psykiatrisk fysioterapi set i lyset af mentaliseringsbaseretterapi

Psykiatrisk Fysioterapi Set i lyset af

MentaliseringsBaseretTerapi

Undervisning af FysioterapeuterSeminar på psykiatrisk afdeling

Middelfart den 14.maj 2013Kl. 10.00 - 11.30

Foreløbig resumé af artiklen

• Der præsenteres en fælles tværfaglig forståelse af, hvordan psykiatrisk fysioterapi kan gøre en forskel i behandlingen af psykisk lidelse.

• Dette illustreres ved to cases.• MentaliseringsBaseretTerapi beskrives• Niveauer af Emotionel og Følelsesmæssig

Bevidsthed beskrives.

Kroppen og narrativ identitet

• Oprindeligt i menneskets udvikling er mentalisering en kropslig udtryksform. • Fes. mimik, gestikulation, uartikulerede

lyde osv. (implicit mentalisering)• Men efterhånden får sproget større

og større betydning. (Eksplicit mentalisering

Kroppen og narrativ identitet II

• Overordnet handler MBT om at bedre patientens evne til at lære sine affekter at kende;

• at tolerere og udholde sine affekter;• at reflektere over og se sine affekter i en

meningsfuld sammenhæng; • at sætte ord på sine affekter. Dvs. at

mentalisere.

Udvikling affølelsesbevidsthed

A) Affektbevidsthed (Kende)B) Affekttolerance (holde ud)C) Affektforståelse (tænke sig om)D) Affektudtryk (sætte ord på følelser)

Kroppen og narrativ identitet III

• Dermed gøres kroppen til en del af dem selv i form af selv-konstans og selv-bestandighed

• For at håndtere dette i praksis er det nødvendigt at forstå kroppen som affekt regulator.

• Eller som Freud beskrev det: • At det mentale liv er somatisk funderet. At

kroppen er roden til mening.

Hegel ca. 1805

Mennesket stræber efter selvtilblivelse.Mennesket er ikke i udgangspunktet et selv.Selvet er noget som bliver til.Og det bliver ikke til igennem sig selv,men i kraft af kropsligheden,som implicerer mennesket engagement gennem sansning og handling i verden.

Daniel Stern 1934 - Selvudviklingsmodel

I. Det gryende selvfornemmelse: 0 – 2 mdr.II. Oplevelsen af et kerneselv: 2 – 6 mdr. A) Selvhandling; Selv-sammenhæng; Selv-affektivitet; Selv-historie.III. Oplevelsen af et subjektivt selv: 7 – 15 mdr. A) Affektiv afstemningIV. Oplevelsen af et verbalt selv: 15 – 30 mdr.

Kroppen og narrativ identitet IV

• Kroppen er også selvets skabende afbildning• Sprogligt:• Eks. ”Hun har en• giftig tunge

Kroppen og narrativ identitet V

I kunst : Ballet, Dans, skulptur, billedkunst• Eks. Edward Munch & Michael Kvium´s Fools

Psykiatriske diagnoser med især kropslig manifestation

• F40-41 Angst• F44 Dissociative tilstande• F45.0 Somatiseringstilstand• F45.2 Hypokonder tilstand• F45.4 Vedvarende somatoform smertetilstand• F50 Spiseforstyrrelser• F52 Ikke org. seksuelle funktionsforstyrrelser

Niveauer af emotionel bevidsthedRichard D. Lane

V) Mentalisering på højt niveau. Beskrivelse af komplekse og differentierede tilstande og følelser

IV) Konkret mentalisering. Kan rumme mindst to følelser VI) Præmentalisering Overordnet følelse (besidder kun en enkelt følelse fes. vrede) II) HandleemotionerI) Kropsemotioner

Femte niveau: Mentalisering på højt niveau

• Tilsynekomsten af følelser sker gennem oplevelse, erkendelse og beskrivelse af komplekse og differentierede tilstande og følelser.

• Man kan også opleve og adskille sociale følelser; såsom foragt (en blanding af vrede og afsky), jalousi, misundelse, skam, skyld og medfølelse.

Sociale følelser

• Forlegenhed (genert)• Skam• Skyld (dårlig samvittighed)• Grådighed• Foragt = (Vrede +afsky) • Misundelse/jalousi• Arrogance /hovmod• Omsorg / medfølelse/barmhjertelighed

Femte niveau: Mentalisering på højt niveau II

• Ved højt niveau af mentalisering kræves endvidere, • at man opretholder refleksions- og

mentaliseringsevnen under følelsesmæssige pressede omstændigheder. Fes. vrede.

• Dvs. at man kan holde fokus på bolden og ikke gå efter manden.

• Dvs. en tilnærmelse til følgende ideal af Aristoteles: At udtrykke følelserne på det rette tidspunkt; på en afstemt måde; overfor det rette menneske.

