pyörän ajautuminen alahärmässä 8.8 · power truck show´ssa käytetty ajoneuvo on suomen ainoa...
Post on 12-Aug-2020
0 Views
Preview:
TRANSCRIPT
MonsteriautonpyöränajautuminenyleisönjoukkoonAlahärmässä8.8.2015
Y2015-03
2
ALKUSANATOnnettomuustutkintakeskuspäättiturvallisuustutkintalain(525/2011)2§:nnojallatutkiaKauhavanAlahärmässä8.8.2015tapahtuneenonnettomuuden.TutkintaryhmänjohtajaksinimitettiinpalomestariJaakkoNiskalajajäseniksiOnnettomuustutkintakeskuksenviestintä-päällikköTeuvoArolainensekäasiantuntijatraskaankalustonkouluttajaPerttiMikkonenjaamk-opiskelija(palopäällystö)EeroNyman.TutkinnanjohtajanatoimijohtavatutkijaKaiVa-lonen.
Tutkintaselostuksessakuvataantapahtumienkulku.Tutkinnassatarkasteltiinpelastustoimin-taajaviranomaistentoimintaasekäanalysoitiintapahtumantaustallaoleviatekijöitäjasiihenvaikuttaneitavälittömiätaivälillisiäseikkoja.Lopuksiesitetäänturvallisuussuositukset,jotkatoteuttamallavastaavanlaisetonnettomuudetvoidaanvälttäätaijoillavoidaanlieventäänii-denseurauksia.
Turvallisuustutkinnantarkoituksenaonyleisenturvallisuudenlisääminen,onnettomuuksienjavaaratilanteidenehkäiseminensekäonnettomuuksistaaiheutuvienvahinkojentorjuminen.Turvallisuustutkintaaeitehdäoikeudellisenvastuunkohdentamiseksi.Tutkinnankuluessaselvitettiinensinmonsteriautonpyöränirtoamiseenjohtaneetteknisetsyyt.Senjälkeenpaneuduttiinyleisötapahtumanturvallisuusjärjestelyihinja-johtamiseensekänäihinliittyväänviranomaisvalvontaan.Alustavaantutkintaanosallistuiryhmäännimet-tyjenohellaOnnettomuustutkintakeskuksentutkijaJuhoHenttonen.
Onnettomuuteenosallisillesekätutkittavanonnettomuudenalallavalvonnastavastaavilleviranomaisilleonvarattutilaisuuslausuamielipiteensätutkintaselostuksenluonnoksesta.Lausunnoistalaadittuyhteenvetoontutkintaselostuksenliitteenä.Tutkintaselostukseeneisisällytetäyksityishenkilöidenantamialausuntoja.TutkintaselostusjasentiivistelmäonjulkaistuOnnettomuustutkintakeskuksenverkkosivuillaosoitteessawww.turvallisuustutkinta.fi.
Tutkinnantunnus:Y2015-03 Kannenkuva:PowerTruckShow'njärjestäjienvideoTutkintaselostus3/2016ISBN:978-951-836-468-2(PDF)
3
SISÄLLYSLUETTELO
ALKUSANAT..........................................................................................................................................................................21 TAPAHTUMA...............................................................................................................................................................5
1.1 Yleiskuvaus,onnettomuuskohdejasääolosuhteet..........................................................................51.2 Tapahtumienkulku.........................................................................................................................................51.3 Pelastustoiminta...............................................................................................................................................6
1.3.1 Hälytyksetjailmoitukset....................................................................................................................61.3.2 Toimintaonnettomuuspaikalla........................................................................................................7
1.4 Poliisintoiminta...............................................................................................................................................81.5 Onnettomuudestaaiheutuneetvahingot..............................................................................................91.6 Viestintä................................................................................................................................................................9
2 TAPAHTUMANTAUSTATIEDOT.....................................................................................................................112.1 Monsteriautojasenesiintymispaikka................................................................................................112.2 Onnettomuuteenliittyvätorganisaatiotjahenkilöt....................................................................132.3 Viranomaisetjamuuttoimijat................................................................................................................142.4 Pelastustoimintaanosallistuneidenorganisaatioidenvalmiusjatoiminta......................162.5 Tallenteet..........................................................................................................................................................182.6 Säädökset,määräykset,ohjeetjamuutasiakirjat.........................................................................18
2.6.1 Pelastuslainsäädäntö.........................................................................................................................182.6.2 Kokoontumislaki..................................................................................................................................192.6.3 Kuluttajaturvallisuuslaki..................................................................................................................192.6.4 Hallintolaki..............................................................................................................................................202.6.5 Monsteriautoharrastajiensäännöt(MTRARulebook)......................................................20
2.7 Monsteriautoilletapahtuneitaonnettomuuksia............................................................................212.8 Muutaiheeseenliittyvättutkinnat,tutkimuksetjaselvitykset..............................................21
3 ANALYYSI...................................................................................................................................................................243.1 Onnettomuudenanalysointi....................................................................................................................24
3.1.1 Onnettomuusjavaarat......................................................................................................................243.1.2 Keskeisettapahtumatesityksessä...............................................................................................243.1.3 Analyysikaavio......................................................................................................................................24
3.2 Pelastustoimienanalysointi.....................................................................................................................273.3 Viranomaistentoiminnananalysointi................................................................................................27
4 JOHTOPÄÄTÖKSETJATOTEAMUKSET.......................................................................................................284.1 Toteamukset....................................................................................................................................................284.2 Onnettomuudensyyt...................................................................................................................................28
5 TOTEUTETUTTOIMENPITEET.......................................................................................................................30
4
6 TURVALLISUUSSUOSITUKSET........................................................................................................................316.1 Yleisötapahtumienturvallisuussuunnittelunkehittäminen....................................................316.2 Yleisötapahtumienjärjestäjienosaaminen......................................................................................32
LÄHDELUETTELO...........................................................................................................................................................34YHTEENVETOTUTKINTASELOSTUSLUONNOKSESTASAADUISTALAUSUNNOISTA.................35
5
1 TAPAHTUMA
1.1 Yleiskuvaus,onnettomuuskohdejasääolosuhteetKauhavanAlahärmänPowerparkissajärjestettiinviikonloppuna7.–9.8.2015kuljetusalanmessutapahtumaPowerTruckShow.Siihensisältyneessämonsteriautonäytöksessäautonnoin350-kiloinenetupyöräirtosijavierikatsomoon.Seitsemänkatsojaaloukkaantui.
Sääonnettomuuspäivänäoliaurinkoinenjakelikuiva.Lämpötilaoli18°C.
Kuva1. OnnettomuustapahtuiKauhavanAlahärmässä.(Karttapohja:KTJ/oikeusministeriö/MML.)
1.2 TapahtumienkulkuPowerTruckShow´nohjelmassaolisekäperjantainaettälauantainailtapäivällä”Monster-truckShow–hyppy-jaromutusnäytös”.NäytöspidettiinmessujenU4-alueella,jokasijaitsiauto-näyttelyalueentakaisellapellolla.
6
va
Kuva2. Messualueenkartta.Kuva:PowerTruckShow2015.
Vetonaulanamonsterishow’ssaolihyppykuorma-autonyli.Kunmonsteriautolauantain8.8.2015näytöksessätulihypynpäätteeksimaahan,senoikeaetupyöräirtosijakarkasikat-somoon.Etupyöräirtosi,koskaetuakselinmurrosnivelkotelorikkoontuijavarmistuksenaollutturva-vaijerikatkesi.Pyöräkieriautoneditseetuvasemmallejaosuiensinyleisöneristämiseksipys-tytettyihinmetallisiinaitoihinlähesniidensuuntaisesti.Aitaanjasentakanaolleisiinihmisiinosuttuaanpyöräputosivieläpaikallaolleenpakettiautonkatollejakierisieltäedelleenpäinautontakanaolleitakatsojia.Sittenpyöränvauhtiloppui.Onnettomuudessaneljäkatsojaasaivakaviajakolmevähäisiävammoja.Vakavastiloukkaan-tuikaksiaikuistajakaksilasta.
1.3 Pelastustoiminta
1.3.1 HälytyksetjailmoituksetVaasanhätäkeskusvastaanottiensimmäisenhätäpuhelunonnettomuudestakello16.23.Soit-tajakertoi,ettämonsteriautostairronnutrengasolivierinytyleisönjoukkoonjaettäonnet-tomuuspaikallakuusiloukkaantunuttamakasimaassa,heistäkaksilapsia.Soittajanmukaantapahtumapaikkaolileirintäalueenpuoleinenpeltoalue.
Toisenhätäpuhelunsoittajakertoi,ettäsijaintioliU4pelto.Hänmyössanoimenevänsäpää-portillehälytysajoneuvojavastaan.
7
KolmashätäpuhelunsoittajaoliyksiSuomenPunaisenRistin(SPR)ensiapuryhmänjäsenistä.Hänkertoitietojaloukkaantuneidenmäärästäjavammojenlaadustajalupasijärjestääopas-tuksenpääportille.Hätäkeskuspäivystäjäantoiensiapuryhmälletoimintaohjeita.Puhelunloppuessaloukkaantuneetolivattajuissaan.
Neljännenhätäpuhelunsoittajakello16.25olialueenjärjestyksenvalvoja.Hänlupasitullamönkijällähälytysajoneuvojavastaan.Tapahtumapaikaltasoitettiinyhteensäyhdeksänhätäpuhelua11minuutinaikana.
Hätäkeskuspäivystäjämäärittelipelastustoimentehtäväksiliikenneonnettomuuspieni.Kello16.24hätäkeskushälyttionnettomuuspaikalleEtelä-PohjanmaanpelastuslaitoksenAlahär-mänpaloasemaltapelastusyksikönsekäensivasteyksikön1.
Kello16.27hätäkeskusnostitehtäväluokankeskisuureksiliikenneonnettomuudeksilouk-kaantuneidensuurenlukumääränvuoksi.Tehtäväluokanmuutoksestaseurasi,ettäpelas-tusyksikönjohtajanatehtäväänhälytettypalomestarinousipelastusjoukkueenjohtajaksi.Kel-lo16.30hätäkeskushälyttipelastustoiminnanjohtajanohjeidenmukaisestiYlihärmänpalo-asemaltapelastusyksikön,muttatilannekuvanselkiydyttyäseperuttiin.
Etelä-PohjanmaanpelastuslaitoksenpelastusyksikköKauhavaltaolimessualueellaesittele-mässälaitoksentoimintaa.Yksikönhenkilöstösaitiedononnettomuudestatapahtumanjär-jestäjiltäjalähtijalkaisintapahtumapaikalleensiapuvälineidenkanssa.Myösalueellapäivys-tänytSPR:nensiapuryhmäpiantiedontapahtuneestaensiaputeltallejaaloittitoiminnan.Kello16.24–16.25hätäkeskushälyttikiireellisenä(A)tehtävään”liikenneonnettomuus”ensi-hoidonkenttäjohtajansekäkuusiambulanssia.AmbulanssithälytettiinKauhavalta,Nurmosta,Seinäjoelta,Ylistarosta,OravaisistajaUusikaarlepyystä.Osaajoneuvoistaolijuurivapautunutedelliseltätehtävältäjaliikenteessätapahtumapaikanlähistössä.Kunensihoidonkenttäjohta-jalähtikello16.29Seinäjoenkeskussairaalasta,hänilmoittionnettomuudestapäivystyspoli-klinikanhenkilöstölle.
