psykoterapeutisk behandling af patienter med ...iptp.dk/file_download/46/morten-kjølbye.pdf ·...

Psykoterapeutisk behandling

af patienter med

personlighedsforstyrrelser

IPTP jubilæumsseminar 14-15. april

Morten Kjølbye

Uddannelseskoordinerende overlæge

Psykiatrien i Region Nordjylland

Klinisk lektor, Aalborg Universitet

Specialist og supervisor i psykoterapi

Personlighedsforstyrrelser i

et psykiatrisk perspektiv

Personlighedsforstyrrelser er psykiske lidelser

Symptom lidelse

Personligheds-

forstyrrelse

Personligheds organisation

miljø

PTSD

Depression

Skizofreni

Bipolar

Depression

ADHD

Bio

Personlighedsforstyrrelser er psykiske lidelser

Symptom lidelse

Personligheds-

forstyrrelse

Personligheds organisation

miljøBio

Produktet af

grundlæggende

psykopatologi

Deskriptiv

afgrænsning

Grundlæggende

psykopatologi

Dynamiske

organisering

Tilknytningsstil

Regulerings-

mekanismer

Mentaliseringsevne

Symptom

behandling

Medikamentel

Kortvarig og

symptomfokuseret

psykoterapi

Psykoterapeutisk

behandling

Vedvarende

ændring af

grundlæggende

psykopatologi

Behandling af personlighedsforstyrrelser

Symptom lidelse

Personligheds-

forstyrrelse

Personligheds organisation

miljøBio

Produktet af

grundlæggende

psykopatologi

Deskriptiv

afgrænsning

Grundlæggende

psykopatologi

Dynamiske

organisering

Tilknytningsstil

Regulerings-

mekanismer

Mentaliseringsevne

Symptomer

Adresserer ikke

tilstrækkeligt de

problemer patienten

skal arbejdes med i

terapi

Psykoterapi

Det kræver en

oversættelse fra

symptom til

problemformulering

Problemstillinger i dagens

behandlingspsykiatri

Klinikere er så fokuseret på det deskriptive

og de ikke ser skoven for bare træer

Der indsamles data, men data bruges ikke

systematisk

Vi er så optaget af pakker og regler at

patientens problemstillingen drukner

Manglende læring i at lytte til patienten frem

for til regler

Mentaliseringsbareret

psykopatologiske

modeller

Hændelse AffektMental

bearbejdning

Informativ

Styre opmærksomhed

Anspore handling

Kommunikativ

Affekter

genkender

regulerer

kommunikerer

Kognition

Hændelse, affekt og meningsdannelse

Tilknytning og

Epistemisk tillid

Hvad er epistemisk tillid

Stole på det autentiske og personlig

relevante i interpersonel transmitteret

information

Vær tydelig i kommunikation til patienten

Tillæg patientens udsagn værdi og give

hjælp til meningsdannelse

Diagnoser er ikke meningsbærende for

patienten

Håndtering af en indgroet vagtsomhed

Naturlig/

Evolutionær

vagtsomhed

Epistemisk tillid Læring

Demonstrative

positive

signaler

Øget mistillid Stagnation

Udvikling af psykopatologi

Hændelse AffektMental

bearbejdning

Opmærksomhed bryder sammen

Forvrænget fare-information

Overload af affekt

Anspore handling

Mentaliserings-

Sammenbrud

Gammel konflikt

eller traume

Biologisk

disposition

Symptomer

Behandling af

personlighedsforstyrrelser

Generelle forhold

Personlighedsforstyrrelsesspekteret

(DSM-IV)

Cluster A

”Sære”

Cluster B

”Dramatiske”

Cluster C

”Anxiøse”

