«puo stollingsproblemen: “antico: basics & beyond”» · bpl en fibrine trombus proces...

7/06/19

1

«PUO Stollingsproblemen: “Antico: basics & beyond”»

«PUO Stollingsproblemen: “Antico: Basics”»

7/06/19

2

4 sprekers

• 14u00 – 14u45: Stolling: what’s in it for me? • 14u45 – 15u30: Neverending story: nieuwe moleculen en nieuwe

indicaties => focus op COMPASS/CAD/PAD/PPI

• 16u00 – 16u45 Er is geen evidentie…en wat nu? • 16u45 – 17u30 Er zijn meer patiënten dan er experten zijn: CDSS to

the rescue

4 sprekers

• 14u00 – 14u45: Stolling: what’s in it for me? • 14u45 – 15u30: Neverending story: nieuwe moleculen en nieuwe

indicaties => focus op COMPASS/CAD/PAD/PPI

• 16u00 – 16u45 Er is geen evidentie…en wat nu? • 16u45 – 17u30 Er zijn meer patiënten dan er experten zijn: CDSS to

the rescue

7/06/19

3

Stolling: what’s in it for me?

7/06/19

4

WHYSHOULD

HOSPITAL PHARMACISTS

CARE?

7/06/19

5

EVENT RATESCASE FATALITY RATES

•Wat als er te weinig stolling is?•Wat als er te veel stolling is? + Wanneer is er antico nodig? (wie/wat/wanneer/hoe/hoe lang)• Is antico ooit relevant in een ZH?•Waarom zouden apothekers hier mee bezig moeten zijn?

7/06/19

6

7/06/19

7

Hemostase = stolling/vasoconstrictie

• Schade aan vaatwand is nagenoeg continu• Er is een continue nood aan herstel ter preventie van (majeure)

bloedingen• Bijgevolg is er een nood aan controle van het bloedingsrisico en dus

stolling

Hemostase = stolling/vasoconstrictie

• Schade aan vaatwand is nagenoeg continu• Er is een continue nood aan herstel ter preventie van (majeure)

bloedingen• Bijgevolg is er een nood aan controle van het bloedingsrisico en dus

stolling

• Bewijs? Hemofilie

7/06/19

8

Hemofilie A (of ‘klassieke’ hemofilie):1. X-linked, recessief2. 1/50003. 4x frequenter dan hemofilie

B4. >50%: ernstige vorm

ZONDER STOLLING => BLOEDINGEN

(=> DOOD)

7/06/19

9

STOLLING = LEVENSNOODZAKELIJK

Hemostase = stolling/vasoconstrictie

• Schade aan vaatwand is nagenoeg continu• Er is een continue nood aan herstel ter preventie van (majeure)

bloedingen• Bijgevolg is er een nood aan controle van het bloedingsrisico en dus

stolling• VASCULATUUR• BPL• STOLLINGSFACTOREN

7/06/19

10

Hemostase = stolling/vasoconstrictie

• Schade aan vaatwand is nagenoeg continu• Er is een continue nood aan herstel ter preventie van (majeure)

bloedingen• Bijgevolg is er een nood aan controle van het bloedingsrisico en dus

stolling• VASCULATUUR• BPL• STOLLINGSFACTOREN

Tissue factor => stollingsfactoren

Collageen + VWF => BPL

McMichael et al. Top Comp An Med 2012

7/06/19

11

Hemostase = stolling/vasoconstrictie

• Schade aan vaatwand is nagenoeg continu• Er is een continue nood aan herstel ter preventie van (majeure)

bloedingen• Bijgevolg is er een nood aan controle van het bloedingsrisico en dus

stolling• VASCULATUUR• BPL• STOLLINGSFACTOREN

Trombocyten

22Nieswandt et al. Blood 2013

7/06/19

12

Hemostase = stolling/vasoconstrictie

• Schade aan vaatwand is nagenoeg continu• Er is een continue nood aan herstel ter preventie van (majeure)