Kello16.26hätäkeskushälyttilääkärihelikopterinPirkkalasta.Kello16.26hätäkeskushälyttipoliisinkenttäjohtopartionsekäkaksimuutaPohjanmaanpo-liisilaitoksenpartiota.PoliisinkenttäjohtajalähtiLapuanpoliisiasemalta.Messualueenlähei-syydessäollutpartioolikohteessaensimmäisenäpoliisipartionakello16.34.Tehtävällehäly-tettiinkello16.45kaksipartiotalisää.Yhteensäkenttäjohtajanlisäksitehtävälläolineljäpolii-sipartiota.
Hätäkeskusilmoittiensimmäisenätapahtuneestasisäministeriönpelastusosastonpäivystäjäl-lekello16.55sekäaluehallintovirastonpäivystäjällekello17.02.Onnettomuustutkintakeskushavaitsionnettomuudenuutisvirrastapiankello17jälkeen.Päivystäjäsaivahvistuksenta-pahtuneestapelastustoiminnanjohtajaltanoinkello19.30.
1.3.2 ToimintaonnettomuuspaikallaKauhavanpelastusyksikönhenkilöstö,SPR:nensiapu-ryhmäsekäyleisönjoukossaolleetter-veydenhuollonammattilaisetaloittivatensiaputoimet.Ensiapuryhmäjapelastushenkilöstöluokittelivatloukkaantuneetjaantoivatvakavimminloukkaantuneilleensiapua.
1 Ensivasteyksikköonpotilaannopeimminsaavuttavaviranomaisen,kutenpalokunnan,poliisintairajavartiolaitoksen
yksikkö.Ensivasteyksikönhenkilöstökykeneearvioimaanpotilaantilan,raportoimaanhavainnotjaaloittamaanhoito-toimenpiteet.
8
Ylimääräisethenkilötpoistettiinonnettomuuspaikaltajärjestyksenvalvojienjohdolla.Potilai-denyksityisyydensuojaamiseksitehtiinnäkösuojapressusta.
Kello16.37pelastustoiminnanjohtajajapelastusyksikötsaapuivatkohteeseenmessualueenitäpuolelta,jostaoliesteetönpääsyonnettomuuspaikalle.
Ambulanssitsaapuivatkello16.42–17.02kenttäjohtajanpäätöksenmukaisestialueenlänsi-puolellasijaitsevallepääportille,jostajärjestyksenvalvojatopastivatneonnettomuuspaikalle.Eteneminensankassaväkijoukossaolihidasta.Ensihoidonkenttäjohtajasaapuikello17.04.
Kenttäjohtajamääräsiensimmäisenäkohteeseensaapuvienambulanssienhenkilöstönluokit-telemaanpotilaatjaaloittamaanhoitotoimet.Lisäksihänmääräsitilannepaikanjohtajaksikolmantenasaapuvanambulanssinhoitajan.Kello16.48tilannepaikanjohtajailmoittikenttä-johtajalle,ettäalustavapotilaidenluokittelu2olikaksipunaista,yksikeltainenjaneljävihreääpotilasta.
EnsimmäisetambulanssitlähtivätkohtiSeinäjoenkeskussairaalaakello16.52ja17.05.Ensi-hoidonkenttäjohtajasopi,ettälääkärihelikopterituleeambulanssejavastaan.Helikopterinensihoitolääkärija-hoitajasiirtyivätLapuaneteläpuolellakello17.27ambulansseihin.Vii-meinenkuljettavaambulanssipoistuionnettomuuspaikaltakello17.22.Ensihoidontilannejohtajapitipaikanpäälläkirjaaloukkaantuneistasekäheidänhoidostaan.KaikkipotilaatkuljetettiinSeinäjoenkeskussairaalaan,jonnetehtiinmatkallamyösennak-koilmoitukset.Ensimmäisetambulanssitolivatperilläsairaalassakello17.43.Ensihoitajattarkastivatonnettomuuspaikallamyöshenkilöitä,joillaeiolluttarvettaensihoi-dolle,jaohjasivatnämätarpeenmukaanpaikalliseenterveyskeskukseen.Seinäjoenterveys-asemallakävitapahtumapäivänäkolmehenkilöäonnettomuuteenliittyvienselkä-jajalkaki-pujenvuoksi.Kello17.57ensihoidonkenttäjohtajailmoittihätäkeskukselle,ettäensihoito-toimetonnettomuuspaikallaolivatohi.Seinäjoenkeskussairaalaanpäivystyspoliklinikanhenkilökuntahälyttisairaalanomanhenki-senensiavunryhmän.Hoitohenkilökunnastakoottukahdenhengenryhmätarjositukeasai-raalaankuljetetuillepotilaillesekäheidänomaisilleen.
1.4 PoliisintoimintaPohjanmaanpoliisilaitosolilauantainamessualueellanäytteilleasettajana.Paikallaoliyksiajoneuvojakolmepoliisia.Poliisinvuorossaollutkenttäjohtopartioolilisäksikäynytvuoron-saalussatutustumassamessualueeseen.Kenttäjohtajatiesi,ettänäyttelyssäolleetpoliisitoli-vattarvittaessakäytettävissä.
Onnettomuudentapahtuessapoliisinnäyttelyosastoolijopurettujapoliisitmatkallaasema-paikoilleen.Saatuaantiedononnettomuudestakenttäjohtopartioolitapahtumapaikasta45kilometrinpäässä.Selähtihälytysajonakohteeseen.Matkallakenttäjohtajamääräsimessuiltaparinkilometrinpäähänehtineenpoliisipartionpalaamaanalueelle.Seoliensimmäisenäpar-tionapaikallakello16.34.Partiollaolivaikeuksiapäästäperillesuurenihmismassanvuoksi.
Muidenpartioidenollessamatkallakohteeseenpoliisinyleisjohtajapäätti,ettämessutkes-keytetäänjaaluetyhjennetään.Tietomenimessujenjärjestäjille,jotkaaloittivatalueentyh-jentämisen.Kenttäjohtajanatoiminutylikonstaapelisoittimatkaltayleisjohtajallejakeskuste-2 Monipotilas-jasuuronnettomuustilanteissapotilaatluokitellaanonnettomuudenaiheuttamienvammojenperusteella.
Värikertoopotilaanvammojenvaatimanhoidonjakuljetuksenkiireellisyyden.Luokitteluauttaamyöstilanteenjohtajaahahmottamaanyleiskuvaa.Punaisellavärilläonmerkittyhätätilapotilas.Keltaisellamerkittyeivaadiyhtäkiireellistähoi-toa.Vihreäpotilaspystyykävelemään.
9
likokotapahtumankeskeyttämisentarpeellisuudesta.Keskustelunjälkeenalueentyhjentä-minenrajattiinkoskemaanvainmonsteriautonäytöksenaluetta.
Kenttäjohtopartioolipaikallakello16.51.Järjestyksenvalvojatopastivatsenperille.Pääsyonnettomuuspaikalleolisujuvaa.Ensimmäiseksikenttäjohtajaturvasiensihoitajientyö-rauhanpyytämälläjärjestyksenvalvojiavarmistamaanalueeneristämisen.Poliisikeräsihen-kilötietojaonnettomuudessaloukkaantuneiltasekäsilminnäkijöiltäjaasianosaisilta.Poliisinrikos-jateknisettutkijattulivatpaikallemyöhemminjasaivatkenttäjohtajaltatilan-netiedot.Teknisettutkijattutkivatautonrakenteita,valokuvasivatjaottivathaltuunsamuu-tamiaautostamurtuneidenpulttienkantojasekäkatkenneenturvavaijerinosia.
Kuva3. Pelastusyksiköiden,ambulanssienjapoliisintoimintaonnettomuuspaikalla.
1.5 OnnettomuudestaaiheutuneetvahingotOnnettomuudessaloukkaantuiseitsemänhenkilöä,joistaneljävakavasti.3Vakavastilouk-kaantuneillaolimuunmuassasisäisiävammojajapäävammojasekämurtumia.Terveyskeskuksessaomatoimisestikäyneilläolilähinnälieviäselkä-jajalkavammoja.
Omaisuusvahingotrajoittuivatmonsteriautonvaurioihinjasiitäirronneenpyöränallejää-neenpakettiautonvaurioitumiseen.
Onnettomuudestaeiaiheutunutympäristövahinkoja.
1.6 ViestintäViranomaisethoitivatkeskinäisenyhteydenpitonsaviranomaisradioverkon(VIRVE)kautta.Pelastusyksiköidensisäinenviestiliikennekulkipäivittäisissätoimintapuheryhmissä.Pelas-tustoiminnanjohtajaolijärjestyksenvalvojiinyhteydessämatkapuhelimella.Yhteydenpitoavaikeuttise,ettämatkapuhelinverkotolivatmessujenajankuormittuneetjaajoittaintukossa.
3 Vammojenluokittelussanoudatetaanilmailuonnettomuuksientutkinnanvakiintunuttakansainvälistämäärittelyä.
10
Ensihoidonyksiköthoitivatkeskinäisenviestiliikenteensäsuuronnettomuuksissakäytettä-vässäpuheryhmässä.
Pelastustoiminnan,ensihoidontilannepaikansekäpoliisinkenttäjohtoolivatpaikallanäköyh-teydenpäässä.Hehoitivatviestinnänenimmäkseenkasvotusten.
Järjestyksenvalvojienkeskinäinenyhteydenpitoolivajavaista,koskaalueenjatapahtumanjärjestyksenvalvojillaolivatomat,erillisetorganisaationsajanäilläomatviestikanavat.Tietoonnettomuudestalevisipaikallaolleenyleisönkauttanopeastimuunmuassasosiaalisenmedianvälityksellä.PowerTruckShow´njärjestäjättiedottivattapahtumastamuutamatuntionnettomuudenjälkeenSTT-Lehtikuvallesähköpostilla.Tiedotteessakuvattiinlyhyestitapah-tumajakerrottiin,ettämonsteriautonkuljettajallaolipitkäkokemus,ettäautoolitarkastettujaettäturvaetäisyydetolivatolleetsääntöjenmukaiset.OnnettomuuttaseuraavinapäivinätapahtumanFacebook-sivuillakerrottiinlisäätietojaloukkaantuneistajaheidäntilastaan.
Pelastustoimiajohtanutpalomestarisekäpoliisinedustajatkommentoivattapahtumiamedi-alleuseaankertaanviikonlopunaikana.
11
2 TAPAHTUMANTAUSTATIEDOT
2.1 MonsteriautojasenesiintymispaikkaMonsteriauto(engl.monstertruck)onajoneuvo,jossaonsuuretrenkaatjapitkäliikkeinenjousitus.Päälläonhenkilöautonkoriamuistuttavalasikuituinenkuori.Monsteriautojaesitel-läänyleisönäytöksissä,joissanemuunmuassamurskaavatpienempiäautoja,ylittävätkorkei-taesteitätaihyppäävät.Ajoneuvoillakäydäänmyöskilpailuja.Monsteriautoissaonniidensuurenpainonvuoksimoottorit,joidentehoonnointuhathevos-voimaa.Myösjousitusonpoikkeuksellisenvahva.Autotpitävätkovaaääntä,silläniissäeikäytetääänenvaimentimia.Autotrakennetaan,varustellaanjamyöstarkastetaanyhdenmu-kaisten,alanomaansääntelyynperustuvienohjeidenmukaan.