Social tilbagetrækning

og optagethed af indre

forestillingsverden

Skizotypal

Skizoid

Paranoid

Borderline

Antisocial Narcissistisk

Histrionisk

Evasiv

Dependent

Tvangspræget

Spiller sig åbenlyst ud i

det interpersonelle felt

-behov for anerkendelse

- krav om behovs-

tilfredsstillelse

Grundlæggende

utilstrækkelighedsfølelse

og ængstelighed

Psykens

konstruktion

Negativt

selvbillede

Patologiske

Interpersonelle

modeller

Mentaliserings

sammenbrud

Miljø – traumer og tilknytning

Problem adfærd

Symptomer

Personlighedsforstyrrelser

Sygdomsfremkaldende regulerings

og kontrolmekanismer

Sårbar neural skruktur

Behandling af

personlighedsforstyrrelser

Containing, lindring og bearbejdning Psykoterapi

Psykoedukation

Medicin

Hospitalisering

Daghospital

Socialpsykiatriske interventioner

Behandlings konsistens, -ramme og -tid

Behandling bygger på en grundig assessment Her har dagens psykiatri et problem

Hovedstrategier for behandling

Etablering af alliance

Klare behandlingsmål

Klare behandlingsrammer

Behandler skal være fleksibel og aktiv

Fokus på her-og-nu situationer

Hjælpe patienten med at håndtere intense følelser

Hjælpe patienten til større autonomi og ansvarlighed

Personlighedsforstyrrelser og behandling

Langvarig – 5år +

Individuel

Støttende og

kognitiv

ADL træning

Socialpsykiatri

Medicin

Langvarig – 1-3 år

Psykoanalytisk

og kognitiv

Individuel og

gruppe

(Medicin) ½-1 år

Psykoanalytisk

Gruppe

Skizotypal

Paranoid

Skizoid

Borderline

Antisocial Narcissistisk

Histrionisk

Tvangspræget

Dependent

Evasiv

Psykoterapiens essens

Etablere en tryg relation hvorfra patienten

kan være nysgerrig på og undersøge

hvordan han/hun se sig selv og

omverdenen

Etablere en arbejdsalliance hvor patienten

kan arbejde med sin psykopatologi

Hændelse AffektMental

bearbejdning

Informativ

Styre opmærksomhed

Anspore handling

Kommunikativ

Menings-

bærende/

Menings-

forvrængende

Hændelser, affekt og mentalisering

Kontekst er kongevejen til

forståelse

Symptomer er ikke i sig selv meningsbærende

Undersøgelse af kontekst rummer muligheden for

meningsdannelse

Vi skifter paradigme når vi har fokus på symptomer

Fokus bliver på overflade og ikke indhold

The job of an analyst, a therapist, or any human helper is

not to repair what has been damaged but to create what

has not yet come to be (Symington 2012)

Vores opgave er ikke at reparerer eller fjerne

symptomer, men at hjælpe patienten af med gamle

vaner og udvikle nye måder at håndtere deres liv på

Cluster A

Personlighedsforstyrrelsesspekteret

Cluster A

Cluster A

”Sære”

Cluster B

”Dramatiske”

Cluster C

”Anxiøse”Skizotypal

Skizoid

Paranoid

Borderline

Antisocial Narcissistisk

Histrionisk

Evasiv

Dependent

Tvangspræget

Social tilbagetrækning

og optagethed af indre

forestillingsverden

Paranoid personlighedsforstyrrelse

Gennemgribende mønster af:

Mistillid

Mistænksomhed

Andres motiver tolkes ondsindede

Bærer nag

ICD-10:

F60.00

Paranoid personlighedsstruktur

Inferiør

Svag

Intimitet er at

tage over

Nederlag og

afvisning

Bære nag

Mistroisk

Stridbarhed

Ubegrundet

jalousi

Omnipotens

Fokus på den

ydre verden

Det paranoide system

Splitting, projektion, PI, omnipotens, AO

søger den skjult mening

Psykens

konstruktionNon-mentalisering

Konkret tænkning

Sårbar neural skrukturMiljø – fjendtlighed

Psykoterapi af det paranoide system

Terapeuten er container for følelser af had, værdiløshed, impotens og fortvivlelse

Terapeuten skal være åben Lukkethed genererer paranoia

Udfordrer ikke patientens perspektiv

Validerer patientens følelser og perception

Accepter patientens behov for gardering

Undgå for tidlige tolkninger

Fokus flyttes langsomt fra det ydre til det indre

P/S til D position

Gruppeterapi kan ikke anbefales

Forebyg voldelig adfærd

Forhindre at patienten taber ansigt

Undgå at vække mistænksomhed

Hjælp patienten med at bevare en følelse af

kontrol

Opfordre patienten til at verbalisere frem for at

handle

Give patienten råderum

Hav kontakt med modoverføringen

Frie luftveje til behandlerne

Cluster B

Personlighedsforstyrrelsesspekteret

Cluster B

Cluster A

”Sære”

Cluster B

”Dramatiske”

Cluster C

”Anxiøse”Skizotypal

Skizoid

Paranoid

AntisocialNarcissistisk

Borderline Histrionisk

Evasiv

Dependent

Tvangspræget

Spiller sig åbenlyst ud i

det interpersonelle felt

-behov for anerkendelse

- krav om behovs-

tilfredsstillelse

Borderline personlighedsforstyrrelse

Gennemgribende mønster af:

Ustabile interpersonelle forhold

Ustabil selvopfattelse

Ustabile følelser

Markant impulsivitet

ICD-10:

