pulsioximetría y capnografía

PULSIOXIMETRÍA

Y

CAPNOGRAFÍA

M. Sofía Eimil Rúa

STANDARS DE MONITORIZACIÓN EN ANESTESIA

PULSIOXIMETRÍA

Obligatoria en los dispositivos de vigilancia transoperatoria.

Monitorización continua y no invasiva de la saturación de oxígeno de la sangre arterial.

El principio de medición se basa en la LEY DE BEER-LAMBERT

Absorción de luz por la Hb de los hematíes circulantes.

El grado de absorción es directamente proporcional a la concentración de Hb.

Dado que la luz de distinta lg de onda es absorbida en distinto grado de intensidad por la oxiHb y la Hb reducida, puede determinarse su concentración en sangre mediante espectrofotometría.

Dispositivo con dos diodos luminosos, que emiten luz a una lg de onda de 940 nm (infrarrojos, absorción máxima por la oxiHb) y de 660 nm (roja, absorción máx por la Hb reducida), siendo recibida por un fotodiodo colocado en el lado opuesto.

Diodos luminosos

Luz Absorción por tej, sangre venosa, oxiHb, Hb reducida

Fotodiodo % oxiHb

COLOCACIÓN DEL SENSOR

• Los mejores resultados en el lóbulo de la oreja, seguido del pulpejo de los dedos de la mano y, por último, de los dedos de los pies.

•Otras zonas: mano, pie, nariz y lengua.

•Para evitar la necrosis por presión debería cambiarse de vez en cuando su lugar de colocación.

El parámetro que interesa captar es la saturación arterial de oxígeno y se necesitan dos requisitos:

• debe existir un flujo sanguíneo pulsátil

•debe filtrarse la absorción de fondo de la sangre venosa, capilar y de los tejidos, que se produce en el punto máximo de la onda sistólica.

CURVA DE DISOCIACIÓN DE LA HB

La pulsioximetría tiene una exactitud de aprox 2% en un rango de medición del 80-100% de Sa02 y se reduce a medida que disminuye por debajo de estas cifras.

Pequeños descensos de la p02 por debajo de 60 causan desaturaciones importantes.

INCONVENIENTES

• Es bastante insensible a los cambios significativos en la p02 arterial en el extremo superior de la curva de disociación de la Hb, donde grandes cambios en la pO2 se asocian a pequeños cambios en la Saturación de 02 No detecta hiperoxemia

•Si no hay señal pulsátil la pulsioximetría no funcionará (vasoconstricción, hipotermia)

•Medición únicamente de la saturación funcional o parcial de 02 de la Hb, pues no descarta las dishemoglobinemias (COHb, MetHb, SulfHb)

•No informa sobre pH ni paCO2 No detecta hipoventilación.

INDICACIONES

•Monitorización habitual en la UCI, reanimación, quirófano, traslado de pacientes y en urgencias.

•Atención domiciliaria del paciente neumológico

•Evaluación inicial de patología respiratoria

•No hay contraindicaciones

VENTAJAS

•Proporcionan una idea de la perfusión tisular (amplitud de pulso) y miden la frecuencia cardíaca.

•El tiempo de respuesta es breve y los primeros valores de medición suelen aparecer a los 5-10 s.

•Monitorización instantánea, continua y no invasiva.

•Barata, portátil y manejable.

•Monitorización hemodinámica-respiratoria combinada (hipoxia arterial, frec de pulso)

•Complemento ideal de la capnometría-capnografía.

LIMITACIONES

• Anemia severa ( si Hb < 5 gr/dl)

•Interferencias con el aparataje eléctrico

•Movimientos del transductor

•Colorantes como azul de metileno: descenso de la Sa02 durante 3-5 min después de la inyección.