LajionsaanutalkunsaYhdysvalloista1970-ja1980-lukujentaitteessa.Vuonna1988perus-tettiinMonsterTruckRacingAssociation(MTRA),jokaryhtyiyhdenmukaistamaanajoneuvojajaniidenkäyttöäsekäturvallisuusmääräyksiä.NykyisintunnetuintapahtumaonMonsterJam,jokaonerimaissakiertävä,stadioneillajärjestettävämonsteriautojenshow.Seonkaupalli-nenesitys,muttatoimintatapahtuuYhdysvaltainHotRod-järjestön(UnitedStatesHotRodAssociation,USHRA)sekäMTRA:nalaisuudessa.
MTRAkertooohjeissaan,ettäyhdistyksenperimmäinentarkoitusonturvatakuljettajienjakatsojienturvallisuus.Viimekädessävastuuturvallisuudestaonkuitenkinesitystenjärjestä-jilläjaautojenkuljettajilla.PowerTruckShow´ssakäytettyajoneuvoonSuomenainoamonsteriauto.Seonomistaja-kuljettajansakanssakiertänytSuomeavuodesta2009jaesiintynytlukuisissayleisötilaisuuk-sissa.Yli4000kiloapainavaautoolirakennettualankansainvälistenmääräystenmukaisesti.Senleveysjakorkeusovatylikaksimetriä.Monsteriautonomistajanmukaanhänolitarkas-tanutautonsäännöllisestivakioidunhuolto-ohjelmansekäUSHRA:njaMTRA:nmääräystenmukaan.EnnenPowerparkinesitystämonsteriautonvasemmanetupyöränkallistuskulmassahavait-tiinnegatiivinenraja-arvotylittävämuutos.Pyöräkallistuialaosastaanulospäin,minkävuok-sietupyöränmurrosnivelkotelouusittiinennennäytöstä.Oikeaakoteloaeioleuusittu,koskaoikeanetupyöränkallistuskulmaolisallituissarajoissa.Akselistonosatovatkuorma-autoissataiesimerkiksimaansiirtoajoneuvoissakäytössäoleviavakio-osia.Akselistonkiinnityspulttienkireystarkastettiinennennäytöstä.Tarkastajallaeiolemuistiku-vaasiitä,kiertyivätköoikeanetupyöränmurrosnivelkotelonlaipanpultittarkastuksessa.Kaikkikierteetkestivätkiristämisennormaaliintapaan.Kiinnityspultitolivatlujuusluokkaa12.9,mikäonkestävinpulttiISO898-luokituksessa.
Monsteriautollahypättiinonnettomuuttaedeltävinäpäivinäuseasti,janiidenaikanavainkal-listuksenvakaimentodettiinvaurioituneen.Vakainolivaihdettuuuteenpäivääennenonnet-tomuutta.
12
Kuva4. (vasemmalla).Etuakselistonrakenne.Murrosnivelkoteloonmerkittyvalkoisellanuolella.
Pultit,joillapyörännapaliittyymurrosnivelkoteloon,onmerkittykeltaisellanuolella.Ren-kaanirtoamisenvarallesuunniteltuturvavaijerijasenuraonpunaisennuolenkohdalla.Turvavaijerinmolemmatpäätonkiinnitettysakkelillakotelonpäähän.
Kuva5. (oikealla)Vihreänuoliosoittaamonsteriautostairronneenpyörännapaa,jonkakiinnitys-laippaontaipunut.Sininennuoliosoittaakohdan,johonturvavaijerijäipuristuksiin.(Ku-vat:Onnettomuustutkintakeskus.)
Onnettomuudenvälitöntekninensyyolipyöränirtoaminenautoniskeytyessäalastulossamaahan.Murrosnivelkotelonalapultit”uivat”kierteidenläpi,minkävuoksikoteloontulivään-törasitusyläpulteille.Irtoavanpyöränkarkaamisenestämiseksisuunniteltuturvavaijerijäipyöränvaijerikehänjamurrosnivelkotelonväliin.Vaijerileikkautuilähespoikki,kotelonlaip-pavääntyijayläpultitkatkesivat.Murrosnivelrikkoutuijapyöräirtosirepienheikentyneenturvavaijerinlopullisestipoikki.
Turvavaijerioliollutmolemmistapäistäänvahvastikiinnimurrosnivelkoteloonkiinnitetyssäsakkelissa.Näinkiinnitettyvaijerieikykeneohjaamaanirtoavaapyöräähallitusti.Kiinnityk-sentarkoituksenaoliainoastaanpitääirronnutpyöräautossakiinni,eikäsetässätapauksessaonnistunut.Pyöränlähtösuuntaanvaikuttiainakinmurrosnivelenirtoamisestajaturvavaijerinkatkeami-senaiheutunutnykäys.Pyöräpainoi350kgjasenvideokuvanperusteellaarvioitulähtönope-usirtoamishetkelläolinoin15m/s(noin50km/h).PowerTruckShowjärjestettiinPowerparkissa,jokaonAlahärmässäsijaitsevaseitsemänhehtaarinkokoinenvapaa-ajankeskus.Powerparkissaonmuunmuassakartingratoja,huvi-puisto,hevoskeskus,ravintoloitajamajoitustilaa.Alueellajärjestetäänsäännöllisestierillista-pahtumia.Vuodesta2006lähtiensielläonjärjestettykuljetusalanmessutapahtumaPowerTruckShow.Tapahtumanytimessäovatkuljetusalanmessut,muttasenyhteydessäalueellaonmuunmuassaautonäyttelysekäerilaisiaesityksiäjamuutaviihteellistäohjelmaa.Lauan-tainapaikallaolinoin10000ihmistä.
Valo-javideokuvienperusteellamonsteriesitystäoliseuraamassauseitasatojakatsojia.
13
MonsteriautonesityksellevarattualuesijaitsimessujenU4-alueellamessualueenetelälaidanpellolla.Samallaalueellaesiteltiinmyöstraktorivetoa(engl.tractorpulling).
Kuva6. Messutapahtumanpelastussuunnitelmanliitteeksipiirrettykarttaalueesta,jollamonsteri-
autonjatraktorivedonesityksetjärjestettiin.Turva-aluetarkoittialuetta,jossaeiolluttar-koitusajaa.(Kuva:PowerTruckShow´nturvallisuussuunnitelma.)
Poliisinmittaamatesitysalueenmitatolivat166metriäja45–50metriä.Alueoliympäröitysiirrettävilläaidoilla.Aitakoostuimetallisista,noinkolmemetriäpitkistäjaomillajaloillaanseisovistaelementeistä,jotkaolikiinnitettytoisiinsa.Järjestyksenvalvojathuolehtivatsiitä,ettäyleisöpysyiesityksenaikanaaitauksenulkopuolella.
Esitysalueenpäätyynoliajettukaksipuutavarankuljettamiseentarkoitettuatyhjäärekkaaperävaunuineen.Niidenolitarkoituspysäyttäämonsteriautontaisiitämahdollisestiirtoavienosienliike.Osayleisöstäoliluvattakiivennytperävaunujenpäälleseuraamaanesitystä.
2.2 OnnettomuuteenliittyvätorganisaatiotjahenkilötPowerparkinomistaapaikallinenkonepaja-alanosakeyhtiö.Powerparkillaonomajohtojapäätoiminenturvallisuuspäällikkö,jokavastasialueenyleisestäturvallisuudestamyösmessu-jenaikaan.Poliisilletehdyssäilmoituksessayleisötilaisuudenjärjestämiseksihänetolimerkit-tymessujenyhteyshenkilöksijapoliisitulkitsihänetkokotapahtumanturvallisuuspäälliköksi.Turvallisuuspäällikköosallistuitapahtumanpalotarkastukseen.
PowerTruckShow-messujentaustallaonerillinenosakeyhtiö.YhtiöonvuosittaintehnytkäyttöoikeussopimuksenPowerparkinkanssa.Vuoden2015käyttöoikeussopimuksenmu-kaanmessuyhtiöolitapahtuman”kokonaisvaltainenvastuullinenjärjestäjätaho”.
14
Tapahtumaviikonlopunyksityiskohtaisenohjelmantuottaminenjakokoaminenolimessuyh-tiönvastuulla.Yhtiömyöshankkijärjestyksenvalvojatjasopioheisohjelmasta.
Messuyhtiönedustajatsopivatmonsteriautoesityksestäsuullisestisenjärjestävänyhtiönjaautonomistaja-kuljettajankanssa.
PowerTruckShow´nturvallisuudestavastasivattapahtumanpelastussuunnitelmanmukaanuseathenkilöt.Suunnitelmassaolinimettyerikseenturvallisuusvastaava,tapahtumanturval-lisuudestavastaavajajärjestyksenvalvojienesimies.Lisäksiolinimettypelastussuunnitelmanesittelystäjajärjestyksenvalvonnastavastaavathenkilöt.Kokotapahtumanvastuuhenkilöiksiolisuunnitelmassanimettyneljämessuyhtiönpalveluk-sessaolluttamiestä,joistakolmellaolimyösturvallisuuteenliittyvävastuuasema.Järjestyk-senvalvonta-alueestavastannuthenkilöolitodellisuudessavastuussamyösyhteydenpidostaviranomaisiinjatoimijärjestyksenvalvojienesimiehenävaikkasitävartenolinimettytoinenhenkilö.Kuulemistenyhteydessäilmeni,ettäeräidenosallistenkeskinäisissähenkilösuhteissaoliai-nakinajoittainongelmia.Neliittyivätnäkemyseroihinsiitä,miteneräätturvallisuuskysymyk-settuliratkaista.Monsteriautonomistiyhtiö,jonkaomistajaajoiautoaesityksissä.Omistaja-kuljettajallaonyli12vuodenkokemusmoottoriajoneuvoillatehdyistätempuistaerilaisissatapahtumissa.Monsteriautoesitysonollutyksiyhtiönohjelmanumeroistalähestoiminnanalustaasti.PaikallinenmotoristienyhdistysolihakenutjasaanutKauhavankunnaltaluvanpitäätila-päistäleirintäaluettaPowerTruckShow´naikana.Yhdistysvastasiturvallisuudestajajärjes-tyksenpidostaleirintäalueella.
2.3 ViranomaisetjamuuttoimijatEtelä-Pohjanmaanpelastuslaitostarkastaavalvontasuunnitelmansamukaisestiyleisötilai-suudenpelastussuunnitelmatjatekeetarvittaessatapahtumanriskienperusteellatapahtuma-alueellepalotarkastuksen.Suunnitelmanmukaanpelastusviranomainentekeeyhteistyötäpoliisinkanssa.
PelastuslaitossaiPowerTruckShow´njärjestäjiltäkuukausiennenmessujapelastussuunni-telmanliitteineen.AsiakirjanotsikkonaoliTURVALLISUUS/PELASTUSSUUNNITELMA.Li-säksijärjestäjätolivatlaatineeterillisenselvityksenyleisönpoistumisturvallisuudesta.Pelas-tussuunnitelmaolihyvinsamansisältöinenkuinaiempinavuosina.Asiankäsitellytpalomes-tarieituoreeltaanvaatinutsuunnitelmaatäydennettäväksi.Hänsopimessualueenpalotarkas-tuksenajankohdasta.Pelastussuunnitelmassakuvattiintapahtumanturvallisuusjärjestelyjä,nimettiinvastuuhenki-löt,arvioitiinvaaratekijöitäjaannettiintoimintaohjeitavaaratilanteisiin.Mukanaeiolluttilai-suudenohjelmaaeikämuutamainintaamonsteriautoesityksestä,vaikkatästäolisovittujoedellisenätalvena.Ohjelmaolikuitenkinjulkaistutapahtumanmarkkinoinninosanajamons-teriautoesitysmuutenkinyleisestitiedossa.Pelastussuunnitelmaolikäytännöntyökalueten-kinjärjestyksenvalvojille.