bloedingen• Bijgevolg is er een nood aan controle van het bloedingsrisico en dus

stolling• VASCULATUUR• BPL• STOLLINGSFACTOREN

7/06/19

13

7/06/19

14

Hemostase = stolling/vasoconstrictie

• Schade aan vaatwand is nagenoeg continu• Er is een continue nood aan herstel ter preventie van (majeure)

bloedingen• Bijgevolg is er een nood aan controle van het bloedingsrisico en dus

stolling• VASCULATUUR• BPL• STOLLINGSFACTOREN

7/06/19

15

BPL en fibrine trombus

proces treedt tegelijkertijd op

Þ BPL zijn het opp dat je nodig hebt om finaal fibrine te vormen

Þ Trombine is een van de sterkste BPL activatoren

•Wat als er te weinig stolling is?•Wat als er te veel stolling is? + Wanneer is er antico nodig? (wie/wat/wanneer/hoe/hoe lang)• Is antico ooit relevant in een ZH?•Waarom zouden apothekers hier mee bezig moeten zijn?

7/06/19

16

Main indications for oral anticoagulants

Mechanical valveprosthesis

Atrial fibrillation Venous thrombo-embolic disease

7/06/19

17

Mechanical valveprosthesisAtrial

fibrillation

Venous thrombo-embolic disease

Main indications for oral anticoagulants

•Het komt heel vaak voor (en steeds vaker)

Why care?

7/06/19

18

PPS (AF), UZ Leuven:Detected Afib in 9,1%Total Afib burden:

16,8%Berti et al. Heart 2015

•Het komt heel vaak voor (en steeds vaker)• Je hebt maar 30s VKF nodig voor een diagnose

Why care?

7/06/19

19

ECG: PQRST=> sinus rhythm

X1. 30s op ECG2. Geen duidelijk p-toppen3. RR afstand is onregelmatig4. Meestal snel (2/3e van de

gevallen): >100bpm

7/06/19

20

•Het komt heel vaak voor (en steeds vaker)• Je hebt maar 30s VKF nodig voor een diagnose•VKF zorgt voor VKF

Why care?

7/06/19

21

•Het komt heel vaak voor (en steeds vaker)• Je hebt maar 30s VKF nodig voor een diagnose•VKF zorgt voor VKF …. en ischemische beroerte

Why care?

7/06/19

22

RELATIVE STROKE RISK

x 5

•Het komt heel vaak voor (en steeds vaker)• Je hebt maar 30s VKF nodig voor een diagnose•VKF zorgt voor VKF …. en ischemische beroerte => op

30d na CVA is ca. 25-30% dood• Cardio-emboligene CVA (ie door VKF) = de ERNSTIGSTE

vorm van een iCVA => deels door grootte van de trombus

Why care?

7/06/19

23

•Het komt heel vaak voor (en steeds vaker)• Je hebt maar 30s VKF nodig voor een diagnose•VKF zorgt voor VKF …. en ischemische beroerte•Gelukkig is er antico

Why care?

SPAF = stroke prevention in AF

OAC: 64% RRR Hart et al. Ann Intern Med 1999

Hart et al. Ann Intern Med. 2007

7/06/19

24

Ruff et al. Lancet 2013

Ruff et al. Lancet 2013

7/06/19

25

•Het komt heel vaak voor (en steeds vaker)• Je hebt maar 30s VKF nodig voor een diagnose•VKF zorgt voor VKF …. en ischemische beroerte•Gelukkig is er antico• Indien CVA op VKF: 25-30% dood (30d); 70% ernstige CVA

of dood• Indien ICH door antico voor VKF: 50% dood

WHY CARE?

Mechanical valveprosthesis

Atrial fibrillation Venous thrombo-embolic disease

7/06/19

26

Tapson et al. NEJM 2008

•Het komt heel vaak voor (en steeds vaker)

Why care?

7/06/19

27

Cohen et al. Thromb Haemost 2007

•Het komt heel vaak voor (en steeds vaker)•Het is geen benigne aandoening: case-fatality rate: 5-

9%

Why care?

Spyropoulos. J Thromb Haemost. 2016

7/06/19

28

Arch. Intern. Med. 158, 585–593 (1998)

Konstantinides et al. EHJ 2014

7/06/19

29

•Het komt heel vaak voor (en steeds vaker)•Het is geen benigne aandoening•Gelukkig is er antico

Why care?