•Luz ambiental intensa

•Pulso venoso: fallo cardíaco derecho o insuf Tc

•Fístula A-V si produce isquemia distal

•Obstáculos a la absorción de la luz: laca de uñas, pigmentación de la piel

•Mala perfusión periférica: hipota, hipotermia, hipovolemia, vasoconstricción, frío ambiental

•Intoxicaciones con CO: valor de Sa02falsamente elevado

•Metahemoglobinemia: la sat de 02 determinada se aproxima al 85%, con independencia de la oxigenación arterial real.

Sin influencia:

-Hb fetal

-Bilirrubina

• Sólo utilizan 2 lg de onda, con lo cual sólo pueden detectar 2 especies de Hb (oxiHb, Hb reducida)

CAPNOGRAFÍA

• La capnografía mide la concentración de C02 en el aire inspirado y espirado durante un ciclo respiratorio.

• El capnograma es el registro gráfico de la curva de C02..

Proporciona información sobre:

•Producción celular de CO2

METABOLISMO

•Transporte de CO2 en la sangre

GASTO CARDÍACO

•Eliminación de CO2

VENTILACIÓN

MÉTODOS DE MEDIDA DEL CO2

•Espectrometría de masas

•Detectores colorimétricos

•Absorción de infrarrojos

•Dispersión de Raman

•Espectroscopia fotoacústica

•Analizador químico

El CO2 es capaz de absorber los rayos infrarrojos en un estrecho margen de lg de onda.

La fuente de rayos infrarrojos emite la luz a través de una cámara de medición que contiene la muestra de gas respiratorio (cubeta de gas).

El haz de luz que ha atravesado el gas es recibido por un fotodiodo colocado en el lado opuesto y es analizado cuantitativamente.

La cantidad de luz absorbida es directamente proporcional a la cantidad de moléculas de CO2 presentes en la muestra

CÁLCULO DE LA CONCENTRACIÓN DE CO2

TÉCNICAS DE MUESTREO DEL GAS

•Monitores de flujo lateral “side stream”

El sensor está situado en la unidad principal y el CO2 es aspirado por un tubo de muestreo conectado a una pieza en T entre el TET y el circuito respiratorio.

VENTAJAS

• Fácil de conectar

•Puede usarse en pacientes despiertos, con la adm simultánea de 02.

•Fácil de usar en posiciones inusuales como el decúbito prono.

•Medición de gases anestésicos y respiratorios

DESVENTAJAS

•Retraso en el análisis

•Obstrucción del tubo de muestreo

• Monitores de flujo principal “main stream”

El sensor de CO2 está situado entre el TET y el circuito respiratorio.

VENTAJAS

•No retraso en el análisis

•No tubo de muestreo

•No polución

•Adecuado para los neonatos y niños

DESVENTAJAS

•Sensor pesado y voluminoso

•Quemaduras faciales

•Cable eléctrico largo

•No en pacientes no intubados

•Únicamente medición de gases respiratorios

La precisión de los capnógrafos de infrarrojos depende de:

•Presión atmosférica

•N2O, agentes halogenados y O2

•Vapor de H2O

•Tiempo de respuesta (t de tránsito y t de análisis)

•Magnitud de la muestra del gas respiratorio

¿CÓMO ANALIZAR LAS CURVAS DE CO2?

•Frecuencia

•Ritmo

•Altura

•Línea de base

•Forma

COMPONENTES DE UN CAPNOGRAMA DE TIEMPO

End-tidal CO2

FASE I : Representa el inicio de la espiración, gas que primero se espira libre de CO2, procedente del espacio muerto anatómico y del circuito anestésico.

FASE II: Consiste en una subida rápida en el trazado debido al aumento de la concentración de CO2 por la mezcla de gas procedente del espacio muerto anatómico y gas procedente de los alveolos

FASE III: Fase de meseta alveolar; gas rico en CO2 procedente totalmente de los alveolos. Normalmente la concentración de CO2 alcanza su máximo al final de la espiración (end-tidal CO2). Pendiente ascendente (alveolos lentos).

FASE O : Representa el inicio de la siguiente inspiración cuando el capnograma cae rápidamente hasta su línea basal.