Messualueelletehtiinpalotarkastuspäiväennentapahtumanalkua.Aluejatapahtumaolivatviranomaisilletuttuja,koskaPowerTruckShowolijärjestettysamassapaikassauseitakertojaaiemmin.Tapahtumankokoonkasvanutuseanavuonnaperäkkäin.Aiempienvuosienpalo-tarkastuksissaannettujenmääräystenkohteenaolivatolleetpoistumisturvallisuusjapelas-tusteidenaukipitäminen.
15
TarkastuksellaolivatpalomestarinlisäksiPowerparkinturvallisuuspäällikkö,PowerTruckShow´njärjestyksenvalvonta-alueestavastannuthenkilösekäkunnanrakennustarkastajajaympäristösihteeri.Pelastussuunnitelmassaeiolluteriteltymessujenohjelmaansisältyneidentilaisuuksienjatapahtumienturvallisuutta.Palomestarimääräsitapahtumanpelastussuunnitelmaanlisättä-väksikohdanerillistenyleisötapahtumienturvallisuussuunnittelusta.Erillisillätapahtumillahäntarkoittiennenmuutamonsteriautoesitystäjabenji-hyppyjä.Suunnitelmattuliliittääalu-eenpelastussuunnitelmaan.Järjestäjienmukaanerillistenyleisötapahtumientoiminnanhar-joittajatmäärittelivätitseomantoimintansayleisöturvallisuuteenvaikuttavatjärjestelyt.
Palomestarinmukaanhänmääräsi,ettätarkastuksellahavaitutpuutteetolitoteutettavaen-nentoiminnanalkua.Järjestäjättekivätvaaditutliitteetkynälläruutupaperille.Monsteriesi-tyksenosaltaliiteoliainoastaankuvassa6esitettypiirrostapahtumapaikasta,jonkamukai-sestinäytöksensuorittajahoitaaesityksensä.Kuulemistenmukaantarkoitusoli,ettänäytök-sensuorittajavastaakalustontoimintakunnostajaalueensopivuudestanäytökseen.
Osallisillaonerikäsityssiitä,milloinliitteetlaadittiin.Järjestäjienmukaannetehtiinviipy-mättätarkastuksenjälkeen,palomestarinkäsityksenmukaannelaadittiinvastaonnettomuu-dentapahduttua.Jokatapauksessaliitteetonpäivättytehdyiksitarkastuspäivänä6.8.2015,muttanetoimitettiinpelastuslaitokselle10.8.2015.
Poliisintehtäviinkuuluuottaavastaankokoontumislainmukaisetilmoituksetsuuristaylei-sötilaisuuksista.Poliisimyöshyväksyyjärjestyksenvalvojattilaisuuksiin.
Pohjanmaanpoliisilaitossai30.7.2015ilmoituksenPowerTruckShow´njärjestämisestäPo-werparkinalueella.YleisötilaisuudenjärjestäjiksiolimerkittyPowerparkinomistavayhtiö,messutjärjestäväyhtiösekäpaikallinenmotoristienyhdistys.YhteyshenkilöksiolimerkittyPowerparkinturvallisuuspäällikkö.Ilmoituksenliitteenäolisamapelastussuunnitelma,jokaoliaiemmintoimitettupelastuslai-tokselle.Lisäksiasiakirja-aineistossaoliluetteloitajärjestyksenvalvojista,suunnitelmajärjes-tyksenvalvojienkäytöstä,ensiapusuunnitelma,esiintymishalliPowerPalacenpelastussuunni-telma,yhtiöidenvälinenkäyttöoikeussopimus,ELY-keskuksenjaKauhavankaupunginpää-töksiäsekäväliaikaisenleirintäalueenjärjestyssäännöt.Poliisilletoimitetussaaineistossaeioleerillistämainintaamonsteriautoesityksestä.Viittaussiihenonkuitenkinlöydettävissäaineistoonsisältyvästämessualueenkartasta,johonontehtymerkintämonsteriautoesityksenpaikasta.PoliisinvaatimuksestaPowerTruckShow’nturvallisuusvastuutolivuodeksi2015määriteltyaiempaatarkemmin.PoliisihalusiPowerparkinalueenkaikilletapahtumilleyhdenjaselkeänturvallisuusorganisaation,jottaesimerkiksieritapahtumienjärjestyksenvalvojatvoisivattoimiakokoalueella.Vaatimuksenseurauksenapoliisilletoimitettiinlaajaasiakirja-aineisto,muttavaikutuksetkäytännöntoimintaanmessujenaikaanjäivätvähäisiksi.Seinäjoenalueenympäristöterveydenhuoltoonkuntienyhteistyöelin,jokavastaauseidenalueenkuntienkeskinäisensopimuksenperusteellaKauhavankunnallekuuluvastaelintarvi-ke-,eläinlääkintähuolto-,terveydensuojelu-jatupakkalainsekäkuluttajaturvallisuus-jake-mikaalilainsäädännönvalvonnasta.
PowerTruckShow´njärjestäjättekivätympäristöterveydenhuollolleilmoituksensuurestayleisötilaisuudesta28.7.2015.Senperusteellaterveystarkastajatekimessualueellatarkastuk-sen,jossakeskityttiinterveydensuojelu-,tupakka-jakuluttajaturvallisuusvalvontaan.Järjestä-
16
jienpuoleltatarkastukseenosallistuiPowerTruckShow´njärjestyksenvalvonta-alueestavas-tannuthenkilö.
Tarkastuskertomuksenkuluttajaturvallisuusvalvontaakäsittelevässäosassatodetaan,ettäbenji-hyppyjä,monsteriautoesitystäjavastaaviapalvelujatarjoavilla”tuleeollalaadittunaturvallisuusasiakirja,jokasisältäämuunmuassasuunnitelmanvaarojentunnistamiseksi,ris-kienhallitsemiseksijaniistätiedottamiseksipalveluntarjoamisessamukanaolevillesekäon-nettomuuskirjanpidon”.Terveystarkastajatutustuitarkastuksenyhteydessäpelastuslaitok-sellejapoliisilletoimitettuunpelastussuunnitelmaanjaarvioi,ettäseriittikorvaamaantur-vallisuusasiakirjan.
Pelastuslaitos,poliisijaalueenympäristöterveydenhuoltoeivätolleetmissäänvaiheessaPo-werTruckShow´nturvallisuusjärjestelyjenvuoksiyhteydessätoisiinsataivaihtaneetmessujakoskeviatietoja.
Turvallisuus-jakemikaalivirasto(Tukes)valvookuluttajaturvallisuutta.Roolionollutkuntiaohjaava.Toiminnantarkoituksenaonsuojellaihmisiä,omaisuuttajaympäristöäturval-lisuusriskeiltä.
Valvonnantavoitteenaonvarmistaa,ettäkuluttajapalveluttäyttävätkuluttajaturvallisuuttakoskevanlainsäädännönvaatimukseteivätkäaiheutavaaraakuluttajanterveydelle.Jokaisellatoiminnanharjoittajallajapalveluntarjoajallaonvelvollisuushuolehtiapalvelujenturvallisuu-desta.Siksivastuunturvallisuudestakantavatensisijassatavaroidenvalmistajat,maahan-tuojatjamyyjätsekäpalvelunsuorittajat.
Virastoonkeskittynytkulutustavaroidenvalvontaanjaopastanutkuntiatekemäänteematar-kastuksiaesimerkiksilastenleikkipuistojensekäuimapaikkojenturvallisuudesta.Seonmyösantanutkuntienterveystarkastajillekoulutustakuluttajaturvallisuuteenliittyvästävalvonnas-tasekäjulkaissutohjeitariskienarvioimiseksi.Tukesinlisäksitoimivaltaisiaviranomaisiaovataluehallintovirastot,jotkaarvioivatkuntienkuluttajaturvallisuuttakoskevatvalvontasuunnitelmatsekäkuntienkuluttajaturvallisuuttavalvovatviranomaiset.Kunnatvalvovatkuluttajapalveluidenturvallisuuttaalueellaan.Yleen-sätoimintaonannettuterveystarkastajilleosanaympäristöterveydenhuoltoa.Aluehallintavi-rastonroolivalvojanaonetäinen.
2.4 PelastustoimintaanosallistuneidenorganisaatioidenvalmiusjatoimintaEtelä-Pohjanmaanpelastuslaitosvastaapelastuspalveluidentuottamisestaalueellaan.Pal-velut,niidentasosekäniihinkäytettävätresurssitmääritelläänpelastussäädöstenedellyttä-mässäpalvelutasopäätöksessä.Seperustuualueelletehtyynriskienjaniistäsyntyvienuhkienarviointiin.ViimeisinEtelä-Pohjanmaanpelastuslaitoksenpalvelutasopäätösontehtyvuosille2009–13.Palvelutasopäätösonaluehallintoviranomaisenluvallavoimassa,kunnesuusipää-töstuleehyväksyttäväksi.Riskienarvioinnissapelastustoimenalueetjaetaansisäministeriönohjeen4mukaisestiriski-luokkiinI-IV.Lisäksitunnistetaanonnettomuustyypitjariskikohteetsekätapahtumatjaylei-sötilaisuudet,jotkavaativaterityisjärjestelyjä.Osanariskienarviointiaseurataanonnetto-muuksienlukumäärääjakehitystäsekäpäätetäänniidenperusteellatarvittavattoimenpiteet.
OnnettomuustapahtuiriskiluokanIIIalueella.Ministeriönohjeistuksenmukaanpalvelutasotuleemääritelläniin,ettäensimmäisenpelastusyksikönonoltavaIII-luokanalueellaonnet-
4 Pelastustoimentoimintavalmiudensuunnitteluohje2012.
17
tomuuspaikalla20minuutissahälytyksenvastaanottamisesta.Alahärmänpaloasemaltahäly-tetytyksikötolivattapahtumapaikalla14minuutinkuluessa.
Pelastusyksiköidensaapuessatapahtumapaikalleolikohteenomahenkilöstökäynnistänytpelastustoimet.Pelastuslaitoksentehtävänäolitukeaensihoitohenkilöstöäantamallaen-siapuaonnettomuudessaloukkaantuneillesekätoimimallakuljettajanaambulansseissa.Var-sinaisiapelastustoimenpiteitätapahtumateivätedellyttäneet.Etelä-Pohjanmaanpelastuslaitosmääritteleelaatimassaanoperatiivisenjohtamisenohjees-saanpelastustoiminnanjohtamisenperustoimintamallit.Pieneenliikenneonnettomuuteenhälytetäänlähintarkoituksenmukainenpelastusyksikkö.Keskisuuressaliikenneonnettomuu-dessaennaltamääritellynpelastusyksikönjohtajanouseepelastusjoukkueenjohtajaksijasa-mallatilanteenyleisjohtajaksi.Etelä-Pohjanmaansairaanhoitopiirivastaaensihoidonjärjestämisestäalueella,jossaon-nettomuustapahtui.Sairaanhoitopiirinpalvelutasopäätöksessämääritelläänriskialuejaonsekätehtävänkiireellisyysluokanmukaanohjeellisetajattavoittaapotilas.