Mentalisering

• Mentalisering sigter imod patientens mentale tilstand ikke hans adfærd

• ”At have sindet på sinde” - ikke adfærden.• Mentalisering vil sige at gøre patienten bevidst

om sine affekter, samtidig med at han forbliver i den pågældende emotionelle

tilstand og forstår den som meningsfuld. (vrede/afmagt;) Eks. Kvinden som vi ikke kunne hjælpe?

MentaliseringTerapeutisk fremgangsmåde

• Understøttende/empatisk Mest involverende• Afklarende, uddybende, udfordrende.• Mentalisering af affekt fokus• Fortolkende mentalisering• Mentalisering af overføring Mindst involverende

Hyperaktivering af tilknytningen i BPD

• Vi formoder at tilknytnngssystemet er hypersensitiv BPD ( Udløses meget let og hurtigt)

• Terapeuten må være opmærksom på øjeblik til øjebliks forandringer hos pt´s sindstilstand.

• Intensivering af tilknytningen til terapeuten aktiverer tilknytningssystemet og styrker mentaliseringen når det bliver omhyggeligt håndteret.

At blive misforstået

• Skønt fremragende til at aflæse andres sindstilstand er det vigtigt at kende ens egen begrænsning

• Handling på falsk antagelse medfører forvirring hos andre

• At blive misforstået udløser kraftige følelser• som kan resulterer i tvang, isolation,

fjendtlighed, overbeskyttelse og afvisning

Patienter /pårørende

• Vanskelig balance:• Det at vi gør noget godt for andre.• Er ikke det samme som:• At de andre oplever det som godt.

Fjerde niveau: Konkret mentalisering

• Kan rumme mindst to følelser. Tilsynekomsten af følelser sker gennem oplevelse, erkendelse og italesættelse af blandede følelser.

• Eks. Læren i kirkegårdspraktik• Der bliver mere sammenhæng i den

følelsesmæssige erfaring.

Fjerde niveau: Konkret mentalisering II

• Man kan skelne mellem og modulere de forskellige kategorialfølelser.

• F.eks. differentiere mellem raseri, vrede og irritation.

• Men man mister ofte denne evne under affekt, når man kommer op i det røde felt.

kategorialfølelser

• Vrede• Frygt• Væmmelse• Overraskelse• Glæde• Tristhed. (sorg)• accept

Mentalisering erI) En evne til at forstå egne og andres adfærd, som udtryk for mentale tilstande.• Eks på manglende mentalisering:• Min far var alkoholiker.• Eks på mentalisering på fjerde niveau:• Jeg tror ,at min fader tit havde det svært. Så sagde han ikke noget

gennem nogle dage. Så viste jeg godt at nu kom han snart fuld hjem. Jeg kan endnu mærke ubehaget, når min mand er tavs, selvom han ikke drikker.

Jeg blev vækket af en råben og skrigen. Min mor gik, så jeg måtte slæbe ham i seng og tørre op efter ham. Undskyld jeg græder, men det gør så ondt at fortælle om det.

Tredje niveau: Præmentalisering• Overordnet følelse (besidder kun en enkelt følelses)

Tilsynekomsten af følelser sker gennem oplevelse af enkelte gennemtrængende følelser.

• F.eks. er man enten lykkelig eller også er man sur. • Følelser; såsom nærmere differentiering af

kategorialfølelser er begrænsede. • Surhed dækker således både tristhed og vrede.

Tredje niveau: Præmentalisering II

• På dette niveau er følelsesmæssig kommunikation med omverdenen temmelig sparsom.

• Man vurderer fremdeles andre ud fra højde, race, køn og alder snarere end ud fra karaktertræk, holdninger og meninger.

• Eks. Manden - der blot var træt

Interventionsprincipper

• Stands op!• Spol tilbage!• Undersøg konteksten

Lyst /ulyst

• Lyst (leg, nysgerrighed, spise, kæle, sex osv.)• Lystfølelsen er tilknyttet sanserne. (Sensuel

nydelse)• Lystfølelsen er også en sjælelig nydelse

(fornøjelse)• Lystfølelsen indeholder to følelser:a) At please andre.b) At lade andre please mig.

Refleksion & Mentalisering i praksis

• Eksempel: • Vil du passe mine hunde i Weekenden?• Automatisk svar: Ja!• Ny indlæring af automatisk svar:• Det vil jeg lige tænke over.• Efter et stykke tids overvejelse svares:• ja eller nej!

Mentalisering

• At forsone sig med virkeligheden er svært• F.eks. Sygdom og døden• Humor, kunst og religion er de voksnes leg

med virkeligheden.• Eks. Holbergs ”Den politiske kandestøber.”

Andet niveau: Handleemotioner

• Tilsynekomsten af handleemotioner sker gennem kropshandlinger.

• Det kan være i form af overaktivitet, betydelig inaktivitet, acting out og/eller selvdestruktivitet.

