO classique Nardelzine 60-90 mg/j
4. Bêta-bloquants Indéral et gén
TROUBLES ANXIEUX Epidémiologie Prévalence/vie
NCS
(USA, 1994)
Lg
(1998)
F/H
Trouble panique 3,5 3,1 2-3
Phobie spécifique 11,3 19,8 2-3
Phobie sociale 13,3 3,9 2-3
TOC 2,5 2,7 1
Etat de stress post-traumatique ? 4,2 1-2
Etat de stress aigu ? ? ?
Anxiété généralisée 5,1 1,8 2
TOC
Obsessions : idées, pensées, impulsions intrusives anxiété
Compulsions : comportements/actes mentaux répétitifs diminuer l’anxiété
TOC Types
Obsessions Compulsions
Laveurs contamination
propreté
lavage
Vérificateurs doute
indécision
vérification
Obsessionnels-impulsifs
pensées/images/ pulsions interdites avec crainte de commettre l’acte
vérification
toucher
comptage
Lenteur primaire rites pour s’habiller/actes courants
Collectionneurs Conserver choses inutiles
Groupe moteur Symétrie/ perfectionnisme
ordre
TOC Caractéristiques
Distribution/sexe ~ 1/1 mais 2 M/1F chez enfants & adolescents
Age de début hommes : 6-15
femmes : 20-29 (grossesse/accouchement)
Situation conjugale Perturbations plus fréquentes
Intelligence Supérieure ?
Position dans la fratrie Plus fréquent chez l’aîné ?
TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF
A. Obsessions et/ou compulsions : Obsessions
(1) pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes ressenties comme intrusives et inappropriées anxiété +++
(2) pas simplement des préoccupations excessives concernant la vie réelle
(3) efforts pour les ignorer, les réprimer ou les neutraliser
(4) propre activité mentale
Compulsions
(1) comportements ou actes mentaux répétitifs en réponse à une obsession ou selon des règles inflexibles
(2) destinés à neutraliser/diminuer la détresse ou à empêcher un événement mais sans relation réaliste ou excessifs
B. Excessives ou irraisonnées
C. Sujet sentiments de détresse, perte de temps considérable ou interférences significatives
TOC Diagnostic différentiel
• Autres troubles anxieux • Troubles du contrôle des impulsions
• jeu • kleptomanie • pyromanie
• Dépression • Schizophrénie • Maladie des tics de Gilles de la Tourette • Troubles somatoformes
hypocondrie • Troubles alimentaires • Alcoolisme • Personnalité obsessionnelle-compulsive
TOC Génétique
Etudes familiales
incidence chez parents au 1° degré
Etude de jumeaux
concordance chez monozygotes > dizygotes
TOC Pathogénie
Modèle psychodynamique Fixation au stade sadique-anal
Pulsions refoulées conscience angoisse formation réactionnelle : personnalité obsessionnelle-compulsive avec propreté, méticulosité, … déséquilibre obsessions/compulsions
TOC Evolution/complications
1. Chronification/aggravation
2. Dépression (fréquente)
3. Alcoolisme, toxicomanies
TOC Principes de traitement
1. Psychothérapie comportementale
2. Médicaments
Anafranil
SSRI
3. Association
TOC Traitement comportemental
Exposition et prévention de la réponse ritualisée
en imagination
in vivo
tâches à domicile
Durée ~ 6 mois (1-2/sem)
Résultats + : 50-70 % des traitements complets
Refus/interruption ~ 25 %
Rechute ~ 20 %
TOC Traitement pharmacologique
ADP SEROTONINERGIQUES Dose (mg/j)
SSRI Serlain et gén 100 – 200
Seroxat et gén 40 – 60
Prozac et gén 40 – 80
Floxyfral et gén 200 – 300
Cipramil et gén 20 – 60
Sipralexa 10 – 30
Anafranil 150 - 300
TOC Traitement pharmacologique
Latence de l ’effet max 10-12 sem
Durée du traitement : prolongé (> 1 an)
TOC Principes de traitement
1. Psychothérapie comportementale
2. Médicaments Anafranil
SSRI
3. Association
TROUBLES ANXIEUX Epidémiologie Prévalence/vie
NCS
(USA, 1994)
Lg
(1998)
F/H
Trouble panique 3,5 3,1 2-3
Phobie spécifique 11,3 19,8 2-3
Phobie sociale 13,3 3,9 2-3
TOC 2,5 2,7 1
Etat de stress post-traumatique ? 4,2 1-2
Etat de stress aigu ? ? ?