Riskialueetovatneliökilometrinkokoisiaalueita.Alueenriskiluokkamäärittyykeskimääräis-tenensihoitotehtävien,asutuksenjatiestönmukaanluokkiin1–5.Ensihoidontehtävätluoki-tellaanniidenkiireellisyydenmukaanluokkiinA,B,CjaD.
Onnettomuuspaikkasijaitsiriskialueella3.Hälytysannettiinkorkeimmassakiireellisyysluo-kassa(A).PalvelutasopäätöksenmukaanA-jaB-kiireellisyysluokantehtävilläpyritääntavoit-tamaan40prosenttiaväestöstäkahdeksanminuutinja70prosenttiaväestöstä15minuutinkuluessahälytyksestävähintäänensivastetasoisellayksiköllä.Puolessatunnissapyritäänta-voittamaan80prosenttiaväestöstähoitotasoisellaambulanssilla.
Ensivasteyksikköolionnettomuuspaikallanoin11minuutinkuluttuahälytyksestä.Ensim-mäinenhoitotasoinenambulanssiolipaikallanoin18minuutinkuluttuahälytyksestä.Hätäkeskushälyttiensihoidonyksiköitäonnettomuustehtäväänsairaanhoitopiirinlaatimanhälytysohjeenmukaisestilähimmänyksikönperiaatteella.Ambulanssejahälytettiinmyösvie-reiseltäVaasansairaanhoitopiirinalueelta.Alueenambulansseillaoliollutvilkaspäivä.Myösmessualueellaoliollutuseitasuurelleyleisötapahtumalletyypillisiätehtäviä.Onnettomuus-paikallehälytettiinohjeenmukaisestiyksiambulanssipotilastakohden.LääkärihelikopterilähtitehtävälletukikohdastaanPirkkalanlentoasemalta.Helikopterilas-keutuiKauhavaneteläpuolelletien19viereen,jossahelikopterinhenkilöstöäsiirtyiambu-lansseihinantamaanapuapotilaille.OnnettomuudenuhreilletarjottiinSeinäjoenkeskussairaalassapsykososiaalistatukea.Seonkuntienlakisääteinen5tehtäväjaosasosiaali-jaterveydenhuoltopalveluja.Seinäjoenkes-kussairaalassatoimiihenkisenensiavun(HEA)päivystysryhmä,jokaonainakäytettävissä.Ryhmäantaapsykososiaalistatukeaonnettomuudenuhreillejaheidänomaisillesekämuilletapahtumastajärkyttyneille.Pohjanmaanpoliisilaitoksellaolityövuorossatapahtumapäivänäseitsemänpoliisipartiota.Kenttäjohtopartioolikäynytaiemminpäivällätutustumassaalueeseen.Partiothälytettiinteh-tävällehälytysohjeenjariskiarvio-ohjeenmukaisestikiireellisyysluokassaA.
5 1326/2010
18
Poliisieristionnettomuuspaikanulkopuolisistajakeräsitapahtumansilminnäkijöiden,osal-listensekäasianosaistenyhteystietoja.Lisäksipoliisisuorittitapahtumapaikallateknistätut-kintaajakuvasitapahtumapaikan.Pohjanmaanpoliisiilmoitti5.1.2016,etteionnettomuudestaolepoliisitutkinnanperusteellatullutilmiseikkoja,joidenperusteellaketäänolisisyytäepäillärikoksesta.Poliisieikäynnis-tänytvarsinaistaesitutkintaa.Vaasanhätäkeskuksentehtävänäonottaatoimialueellaan6vastaanhätäilmoitukset,tehdäriskiarviotsekähälyttäätarkoituksenmukainenapuhälytysohjeidenmukaisesti.Päivystäjäntehtävänäonhätäpuhelujenperusteellamuodostaamahdollisimmankattavakuvasiitä,mitäonnettomuuspaikallaontapahtunutjamillaistaapuasiellätarvitaan.
Lisäksipäivystäjänonannettavatapahtumapaikalletoimintaohjeitajahenkeäpelastaviaen-siapuohjeitaennenviranomaisavunsaapumistasekätuettavaviranomaisiatehtävänaikana.
Hätäkeskuspäivystäjähälyttiriskinarvio-ohjeenmukaisestijaensimmäisenhätäpuhelunpe-rusteellaviranomaisiatehtävälleliikenneonnettomuuspieni.Päivystäjänostivasteenmuu-tamanminuutinkuluttualisätietojenperusteellakeskisuureksi.Nostaminenlisäsitehtävällepelastusjoukkueenjohtajan.Omatoimisetpelastustoimetkäynnistyivätonnettomuuspaikallanopeasti.Alueeristettiinulkopuolisilta.Loukkaantuneetluokiteltiinvammojenlaadunmukaanjaheidänperuselintoi-minnoistahuolehdittiin.MessualueellatoimineetjärjestyksenvalvojatjapalomiehetsekäSPR:nensiapuryhmätoimivathätäkeskuksenohjeidenmukaanennenpelastushenkilöstönsaapumista.
2.5 TallenteetTutkintaryhmälläonollutkäytössäVaasanhätäkeskuksenhätäilmoituksiinjahälytyksiinliit-tyvätäänitallenteetsekähätäkeskuksenjamuidenviranomaistenvälisenradioliikenteental-tioinnit.Lisäksikäytössäovatolleetpelastustoimenonnettomuustietokannan(PRONTO)selosteet.Niistäkäyilmimuunmuassahälytyslinjojenavaaminenhälytettävilleyksiköillesekäonnet-tomuuteenhälytetytyksiköt.Selosteistailmenevätmyösyksiköidenlähtöajat,miehistönmää-räjasaapumisaikakohteeseen.
Tutkintaryhmäonmyöstutustunutuseisiinyleisöntapahtumastaottamiinvideoihin.
2.6 Säädökset,määräykset,ohjeetjamuutasiakirjatSuurenyleisötilaisuudenjärjestäminenedellyttäätoiminnanharjoittajaltailmoitustenjalupa-hakemustentekemistäuseilleviranomaisille.Tässäkeskitytäänvainyleisötilaisuudenturval-lisuuttakoskeviinilmoitus-jalupakäytäntöihinsekäniihinliittyväänvalvontaan.
2.6.1 PelastuslainsäädäntöPelastuslainsäädäntö7velvoittaayleisötilaisuudenjärjestäjäälaatimaanpelastussuunnitel-man,jostapahtumanluonneaiheuttaaerityistävaaraaihmisille.Mikälitilaisuudessaonuse-ampiatoiminnanharjoittajia,vastuullisentoimijantuleelaatiapelastussuunnitelmayhteis-työssänäidenkanssa.
6 Pohjanmaan,Etelä-Pohjanmaan,Keski-PohjanmaanjaKeski-Suomenmaakunnat.7 379/2011,407/2011
19
Pelastussuunnitelmassaonselvitettäväjaarvioitavayleisötilaisuudenvaaratjariskit.Riskiar-vionperusteellamääritellääntilaisuudenturvallisuusjärjestelyt.Näitäovatesimerkiksiraken-teellisetjärjestelyt,ohjeethenkilöstölleonnettomuuksienehkäisemiseksijavaaratilanteessatoimimiseksi.Suunnitelmaonpidettäväajantasallajasiitäontiedotettavatyöntekijöillesekämuille,joidenonosallistuttavapelastussuunnitelmantoimeenpanoon.
Yleisötilaisuudenpelastussuunnitelmaontoimitettavatiedoksialueenpelastusviranomaiselleviimeistään14vuorokauttaennentilaisuudenalkamista.
Jossamaayleisötilaisuuttavartentuleemuunlainkuinpelastuslaintaikkatoimivaltaisenvi-ranomaisenantamanmääräyksennojallalaatiaturvallisuus-,valmius-taimuuvastaavasuunnitelma,erillistäyleisötilaisuudenpelastussuunnitelmaaeitarvitselaatia.Pelastussuun-nitelmansisältöäkoskevatseikatvoidaankootamuuhunsuunnitelmaan,kutenkuluttajatur-vallisuuslainmukaiseenturvallisuusasiakirjaan.Tästäonmainittavasuunnitelmassa.
2.6.2 KokoontumislakiKokoontumislain8mukaanyleisötilaisuudenjärjestämisestäonilmoitettavakirjallisestijärjes-tämispaikanpoliisilleviisivuorokauttaennentapahtumanalkamista.Yleisötilaisuudenjärjes-täjänonhuolehdittavajärjestyksenjaturvallisuudensäilymisestätilaisuudessa.Sitävartenjärjestäjävoiasettaatilaisuuteenjasenvälittömäänläheisyyteenjärjestyksenvalvojia.
Poliisihyväksyyjärjestyksenvalvojat.Tarvittaessapoliisiantaaennakoltataitilaisuudenaika-naohjeitajamääräyksiämuunohellayleisenjärjestyksenjaturvallisuudenylläpitämiseksi.
2.6.3 KuluttajaturvallisuuslakiKuluttajaturvallisuuslaki9velvoittionnettomuudenaikaanpalveluntarjoajaatekemäänetukä-teenkirjallisenilmoituksenkuluttajapalveluntarjoamisesta.Ilmoitustehdäänkunnanvalvon-taviranomaiselle.Ilmoitusolitehtävämuunmuassaohjelmapalvelusta,jolleisiihensisältyvääriskiävoidaarvioidavähäiseksi.Ilmoitusolitehtävämyösmerkittävänriskinsisältävästäta-pahtumasta,jostatoteutuessaanvoiaiheutuavaaraajonkunturvallisuudelle.Ilmoitusvelvolli-suuspoistuukeväällä2016,kunlakimuuttuu.
Palveluntarjoajanonennentoiminnanaloittamistalaadittavaturvallisuusasiakirjasenvar-mistamiseksi,ettätarjoajatunteepalveluunliittyvätriskitjaonvarautunutniihinriittävästi.Asiakirjaonpakkolaatiaennentoiminnanaloittamista.Palvelunlaatujalaajuusmäärittävätsen,kuinkalaajajayksityiskohtainenasiakirjanonoltava.Sentuleesisältääsuunnitelmavaa-rojentunnistamiseksijariskienhallitsemiseksisekäniistätiedottamiseksi.Tarkempiasään-nöksiäturvallisuusasiakirjansisällöstäonannettuvaltioneuvostonasetuksella.10
Turvallisuusasiakirjaonnäytettäväjatoimitettavapyydettäessävalvontaviranomaiselle.Turvallisuusasiakirjansisältömuistuttaapelastuslainmukaistapelastussuunnitelmaa.Toi-minnanharjoittajavoilaatiauseidenerillistensuunnitelmiensijaanyhdenasiakirjan,johonsisältyysekäpelastuslainedellyttämäpelastussuunnitelmaettäturvallisuusasiakirja.