La fracción de CO2 medida al final de la espiración de un volumen tidal (end-tidal CO2) se aproxima mucho a la concentración alveolar de CO2, porque se mide cuando el paciente espira gas alveolar puro (en equilibrio con la sangre capilar pulmonar)

LA PEtCO2 SE CONSIDERA UNA

MEDIDA INDIRECTA DE LA

PRESIÓN ARTERIAL DE CO2

CAPNOGRAMA DE VOLUMEN

•No hay segmento inspiratorio

•El segmento espiratorio está dividido en tres fases

•La fase III de un capnograma de volumen es una mejor representación del estado V/Q del pulmón que con el capnograma de tiempo.

Gradiente PaCO2-EtCO2

•Normal entre 2-5 mm Hg

•Es un índice del espacio muerto alveolar

•Este gradiente se incrementa con la edad, enfermedad pulmonar, embolismo pulmonar, descenso del GC, hipovolemia.

APLICACIONES CLÍNICAS

• Verificación de la intubación traqueal por la presencia inmediata y continua de CO2 metabólico en el gas espirado.

•PEtCO2 como estimación de la PaCO2

•Monitorización de la respiración espontánea

•Integridad del aparato de anestesia

•Ajuste del FGF en circuitos con reinhalación

•Intubación esofágica

•Intubación nasal a ciegas

•Posicionamiento de tubos de doble luz

•Mascarillas laríngeas

•Detección del embolismo pulmonar

•Estados hipermetabólicos

•Resucitación cardiopulmonar

•Ventilación con Jet de alta frecuencia

•Ajuste de la PEEP

La más efectiva será aquella que más disminuya el gradiente PaCO2-PEtCO2, pues es la que más disminuye el espacio muerto alveolar

PEtCO2 incrementada

•Producción de CO2: Fiebre, hipertermia maligna, adm de bicarbonato sódico, liberación de un torniquete, embolismo venoso de CO2

•Perfusión pulmonar: Incremento del GC, incremento de la TA

•Ventilación alveolar: hipoventilación, intubación bronquial, obstrucción parcial de la vía aérea, reinhalación

•Relacionados con el sistema: Agotamiento de la cal, FGF inadecuado, fugas en el sistema respiratorio, fallo de las válvulas o del respirador

PEtCO2 disminuida

•Producción de CO2: Hipotermia, disminución del metabolismo

•Perfusión pulmonar: disminución del GC, hipota, hipovolemia, embolismo pulmonar, parada cardíaca

•Ventilación alveolar: Hiperventilación, apnea, obstrucción total y parcial de la vía aérea, extubación accidental

•Relacionados con el sistema: Desconexión del circuito, fuga en el tubo de muestreo, disfunción del respirador

Capnograma normal

Tubo endotraqueal en esófago

Desconexión del circuito respiratorio, apnea, obstrucción completa del TOT, fallo del respirador

Caída lenta y mantenida:

Hiperventilación, hipotermia, disminución de la perfusión sistémica o pulmonar

Caída brusca: embolismo pulmonar, hipota brusca

Influencia del Gasto cardíaco

Embolismo aéreo

Embolismo de CO2

Tromboembolismo

Aumento lento y mantenido:Hipoventilación, hipertermia, absorción exógena de CO2

Elevación brusca: apertura de torniquete, inyección de bicarbonato sódico

Reinhalación

Sistema de absorción de CO2 agotado, tiempo espiratorio insuficiente

Válvula inspiratoria defectuosa

Con reinhalación

Alteración de la válvula espiratoria

Broncospasmo

También secreción en el tubo o en la vía respiratoria, tubo acodado, cuerpo extraño en la vía aérea

Intentos de inspiración del enfermo, fugas en las tubuladuras

Oscilaciones cardiogénicas

Espiración muy prolongada, bajas frecuencias de ventilación

Fuga de gas alrededor del manguito del TET o del tubo de muestreo de CO2, tx unipulmonar

Enfisema: fase III invertida

GRACIAS