Kearon et al. Chest 2012Kearon et al. Chest 2016

1. LMWH monotherapie2. LMWH en VKA3. LMWH en dan NOAC (edoxa, dabi)4. NOAC (riva, apixa)

7/06/19

30

van Es et al. Blood 2014

van Es et al. Blood 2014

7/06/19

31

•Het komt heel vaak voor (en steeds vaker)•Het is geen benigne aandoening•Gelukkig is er antico •Behandeling is initieel 12w = 3m

Why care?

Limone et al. Thromb Res. 2013 Oct;132(4):420-6

7/06/19

32

•Het komt heel vaak voor (en steeds vaker)•Het is geen benigne aandoening•Gelukkig is er antico •Behandeling is initieel 12w = 3m •Na 12w => ?

WHY CARE?

Baglin et al. Lancet 2003

7/06/19

33

>3-6m treatment; secondaryprevention of VTE

Konstantinides et al. EHJ 2014

Mechanicalvalve prosthesis

Atrial fibrillation Venous thrombo-embolic disease

7/06/19

34

Iung et al. Nature Reviews Cardiology 2011

15% = dood

7/06/19

35

Mechanical heart valves: VKA

Eur Heart J 2017

WHY CARE? VKF: 5x hoger risico op iCVA (minstens); 30% sterfte op 30d; 70% sterfte of ernstige CVA (grote trombus)VTE (DVT/PE): 5-9% sterfte (RV falen); 50% recidief 1e 12w; 20%/24m recidief indien idiopathischMech KK trombose: 15% sterfte

En … major bleeds? Case fatality rate van ca. 7 tot 11% (VKA>NOAC).ICH door antico: 50% sterfte (NOAC halveert risico tov VKA)

7/06/19

36

•Wat als er te weinig stolling is?•Wat als er te veel stolling is? + Wanneer is er antico nodig? (wie/wat/wanneer/hoe/hoe lang)• Is antico ooit relevant in een ZH?•Waarom zouden apothekers hier mee bezig moeten zijn?

Why care?

• Ongeplande opname in het ZH => antico staat op nummer 1

7/06/19

37

Budnitz et al. NEJM 2011

Why care?

• Ongeplande opname in het ZH => antico staat op nummer 1• Geplande onderbreking komt veel voor: >1/10/jaar

7/06/19

38

ORBIT-AF (n=7372): 2803 interruptionsin 2200 pts (29,8%)

at a median f/u of 2y

Steinberg et al. Circulation 2015

Why care?

• Ongeplande opname in het ZH => antico staat op nummer 1• Geplande onderbreking komt veel voor• Nog veel meer antico in het ZH

7/06/19

39

Maar ook …

• Klassieke tromboprofylaxe met LMWH• De novo VTE en VKF (15-20% in toto), acute aanpak• Gebruik van UFH in specifieke settings: ECMO, dialyse,

cathlab, etc.• Trombolyse bij iCVA, critical limb isch, ernstige PE• Dynamische aanpak bij duale/triple therapy

WHY CARE?• Ongeplande opname in het ZH => antico staat op nummer 1• Geplande onderbreking komt veel voor• Nog veel meer antico in het ZH

•Er is vaak fout gebruik van antico•Te weinig: het werkt niet•Te veel: je bloedt

7/06/19

40

Steinberg et al. Clin Cardiol 2016

WHY CARE?• Ongeplande opname in het ZH => antico staat op nummer 1• Geplande onderbreking komt veel voor• Nog veel meer antico in het ZH• Er is vaak fout gebruik van antico

• Er is nood aan antithrombotic stewardship

7/06/19

41

4 sprekers

• 14u00 – 14u45: Stolling: what’s in it for me? • 14u45 – 15u30: Neverending story: nieuwe moleculen en nieuwe

indicaties => focus op COMPASS/CAD/PAD/PPI

• 16u00 – 16u45 Er is geen evidentie…en wat nu? • 16u45 – 17u30 Er zijn meer patiënten dan er experten zijn: CDSS to

the rescue