Kuluttajaturvallisuuslainperustelujen11mukaanmyösvälittäjäelitilaisuudentaitapahtumankokonaisuudestavastaavatahoonvastuussaalihankintanatoteutetunpalvelunturvallisuu-desta.Välittäjänvastuullaonvarmistaase,ettäeriosistakoottutaialihankkijoidentoteutta-makokonaisuusonkuluttajankannaltaturvallinen.8 530/19999 920/201110 1110/201111 HE99/2010
20
Kuntienvalvontaviranomaiseteivätainatutustukaikkiinturvallisuusasiakirjoihinvaanpa-neutuvatniihintarpeenmukaanvalvonnanyhteydessä.Kuluttajaturvallisuuslakieitunnetoiminnanharjoittajillemyönnettäviälupiataihyväksyntöjä.Kuluttajaturvallisuuslakionväistyväjatäydentävälaki.Sitäsovelletaan,jolleikuluttajapalve-lunturvallisuuttakoskevaaerityislainsäädäntöäoletaijoserityislainsäädäntöäsoveltamisellaeipäästäsamaanturvallisuustasoon.Vireilläonkuluttajaturvallisuuslainmuutos12,jokasiirtääkuntienkuluttajaturvallisuusval-vonnanyksinomaanTukesiin.Myösaluehallintovirastojenkuluttajaturvallisuusvalvontaakoskevaohjaustehtäväpoistetaan.Tukesonilmoittanutkohdistavansakuluttajaturvallisuu-denvalvontaavuosittainnoin570palveluun.Valtaosayleisötilaisuuksienvalvonnastakohdis-tetaanturvallisuusjohtamisjärjestelmiinsekäriskiperusteisestitilaisuuksiin,joissayleisöonaktiivisenatoimijanaeikävainseuraatapahtumaapassiivisesti.Järjestäjienilmoitusvelvolli-suuspoistuu.
2.6.4 Hallintolaki
Viranomaisetkäyttävätjulkistavaltaa,jolloinniidentoimintaaohjaavatniinperustuslain13yhdenmukaisuusvaatimuskuinhallintolaista14kumpuavathyvänhallinnonperiaatteet.Esi-merkiksipelastusviranomaisenonnoudatettavanäitäperiaatteitaarvioidessaanpelastus-suunnitelmiajatehdessäänpalotarkastuksia.Viranomaisellesaapuvatasiakirjattuleeainakäsitelläilmanaiheetontaviivytystä.Pelastus-suunnitelmankäsittelemisenjoutuisuuteenpelastuslakieierikseenotakantaa.Jospelastusviranomainenantaapalotarkastuksenperusteellakorjausmääräykseneikäsitävoidahetitoteuttaa,tuleekorjaamiselleantaamääräaika.Tarkastuksellaannettukorjausmää-räysonviranomaisentekemähallintopäätös,johonvoivalittamallahakeamuutosta.Kuluttajaturvallisuuslainnojallatehdystävalvonnastaannettavissatarkastuspöytäkirjoissaeiannetavelvoittaviataivalituskelpoisiamääräyksiä.Joskunnanmääräämälautakuntataimuutoimielineiolesiirtänytterveystarkastajalletoimivaltaa,tämävoiantaamääräyksentaikiel-lonvainerittäinvakavanjaakuutinvaaranollessakäsillä.
2.6.5 Monsteriautoharrastajiensäännöt(MTRARulebook)Suljetuillaalueillatapahtuvaanmoottoriajoneuvoillaajamiseeneisovelletatieliikenteessänoudatettaviavaatimuksia.Sensijaanmoottoriurheilussaja-esityksissäsovelletaankunkinalanomianormeja.
MonsteriautoharrastajienympärimaailmaanoudatettavatsäännötonlaatinutMTRA,janiitäpäivitetääntarpeenmukaan.Säännöissäannetaanmääräyksiämonsteriautojenrakenteesta,huollosta,tarkastamistajaturvallisuudesta.Turvallisuusmääräyksetpainottuvatselvästikul-jettajanjaajoneuvonturvallisuuteen.Tutkinnanaikanaviimeisinversioolinumeroltaan24.2.Seonjulkaistu2015.
Ohjeidenmukaanautonkuljettajapäättääsiitä,voidaankoesitystoteuttaaturvallisesti.Joskuljettajarikkooturvallisuussääntöjä,hänonvelvollinenmaksamaanjärjestöllerikemaksun.Yhdysvalloissa2009tapahtuneidenonnettomuuksienjälkeenMTRA:nohjekirjaanlisättiinkatsojienturvallisuuttakohentaviamääräyksiä.Esimerkiksijäähallienkaltaisillasuljetuilla12 HE46/201513 731/199914 434/2003
21
alueillaesiinnyttäessäyleisövietiinkauemmasautoistajättämälläaiempaaenemmänsisim-mäisiäkatsomorivejätyhjiksi.Ohjekirjassaonyhävähänmainintojayleisöturvallisuudesta.
2.7 MonsteriautoilletapahtuneitaonnettomuuksiaYhdysvalloissakuoli2009kahdessaeristadionillamonsteriautoesityksessänoinviikonsi-sälläensin6-vuotiaspoikajasitteneräsnäytöksenjärjestäjä.EnsimmäisessätapauksessaTa-comassaautostairtosilautasenkokoinenosa,jokalensikatsomoon.Toinenonnettomuussat-tuiWisconsinMadisonissa.Sielläjärjestäjiinkuulunutmiesastelinäytöksenloppuvaiheessaradallejatuliyliajetuksi.
Meksikossakuolilokakuussa2013yhdeksänkatsojaa,kunmonsteriautopääsikuljettajansahallinnastajaajoiyleisönjoukkoon.Katsojatolivatsamallatasollakuinesityskenttä.HollanninHaaksbergenissäyleisönsekaankarannutmonsteriautotappoisyyskuussa2014kolmeihmistä.Loukkaantuneitaoli28.Hollanninonnettomuustutkintakeskuksentutkinnanmukaantilaisuudenjärjestäjätjamonsteriautoesityksentoteuttajatsekäesitykselleluvatmyöntäneetviranomaiseteivätolleetmieltäneetesitykseensisältyviävaaroja,minkävuoksikatsojatolipäästettyliianlähelleautoja.Monsteriautoesitysjärjestettiinparkkipaikalla.Yleisöolisamallatasollaesityksenkanssa,janäidenvälissäolivainmetallisiakulunvalvonta-aitoja.
Hollanninonnettomuustutkijoidenmukaanlupaprosessionmonsteriautoesityksenkaltaisen,yleisöllevaarojasisältäväntapahtumanturvallisuudenkannaltakeskeistä.Josluvanmyöntä-väjatapahtumaavalvovatahoeiannaturvallisuusmääräyksiätapahtumanjärjestäjille,selyölaiminvastuunsayleisestäturvallisuudesta.Puuttuviaturvallisuusmääräyksiäonsamallamahdotontavalvoa.Haaksbergeninkuntaeiymmärtänytvastuutaan,eikäottanutriittävästihuomioontapahtumaansisältyviävaaroja.
Myöskääntapahtumankokonaisjärjestäjäeitunnistanutesityksenriskejä,minkävuoksihy-väksyttävänriskinrajatjäivätmäärittelemättä.Esityksentoteuttanutmonsteriautoyhtiöpuo-lestaanveinäytöksenhyvinlähelleyleisöä.Onnettomuustutkijoidenmukaanyhtiölläolivä-häntietoatoimintansasynnyttämistäriskeistätaiyhtiöeikatsonutolevansavastuussanäidenriskientunnistamisestasaatihallitsemisesta.
Tutkinnanmukaankunnallisetlupamenettelytsaattavatmenettäätehoaansentakia,ettäjär-jestäjiltäjamuiltatuleepainettasaadasuunnitellutesityksettoteutetuiksijärjestäjiensuun-nittelemallatavalla.Taloudellisistajamuistasyistäsyntyväpaineeikuitenkaansaavaikuttaalupa-javalvontamenettelyihin.
2.8 Muutaiheeseenliittyvättutkinnat,tutkimuksetjaselvityksetOnnettomuustutkintakeskuson1990-ja2000-luvuillatutkinutmuutamiatapauksia,joissaonollutkysesuurenyleisötapahtumanturvallisuusjärjestelyistä.
Vuonna1996rallinMM-osakilpailussa(JyväskylänSuurajot)ralliautosyöksyierikoisko-keellayleisönjoukkoon.Belgialainenkatsojakuolija32muutaihmistäsaivammoja.15
Silloinentutkintalautakuntatekivastaavanlaistenonnettomuuksienvälttämiseksikilpailunjärjestäjälleturvallisuusesityksen.Senpääkohdatolivat”katsojiensuojaaminen,yleisöeri-koiskokeidennopeuksienrajoittaminensekäturvallisuussuunnitelmienja-järjestelmienke-hittäminen”.
15 A2/1996YKatsojaonnettomuusJyväskylänSuurajoissa23.8.1996.
22
Vuonna2010Padasjoellakaatuiyleisötilaisuudessailotulituspata.16Lievästiloukkaantunei-taoli36.Tutkintaryhmänmukaanilotulitusnäytökseksikatsottavattapahtumattulisimääri-tellänykyistäselkeämmin.”Kunkyseessäonnäytös,järjestäjäätulisiselvästikoskeakemikaa-liturvallisuuslainmukaisetvaatimukset”,ryhmätotesi.
MonsterJamesiintyiHelsingissä14.11.2015jäähalliinrakennetullaareenalla.Alahärmänonnettomuudentutkinnanyhteydessäkäytiinkatsomassanäytös,jossaolikahdeksankuljet-tajaajauseitaohjelmanumeroita.Esityksessäkäytettiinmonsteriautoja,pienempiänelipyö-räisiäajoneuvojajamönkijöitä.Monsteriautojenlajeinaolivatkilpailuajamallaympärikent-tää,keulannostattaminenhyppyrissä,ympyränajaminen(”donitsit”)jafreestyle.
Esityksenyleisöolipäätykatsomoissakonttientakanajaylikymmenenmetrinkorkeudellaesiintymisalueesta.Pitkilläsivuillayleisöistuikaukalonlaitojentakanajahiemanalempana.Vauhtiaolienitenensimmäisessälajissa,jossamonsteriautotajoivatympärikenttää,muttei-väthypänneet.Kovillavauhdeillaeiajettujuurilainkaanpitkiensivujensuuntaan.Erikseentoteutetuissahypyissävauhtiolihiljainen.Hyppyperustuiautontehokkaaseen,nopeastikier-roksiaottavaanjavääntäväänmoottoriin.Kierrosluvutolivatmaltillisia,eikäpyörienpyöri-misvauhtiollutsuuri.”Donitseissa”hiekkaajasavealensipaljon,mutteikorkealle.Alahärmänraviradallajärjestettiinviikkomonsteriauto-onnettomuudenjälkeentractorpullinginSM-osakilpailu,jossaniinikäänkäytiinAlahärmänmonsterionnettomuudentutkin-nanyhteydessä.Yleisöjärjestelytolivatsamankaltaisetkuinmonsteriautoesityksessä.Järjestä-jätpitivätyleisönsillevaratullaalueellapoissaajoradalta.Myösyleisönpääsyvarikkoalueelleestettiin.Suurimmatriskitliittyvätvarikkoalueillaasiattomastiliikkuviinsivullisiin.Osakilpailunloppuvaiheessaeräästävetotraktoristairtosivedonaikanaetupyörä.Vaurionsyyolivanhaväsymismurtuma.Hitaastivierinytpyöräeipäässytyleisönjoukkoon,vaanpy-sähtyisuojakaiteeseen.SuomenMoottoriliittory(SML)onmoottoripyörä-,moottorikelkka-jaATV-urheilunkatto-järjestö.Seonmukanayli20moottoriurheilulajinkilpailutoiminnassayhteistyössätapahtu-mienjärjestäjienkanssa.Kilpailujenturvallisuuteenpyritääntarkastiohjeistetuillamenettely-tavoillajajärjestäjienturvallisuushenkilöstönjatkuvallakoulutuksella.Menettelyjentaustallaovatlajiliittojenkansallisetjakansainvälisetmääräykset.Koulutukseenkuuluvatkuluttaja-turvallisuuslainjapelastuslainvaatimukset.