F60.31

Emotionel ustabil personlighedsstruktur

Negativt

selvbillede

Konfliktuelle

relationer

Dysregulation af

affekter

Dysregulation af

impulser

Selvdestruktiv

adfærd

Relations-

problemer

Upassende vrede

Dissociative

fænomener

Identitets-

forstyrrelse

Borderline systemet

Dissociation, splitting, projektion, PI,

Acting out, devaluering og idealisering

Psykens

konstruktionNon-mentalisering

Misbrug af mentalisering

Konkret tænkning

Pseudomentalisering

Sårbar neural skrukturMiljø

grænseoverskridende

Opmærksomhedskontrol,

affektregulering, mentalisering og BPD

Impulsiv

Svingende humør

Upassende vrede

Selvdestruktiv og

suicidal adfærd

Identitetsproblemer

Relationsproblemer

Undgår at være alene

Dissociativ tænkning

Opmærksomheds-

kontrol

Affektrepræsentation/

Affektregulering

Mentaliseringsevne

Psykoterapi af borderline systemet

Etablere og vedligeholde en tryg arbejdsrelation

Reparere relations brud

Aktiv regulering af affekter og affektudladninger

Sætte affekter og handlinger (udageringer) i kontekst

Fastholde terapeutiske grænser

Opmærksomhed på overføring/modoverføring

Containe akutte symptomer

Selvskadende adfærd og psykoselignende symptomer

Modificere kroniske grundsymptomer

Tristhed, aggression, skyld og skam

Cluster C

Personlighedsforstyrrelsesspekteret

Cluster C

Cluster A

”Sære”

Cluster B

”Dramatiske”

Cluster C

”Anxiøse”Skizotypal

Skizoid

Paranoid

Antisocial

Narcissistisk Borderline

Histrionisk

Evasiv

Dependent

Tvangspræget

Grundlæggende

utilstrækkelighedsfølelse

og ængstelighed

Evasiv personlighedsforstyrrelse

Gennemgribende mønster af:

Social hæmning

Grundlæggende utilstrækkeligheds- og

mindreværdsfølelse

Overfølsomhed over for negativ vurdering/kritik

Stræben efter anerkendelse og varme

ICD-10:

F60.6

Ængstelig personlighedsstruktur

Skam,

mindreværd

Intimitet

afsløre

mangler

Sky karakter

harm-avoidance

Sensitiv

Ængstelig og

anspænd

Mindreværd

Tilbagetrukket

Usikkerhed

Stræben efter

anerkendelse

Overfølsom

overfor afvisning

Det evasive system

Fortrængning, forskydning, passiv

aggression, undoing, reaktionsdannelse

Psykens

konstruktionNon-mentaliseringKonkret tænkning

Pseudomentalisering

Miljø

isoleret, afvist, ydmyget

Psykoterapi af det evasive stytem

Skam

Fundet for let

Forsøger at undgå eksponering i det sociale felt

Accept gennem eksponering

Aggressionsproblematik

Overbevidst om at vrede medfører afvisning

Aggressioner vendes indad

Eksponering og lære at bruge aggressionen

konstruktivt

Empatisk forståelse af at eksponering skaber

angst samtidig med at patienten opfordres til

eksponering

Eksponering kan foregå i den terapeutiske setting

Psykoterapi er enkelt

Lyt til det der giver mening og udforsk det er ikke er

meningsbærende

Hændelse AffektMental

bearbejdning

Informativ

Styre opmærksomhed

Anspore handling

Kommunikativ

Menings-

bærende/

Menings-

forvrængende

Hændelser, affekt og mentalisering

All behandling (uanset om den er

psykologisk eller biologisk) må tage

udgangspunkt i en oversættelse af

symptom til problem – at gå fra overflade

til indhold

Kompliance sikres ikke gennem

overtalelse men gennem at hjælpe

patienten til selv at træffe den rette

beslutning

Lyt til det rigtige

husk kontekst

Tak og på gensyn

For hvis dette indlæg har givet

mening, mødes vi igen, på den

ene eller anden måde

Referencer

Karterud, Sigmund; Wilberg, Theresa & Urnes, Øyvind, Personlighedes

Psykiatri, Akademisk forlag, 2010

Jørgensen, Carsten René, Personlighedsforstyrrelser, Akademisk forlag,

2006

Gabbard, Glen O., Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, American

Psychiatric Publishing Inc, 2005

Bateman A & Fonagy P: Mentalization-Based Treatment for Borderline

Personality Disorder, Oxford University Press, 2006 (NB: oversat til dansk)

Karterud, Sigmund; Bateman, Anthony, Manual for Mentaliseringsbasert

Terapi (MBT) Og MBT Vurderingsskala, Gyldendal Akademisk, 2010

Bateman, Anthony W. & Fonagy, Peter, Handbook of Mentalizing in Mental

Health Practice, Amer Psychiatric Pub, 2011

Møhl, Bo; Kjølbye, Morten, Psykoterapiens ABC, PsykiatriFondens Forlag,

2013

Allen, Jon G., Mentalizing in the Development and Treatment of Attachment

Trauma (Developments in Psychoanalysis), Karnac Books, 2012