• Emotionerne håndteres ubevidst gennem sensomotorisk aktivitet med involvering af tværstribet muskulatur.

Regulering af affekter

I) Mentalisering er afgørende for regulering af emotionelle tilstande.II) Hvis man er hæmmet i at sætte ord på følelserne, III) Sker der en indskrænkning af evnen til at identificere, modulere og udtrykke følelser. A) Kroppen kan i så fald blive affekt regulator.

Andet niveau: Handleemotioner II

• Stres og andre følelsesmæssige belastninger mærkes som ubehag.

• Motion eller anden form for aktivitet reducerer ubehaget og kan endog give velvære.

• Handlinger udspringer af en overordnet ubevidst fornemmelser af velvære/ubehag.

• Formålet er at maximere velvære og minimere ubehag , såsom i undgåelsesadfærd.

Oplevelse af emotionernes handletendenser

• Følelse Handletendens• Tristhed Gå ind i sig selv• Vrede Angribe, slå og sparke• Afsky Vende sig væk, undgå• Frygt Løbe væk, stikke af• Glæde Gøre det samme igen• Accept Vende sig hen imod, opsøge

HandleemotionerPå flugt fra sig selv.

• Kropslig kontekst: psykiatrisk fysioterapi• Anamnese• Patientens oplevelse af sammenbrud• Behandlingssession

Andre personer som affekt regulator

• Negativt: • Udagering med krænkelser, mobning, chikane,

fysisk og psykisk vold.

Hvad er personlighedsforstyrrelse?

• Vores natur er åbenhed og tillid.• Når forholdet til én selv er forstyrret.• Fra åbenhed til lukkethed.• Når forholdet til andre er forstyrret.• Fra tillid til mistillid.• Så kompenserer man med symptomer og

overudviklede karaktertræk.

Hvilken rolle spiller vi?

Emotionel ustabilpersonlighedsforstyrrelse

(Impulsiv type) • Tendens til at handle impulsivt og uoverlagt• Afektlabilitet og eksplosivitet• Manglende udholdenhed• Impulsivitet ved frustration

Impulsivitet• Mentaliseringsevne

• Ikke mentaliserende måder at tænke på•

• Kamp/flugt

• •

• • Arousal (øget affekt) affekt storm•

Affekt storm

• Funktion: Ofte at stabilisere sig selv.Ved at destabilisere andre.

• Kontekst: Den sammenhæng eller situation affekten afspejler.

• Affekten: Hvad er åbenlyse og hvad er tilslørede følelser?

• Motivation: Hvad er de bevidste motiver? Hvad er de underliggende motiver?

Første niveau: Kropsemotioner.

• Tilsynekomsten af kropsemotionerne sker gennem kropslige sensationer/ symptomer. Andre mere upræcise ord for dette er hypokondri, funktionelle lidelser og somatisering.

• Emotionerne håndteres af det autonome nervesystem gennem sensomotoriske reflekser med involvering af glat muskulatur. Ligeledes aktiveres det neuro-endokrine system.

Første niveau: Kropsemotioner. II

• Stres og andre følelsesmæssige belastninger mærkes kun som kropslige fornemmelser og udtryk, hovedsagelig kropslige symptomer.

Følelser er oplevelserEmotioner er somatiske oplevelser for

ubevidste følelser

Følelse Kropslige udtrykTristhed. Klump i halsen, tung, trætVrede Anspændthed, hjertebankenAfsky Kvalme, opkastningerFrygt Hjertebanken, uro i mavenGlæde LethedAccept Rolig, veltilpas

Kropsemotionereksempel

• Kropslig kontekst: psykiatrisk fysioterapi• Anamnese• Patientens oplevelse af sammenbrud• Behandlingssession

Kroppen som affekt regulator

• Positivt: At græde• Negativt: • Sæde for mange symptomer og dissociationer.• Sæde for selvdestruktive handlinger: cutting,

spiseforstyrrelser osv.

Den sociale biofeedback-model

Barnets2. ordens repræsentation af selvtilstandInternalisering af objekt-billede

Barnets1. Ordens konstitutionelt selvI en aktiveringstilstand

Omsorgsperson(Mor)

Markeret udtryk

Refleksion

resonanceSinal

Affektspejling

Symbolsk binding af indre tilstand

Andre personer som affekt regulator

• Markering:• Fes. ændre toneleje og mimik.• A) Sensibilitet:• Lokaliserer barnets primærfølelse• B) Affektiv afstemning:• Blive i følelsen og modulerer den.

41)Den sociale biofeedback-model

Patientens2. ordens repræsentation af selvtilstandInternalisering af objekt-billede

Patientens1. Ordens konstitutionelt selvI en aktiveringstilstand

Terapeuten

Markeret udtryk

Refleksion

resonance

Sinal

Affektspejling

Symbolsk binding af indre tilstand

Mistillid