Perussääntönäyleisöturvallisuudessaonsijoittaakatselualueetsiten,etteivätneolearvioi-duillaulosajosuunnilla.Erityisiäjousto-taiturva-aitojakäytetäänvainkilpailijoidenturvaksinäilläsektoreilla.Hyväksionkoettukäytäntö,jossatapahtumanjärjestäjätkokoontuvatlupa-viranomaistenkanssakäsittelemäänmuunmuassaturvallisuusasioita.Näinsaadaanerilaisianäkökulmiakilpailujenturvallisuudenkehittämiseksi.
Pelastuslaitostenkäytännötyleisötapahtumienvalvontatoiminnassavaihtelevat.Valvontaonkeskitettyasiantuntemuksenkartuttamiseksitietyillehenkilöilletaivalvontaatekeesenalueenviranhaltija,jossatapahtumajärjestetään.EsimerkiksipääkaupunkiseudullajaUudel-lamaallasuurtenyleisötapahtumienjärjestäjätkutsuvatvalvontaviranomaisetyhteispalave-riinhyvissäajoinennentapahtumaa.Joissakintapauksissapelastuslaitosonkehottanutjär-jestäjääkutsumaanpalaverinkoolle.
Viranomaisetjamuuttahotovatjulkaisseetoppaitajamuutamateriaalia,joistalöytyyneu-vojayleisötilaisuudenjärjestämiseen.Monetniistäkeskittyvätkuvaamaanvaintiettyälain-
16 D3/2010YIlotulituspadankaatuminenyleisötilaisuudessaPadasjoella10.7.2010.
23
säädäntöäjasensoveltamistaeivätkäkokonaisuutenatilaisuudenjärjestämisenedellytyksiä.Seuraavassaonmuutamiaesimerkkejä.
Pääkaupunkiseudunpelastuslaitostenmukaankehittämistäonpientenyleisötapahtumienjärjestelyissä.Tätävartenonkehitetty“Opaspienenyleisötapahtumanpelastussuunnitelmanlaadintaan”.Senkäyttömuidenohjeidenohellayleistetäänkokomaahan2016alustapelas-tuslaitostenkumppanuusverkostonvälityksellä.Länsi-Uudenmaanpoliisilaitos,Länsi-UudenmaanpelastuslaitosjaEspoonkaupunkiovatyh-dessäjulkaisseetohjeitayleisötilaisuudenjärjestäjille.Siinäeikäsitelläkuluttajaturvallisuus-lainmukaisiatoimia.PoliisinjulkaisuistalöytyymuunmuassaYleisötilaisuudetjayleisetko-koukset-niminenesitys,jokakeskittyykokoontumislainsäädöksiin.Jalasjärven,IlmajoenjaKurikankuntienyhteisenJIK-ympäristöterveydenhuollon2014julkaisemissaohjeissasuurenyleisötilaisuudenjärjestäjillepuolestaankäsitelläänvainterveysvalvontaanliittyviäseikkoja.SuomenPelastusalankeskusjärjestö(SPEK)onjulkaissut2007Suurtenyleisötilaisuuksienturvallisuusoppaan.Sentiedotovatvanhentuneita.
Onnettomuustutkintakeskuspyysitätätutkintaavartentietojauseidensuurten2015ylei-sötapahtumien17turvallisuusasiakirjoistajakuluttajaturvallisuuslainmukaisistatarkastuksis-ta.Kaikkiympäristöterveydenhuollonedustajatvastasivatkysymyksiin.Vainnoinpuoletta-pahtumiinliittyvistäasiakirjoistalöytyi.Turvallisuusasiakirjankerrottiinolevanvainpelas-tusviranomaisenhallussataisitäeimuustasyystälöytynytterveystarkastajalta.Osaoliilmei-sestitapahtumia,joihineikatsottusisältyvänkuluttajaturvallisuuslaintarkoittamaamerkittä-vääriskiä.Vastaustenperusteellakuluttajaturvallisuudenvalvonnanjatapahtumienriskienarvioinninkäytännötvaihtelevat.Paikoinjärjestäjätjaviranomaisetpitävätennensuurtayleisötapah-tumaajasenaikanayhteisiätapaamisia,toisaallaontapahtumaavartenperustettuturvalli-suusorganisaatio,johonkuuluusekäjärjestäjienettäviranomaistenedustajia.Yhteistyönak-tiivisuudessajavastuidenrajautumisessaonalueellisiaeroja.Yleisöturvallisuuteenliittyvätriskitsekäturvallisuuskysymyksetsisällytetäänennenmuutapelastussuunnitelmaan.
Kuluttajaturvallisuudenvalvonnanosuusterveystarkastajanvalvontatoiminnastariippuuuseinyleisötapahtumansisältämistäerillisistäoheispalveluista.Useimmitensuuriinyleisöta-pahtumiinliittyvienkuluttajaturvallisuuslainmukaistenoheispalvelujentarjoajiavelvoitetaantoimittamaanomastatoiminnastaanerillisetturvallisuusasiakirjat.Pelastussuunnitelmanjaturvallisuusasiakirjankoettiintoisinaanolevanhyvinsamankaltaisia.Useinneyhdistetäänyhdeksiasiakirjaksi,jossakäsitelläänsekäkuluttajaturvallisuuslaissaettäpelastuslaissavaa-ditutkokonaisuudet.MonitahoisissatapauksissaterveystarkastajienkokemuksetaluehallintovirastoltajaTukesiltasaatavastatuestaovatkaksijakoisia.Hyvissäajoinneuvoakysyttäessätukeaonkuitenkinsaa-tavilla.Riskienarvioinninasiantuntemusmuodostuuterveystarkastajienmukaanviranomais-tenhenkilökohtaisestakokemuksestajakiinnostuksestasekäTukesinlaatimastaohjeistuk-sestajakoulutuksesta.
17 HaminaTattoo,PorinKuninkuusravit,JämsänMetko,NesteRalli,RäyskäläVintageDrags,FunRunFinland,Riihimäki
Rock,JyväskylänSuomiPop.
24
3 ANALYYSI
3.1 OnnettomuudenanalysointiOnnettomuudenanalysoinnissaonkäytettysysteemiteoreettista,onnettomuuteenliittyviensyidenjaseuraustensuhteitatarkastelevaaCAST-menetelmää18.Menetelmässätarkastelunpohjaksieiotetariskiarvioitavaanturvallisuusmääräykset.Huomiotakiinnitetäänerityisestieritahojenvälisiinyhteyksiinjatoimiin.
3.1.1 Onnettomuusjavaarat
Lähtökohtaonse,ettäonnettomuudessamonsteriautonpyöräirtosijaosuiyleisöön.CAST-menetelmäänkuuluumyössamaantapahtumaanliittyvienmuidenmahdollistenvaarojenhahmottaminen.Monsteriautoesityksessämuitavaarojaolivatainakinajoneuvonhallinnanmenetys,tulipalo,osientaikappaleidenlentäminenyleisöön,yleisönpainejasiitäjohtuvaaitojensiirtyminensekäyleisönhallitsematonkulkunäytösalueelle.
3.1.2 KeskeisettapahtumatesityksessäKuljetusalanmessutapahtumaPowerTruckShowonjärjestettysamallaPowerparkinalueellavuodesta2005lähtien.Oheisohjelmassaonjokavuosiollutmonsteriautoesitys.Tapahtumanturvallisuusajattelujasitäkuvaavatasiakirjatolivatvakiintuneetsamansisältöi-siksi.Suunnitelmiapäivitettiinvuosittainvainvähän.
Viimevuosienesityksissäkäytettymonsteriautoolihankittujarakennettu2009.Vuonna2012autostaolieräässäesityksessäirronnutpyörä.Senjälkeenakselitolivaihdettuvahvem-piinjapyöriinoliasennettuturvavaijerit,joidentarkoituksenaoliestäävastaavatirtoamiset.Monsteriautonpyöränripustuksilletehtiintarkastusmessujaedeltävienpäivienaikana.Va-sentapuoltakorjattiin,oikeapuolinäyttitarkastajanmukaanolevankunnossa.Perjantaisessanäytöksessäkallistuksenvakaajavaurioitui.Seuusittiinesityksenjälkeen.Lauantainanäytösalkoikello16.Alussaolinoinviisiminuuttiatavanomaistamonsteriauto-esitystä.Esityshuipentuinäyttäväänsuureenhyppyynkuorma-autonyli.Alastulossanoinkello16.20monsteriautonoikeaetupyöräirtosijavieripäinyleisöä.Seitsemänkatsojaaloukkaantui,heistäneljävakavasti.
Järjestäjienjaviranomaistenpelastustoimintakestikello16.23–17.22.
3.1.3 Analyysikaavio
Analyysinpohjaksikaikkitapahtumaanmerkittävästiosallistuneettahotryhmitettiinkaavi-oon.Tarkastelussahuomiokiinnitettiinerityisestitoimijoidenvälisiinyhteyksiinjanäidenkeskinäiseenvuorovaikutukseen.Kustakinyhteydestäpyrittiinkoottujentietojenjahavainto-jenperusteellalöytämäänturvallisuudenkannaltamerkityksellisetseikat.Yhteydetonkaavi-ossanumeroitu.
18 CausalAnalysisbasedonSTAMP.LyhenneSTAMPtuleesanoistaSystem-TheoreticAccidentModel.CASTonkehitetty
siitäonnettomuuksienjavaaratilanteidenanalysoinninmetodiksi.
25
1.PowerTruckShowvuokraaPowerparkiltamääräajaksialueenkuljetusalanmessujavarten.Käyttöoikeussopimuksenmukaankokonaisvastuutapahtumastajasenmukanavastuumes-sujenturvallisuudestajäävuokralaiselle.Powerparkvastaaomistatavanomaisistatoiminnoistaan.PoliisilletehdyssäilmoituksessaPowerparkinturvallisuuspäällikköonkuitenkinnimettykokotapahtumanyhteyshenkilöksiturvallisuusasioissa.Messujärjestäjienjaalueellavakituisestiturvallisuustehtävissätoimivienhenkilöidenkeskenolinäkemyseroja,jotkakoskivatmuunmuassatyönjakoajärjestysmiestenkäytössä.Organisaatioidenpäällekkäisyysjaheikothenkilösuhteetvaikuttivatsiihen,ettätapahtumanjaalueenturvallisuusjärjestelyjäeisuunniteltueikätoteutettuehyenäkokonaisuutena.
2.Powerparkjatkaatavanomaisiatoimintojaankuljetusmessujenaikana.Niilläeiolevaiku-tustamessujenturvallisuuteen.
26
3.PowerTruckShow´njärjestäjättekivätmonsteriautonomistaja-kuljettajankanssasuulli-sensopimuksenesiintymisestäsamaantapaankuinaiempinavuosina.Messuorganisaatiorakensinäytösalueenjaaidatsenympärilleomistaja-kuljettajanohjeidenmukaan.Hänmyösmäärittiesityksenturvaetäisyydet.