Anxiété généralisée 5,1 1,8 2
ETAT DE STRESS AIGU/POSTTRAUMATIQUE
Evénement hors du commun
(risque de) mort/blessures graves
peur, impuissance, horreur
ETAT DE STRESS AIGU/POSTTRAUMATIQUE
Evénement hors du commun
1. Catastrophe
naturelle (tremblement de terre, inondation…)
humaine (incendie …)
2. Guerre, prise d ’otages, attentat, torture
3. Agression, viol
4. Accident
ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Diagnostic (1)
A. Evénement traumatique B. Reviviscence
1. Souvenirs 2. Rêves 3. « Comme si » 4. Indices détresse 5. Indices physiol
C. Evitement/émoussement réactivité 1. Pensées 2. Activ 3. Rappel 4. Intérêt 5. Détachement 6. Affects 7. Avenir bouché
ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Diagnostic (2)
D. Activation neurovégétative 1. Insomnie
2. Irritabilité
3. Conc
4. Hypervigilance
5. Sursaut
E. Durée > 1 mois (aigu : 2 j – 1 mois)
F. Souffrance/altération fct
Types
Aigu : < 3 mois
Chronique : > 3 mois
Survenue différée : > 6 mois après stress
ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Diagnostic différentiel
1. Autre trouble anxieux
2. Trouble dépressif
3. Trouble de l ’adaptation
4. Trouble psychotique bref
5. Troubles factices
ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Pathogénie
1. Psychodynamique
blessure narcissique irréparable
2. Cognitive
stress aigu sans décharge émotionnelle
ETAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
Facteurs de risques (nat 10-20 %, attentats 20-40 %)
1. Traumatisme • violent
• intentionnel
2. Individu • épuisement physique
• personnalité pathologique
• antécédents psychiatriques
3. Environnement • circonstances insécurisantes
• conditions matérielles <
• Foi dans combat <
• hiérarchie <
• soutien <
ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Evolution - complications
1. Chronicité/aggravation
2. Dépression
3. Alcoolisme/toxicomanie
4. Agressivité/délinquance
ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Traitement
Préventif debriefing ?
Curatif psychothérapie cogn-comp
• relax
• reviviscence émotions
• correction distorsions
médicaments
ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE Traitement médicamenteux
Antidépresseurs efficacité modeste/partielle
reviviscence/évitement/hyperactivation
doses élevées
durée prolongée
1. SSRIs Serlain et gén (100-200)
Prozac et gén (40)
2. Tricycliques Redomex, Tofranil
TROUBLES ANXIEUX Epidémiologie Prévalence/vie
NCS
(USA, 1994)
Lg
(1998)
F/H
Trouble panique 3,5 3,1 2-3
Phobie spécifique 11,3 19,8 2-3
Phobie sociale 13,3 3,9 2-3
TOC 2,5 2,7 1
Etat de stress post-traumatique ? 4,2 1-2
Etat de stress aigu ? ? ?
Anxiété généralisée 5,1 1,8 2
TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Soucis
• Patients avec TAG passent ½ de leur journée à se tracasser excessivement au sujet de choses mineures
• 4 catégories principales de soucis : famille, finances, travail, maladie personnelle
• Une réponse négative à la question « Vous tracassez-vous excessivement au sujet de choses mineures » exclut virtuellement un diagnostic de TAG
TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Diagnostic
A. Anxiété et soucis excessifs > 6 mois
B. Difficulté à contrôler
C. 3 ou + :
(1) agitation ou sensation d ’être survolté ou à bout
(2) fatigabilité
(3) difficultés de concentration ou trous de mémoire
(4) irritabilité
(5) tension musculaire
(6) perturbation du sommeil
TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Diagnostic différentiel
1. Affections médicales
2. Intoxication par stimulants/sevrage de sédatifs
3. Affections psychiatriques autres troubles anxieux
trouble de l ’adaptation avec anxiété
troubles dépressifs
troubles somatoformes : hypocondrie
TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Pathogénie (1)
1. Génétique
parents 1° degré : 2 , 2
jumeaux : 3 , 1
2. Facteurs biologiques
imagerie cérébrale
neurotransmetteurs N
réactivité physiologique tension musc
flexibilité
TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Pathogénie (2)
3. Psychodynamique
pulsions refoulées conscience
4. Comportemental
absence de sécurisation
intolérance à l’incertitude
TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Facteurs de risque
1. Sexe féminin (ratio 2/1)
2. Age > 45
3. Habiter une grande ville
4. Faibles revenus/dépendance financière
5. Faible statut professionnel/chômage/ménagère
6. Divorce
TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Complications
1. Autres troubles anxieux
2. Dépression (NCS : 62 %)
3. Alcoolisme (NCS : 38 %)
4. Toxicomanie (BDZ) (NCS : 28 %)
TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Principes de traitement
1. Psychothérapie
2. Traitement médicamenteux
3. Associations
TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Psychothérapie
1. Relaxation
2. Cognitivo-comportementale
relaxation
flèche descendante
vérification
évitement
tolérance à l’incertitude
3. Psychodynamique
TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Traitement médicamenteux
1. Benzodiazépines 2. Antidépresseurs
Efexor 75-225 mg/j SSRIs Tofranil 75-150 mg/j
3. Buspar : 10 - 30
TROUBLE ANXIEUX GENERALISE Principes de traitement
1. Psychothérapie
2. Traitement médicamenteux
3. Associations
BDZ BDZ anxiolytiques en Belgique
Akton cloxazolam
Calmday nordazepam
Clozan clotiazepam
Frisium clobazam
Lexotan bromazepam
Lysanxia prazepam
Seresta oxazepam
Solatran ketazolam
Temesta lorazepam
Tranxène clorazepate
Valium diazepam
Victan loflazepate
Xanax alprazolam
BDZ Avantages
1. Activité anxiolytique
puissante
rapide
confortable
2. Toxicité faible
chronique
aiguë
3. Peu d’interactions médicamenteuses significatives
BDZ Contre-indications
1. Myasthénie
2. Décompensations respiratoires
3. Détérioration intellectuelle
BDZ Effets indésirables
1. Somnolence
2. Troubles mnésiques
3. Réactions paradoxales
4. Induction d’un état dépressif
5. Potentialisation des effets de l’alcool
6. Dépendance
BDZ Facteurs de risques de dépendance
1. Puissance (affinité pour les récepteurs)
2. Rapidité de l ’effet
3. Demi-vie d ’élimination courte
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