Järjestäjienmukaanomistaja-kuljettajaolivastuussaesityksestäjasenturvallisuudesta,vaik-kakokonaisvastuumessujenturvallisuudestaolijärjestäjillä.Epätietoisuusvastuunjaostajoh-tuiylimalkaisestasopimuksesta.Lisäksitoimintaaohjasivataiempinavuosinamessuillava-kiintuneettavat,eikäuuttariskienarviointiatehty.4.Pelastussuunnitelmaankirjattumessujenturvallisuusjohtokoostuijärjestävänyhtiönosakkaistajahenkilöstöstä.Vainmuutamallaoliosaamistaturvallisuusjohtamisestataisuu-renyleisötapahtumanturvallisuusjärjestelyistä.Osavastuullisiksimerkityistäolitekemisissäturvallisuudenkanssavainnimellisesti.
5ja8.Monsteriautoesityksenturvallisuussuunnittelulähtiomistaja-kuljettajankokemukses-ta.Tavoitteenaolitarjotayleisöllenäyttäväjahelpostiseurattavaesityskuitenkinniin,etteisetoistaitseäänvaanonkertakerraltahiemanparempi.
Kuljettaja-omistajanturvallisuusajattelukohdistuiennenmuutaajoneuvontekniseenkun-toonjaajoneuvonhallintaansekäkuljettajanomaanturvallisuuteenesityksenaikana.Hänottisuunnittelussasiltihuomioonmyösyleisönturvallisuuden.
Messujenjärjestäjäteivätkyenneetriittävästitukemaanyrittäjääturvallisuussuunnittelussatairiskienarvioinnissa.Messujenturvallisuusjohdollaeiolluterityistäosaamistamonsteriau-toesityksenturvajärjestelyjentoteuttamiseksi.Esityksenjärjestämisestäpuuttuijohdonmukainenjakattavanäkemysturvallisuuteen.Riske-jäeiollutriittävästimääritettyetenkäänyleisönkannalta.
6ja7.Monsteriautonomistaja-kuljettajanoudattiautonrakentamisessajahuollossaalanvakiintuneita,kansainvälisiäohjeita.Niissäeioletäsmällisiäohjeitataimääräyksiäyleisötur-vallisuudesta.Omistaja-kuljettajaeisaanutohjeistatukeayleisöturvallisuudensuunnitteluun.9ja13.Monsteriautoesitykselleeiollutlaadittuerillistäturvallisuusasiakirjaa,eikäesityksenturvallisuuttamyöskäänkäsiteltypelastus-taimuissasuunnitelmissa.Monsteriautoesitystäkoskevaerillissuunnitelmalaadittiinvastapalotarkastuksessaesitetyntäydennysvaatimuk-senjälkeen,muttasekinmuistuttiturvallisuusasiakirjaavainetäisesti.Täydennystoimitettiinvalvovalleviranomaisellevastaonnettomuudenjälkeen.
Pelastussuunnitelmaolimuutenkinpuutteellinen.Riskienarviointiolitehtyyleisellätasollaeikäsiinäolluterityisestihuomioitumessutapahtumaansisältyviäriskejä.Suunnitelmaonvuodestatoiseenhyvinsamankaltainen,jasitäolipäivitettyvainosittain.Aiempinavuosinamonsteriautoesityksestäeiollutvaadittuerillistäturvallisuusasiakirjaataimuutaturvallisuussuunnitelmaa.
Messujenturvallisuudenvalvontajakautuilainsäädännönnojallauseilleviranomaisille.Toi-mintaoliosittainpäällekkäistä,eikäviranomaisillaollutkattavaayhteistyötä.Jokainenkeskit-tyiomaantehtäväänsäjaluottitoistentekemisiinjasuunnitelmienkattavuuteen.
Viranomaisettoteuttivatturvallisuuteenliittyvättarkastuksetjamyönsivättarvittavatluvatvastajuuriennenmessujenavautumista,vaikkajärjestäjätolivattoimittaneetvaaditutilmoi-tukset,hakemuksetjamuutasiakirjathyvissäajoin.Suunnitelmiavoidaankäsitellähyvissäajoin,muttatarkastuskäyntionhyödytöntätehdäkovinpaljonennentapahtumanalkua.Jo-kainentapahtumaonomanlaisensajaniidenjärjestelytsaadaantavallisestivalmiiksijuuri
27
ennentapahtumanalkua.PowerTruckShow´ssaviranomaisetjättivätjärjestäjillevainvähänaikaatoteuttaavaaditutmuutokset.
10.Monsteriautoesityksenalueenturva-alueosoittautuiriittämättömäksi.Käytetytaidatolitarkoitettuerottamaanyleisöesityksellevaratustaalueesta,muttanesoveltuivatvainyleisönliikkeidenohjailuun.Aidateivätkestäneettörmäysvoimia.
Riskikohdaksiarvioituunesitysalueenpäätyynoliajettupuutavararekkojaperävaunuineen.Yleisöäolikielloistahuolimattanoussutperävaunujenpäälleseuraamaanesitystä.
11.Yleisösaattoimieltäämonsteriautoesityksenseuraamisenvaaralliseksi,muttasamallasilläolioikeusolettaa,ettätapahtumaonjärjestettyturvalliseksi.
12.Tukestarjoaakuntienkuluttajaturvallisuuttavalvovillevirkamiehillekoulutustajaohja-usta.Kuluttajaturvallisuuslainmukainenvalvontajatarkastaminenovatvainvähäinenosaterveystarkastajientyötä,eikäheillepääsekertymäänkokemustajaasiantuntemusta.Valvon-tatehtävätovatmuuttumassa.
3.2 PelastustoimienanalysointiHätäkeskusantoihälytyksetnopeastijavasteolioikeanlainen.Hätäkeskusohjeistipaikallatoiminuttaensiapuryhmää.Hälytetyilleviranomaisilleannetutlisätiedotvastasivattilannettatapahtumapaikalla.Pelastusviranomaistentuntemareittiolinopeakulkuinen.Pelastuslaitostäyttisilleasetetuttoimintavalmiusvaatimukset.Hälytetytyksikötolivatkoh-teessavaaditussaajassajakalustojahenkilöstöolivatoikeanlaisia.Varsinaisiapelastustoimiatapahtumapaikallaeitarvittu.Pelastushenkilöstökeskittyiloukkaantuneidenhoitamiseen.Ambulanssitsaapuivatonnettomuuspaikalleeritietäkuinpelastusyksiköt,mikähidastimat-kantekoa.Ensihoidonhenkilöstöntoimintaolinopeaajakaikkiloukkaantuneetsaivathoitoa.Psykososiaalistatukeatarjottiinloukkaantuneillesairaalassa.Johtosuhteettapahtumapaikallaolivatselkeät.Tilannepaikallatoimineetviranomaisettyös-kentelivätyhteistyössä.Poliisipartiotolivatkohteessanopeastijavastasivatalueeneristämi-sestäsekätutkinnanaloittamisesta.
3.3 ViranomaistentoiminnananalysointiMessujenturvallisuudenvalvontajakautuilainsäädännönnojallauseilleviranomaisille.Toi-mintaoliosittainpäällekkäistä,muttaviranomaisillaeiollutkattavaakeskinäistäyhteistyötä.Jokainenkeskittyiomaantehtäväänsäjaluottitoistentekemisiinjasuunnitelmienkattavuu-teen.Viran-omaistentoimintaonolennaisiltaosiltaanalysoitukohdassa3.1.
28
4 JOHTOPÄÄTÖKSETJATOTEAMUKSET
4.1 Toteamukset1. Monsteriautoesityksessäauton350-kiloinenetupyöräirtosijavierikatsomoonAlahär-
mässä8.elokuuta2015.Seitsemänihmistäloukkaantui,heistäneljävakavasti.2. Useatorganisaatiotolivatrinnakkainvastuussasuurenyleisötapahtumanturvallisuudesta
ilmankattavaayhteistyötä.3. Järjestäjienkokonaisvaltainenturvallisuusjohtaminenolipuutteellista.Turvallisuudesta
vastaaviltahenkilöiltäpuuttuiaitoaosaamista.Suunnitelmiapäivitettiinvuosittainvainylimalkaisesti.
4. Järjestäjilläeiolluterityisosaamistamonsteriautoesityksenyleisöturvajärjestelyistä.
5. Monsteriautoesityksessäajoneuvonoikeaetupyöräirtosihypynalastulossa,koskaetuak-selinmurrosnivelkotelorikkoontuijapyöränvarmistuksenaollutturvavaijerikatkesi.
6. Kuljettajamääritteliesitysalueenjayleisönsijoittelunaiempienkokemustenperusteella.Riskienarviointieikattanutpyöränkulkeutumistasivulleyleisönsuuntaan.Muitakaanriskejäeiarvioitukirjallisesti.
7. Autonomistaja-kuljettajaeimielestäänsaanutjärjestäjiltäriittävästitukeaesiintymispai-kanjaesitystäseuraavanyleisönturvallisuudensuunnitteluun,vaikkajärjestäjäolikäynytyhdessähänkanssaanläpiturvallisuusasiat.Järjestäjäkatsooantaneensariittävästitukeajaparantaneensaesityksenturvallisuuttaaiemmasta.
8. Lajinkattojärjestönohjeistuksestaeiollutapuayleisöturvallisuudensuunnitteluun.
9. Esitysalueolipellollasamassatasossayleisönkanssa.Erityisiäturva-aitojaeiollutraken-nettu.Yleisönsijoittelusekäturvaetäisyydetosoittautuivatriittämättömiksi.
10. Monsteriautoesityssisälsiajoneuvonmassanjavauhdinvuoksimerkittävänriskinesitystäseuraavalleyleisölle.
11. Terveystarkastajanmukaanmonsteriautoesityksestätuliollalaadittunaturvallisuusasia-kirja.Hänkuitenkinkatsoisentietojensisältyvänpelastussuunnitelmaan.Kaikkitapahtu-mienjärjestäjäteivättunnekuluttajaturvallisuuslainmukaistaturvallisuusasiakirjaa.
12. Monsteriautoesityksenerillinenturvallisuussuunnitelmamäärättiinliitettäväksipelastus-suunnitelmaanvastakaksipäivääennenmessujatehdyssäpalotarkastuksessa.Jälkikäteentoimitettusuunnitelmaoliainoastaanpiirrosesitysalueesta.
13. Omistaja-kuljettajanturvallisuusajattelukohdistuiennenmuutaajoneuvontekniseenkun-toon,autonturvajärjestelmiin,ajoneuvonhallintaansekäkuljettajanturvallisuuteenesi-tyksenaikana.
14. Messujenturvallisuuttavalvovatviranomaiseteivättehneetkattavaayhteistyötä.
15. Yleisötapahtumienturvallisuudenparantamiseksilaaditutnormitjavalvontavastuidenpäällekkäisyysmahdollistaavalvonnanhäviämisen.
4.2 OnnettomuudensyytOnnettomuudenvälitönsyyolietupyöränirtoaminenmurrosnivelkotelonrikkoontumisenjaturvavaijerinkatkeamisenvuoksi.Pyörälähtikuljettajanmukaanennakoimattomaansuun-taan.Turva-aluejasuoja-aidateivätolleetriittäviä.
29
Suunnitelmayleisöturvallisuudentoteuttamiseksiolitehtyaiempienjärjestelyjenpohjaltailman,ettämonsteriautoesityksenerityispiirteetolisiriittävästihuomioitu.Pyöränkulkeutu-miseenyleisönjoukkoontaiyleensäpoisesityksellevaratultaalueeltaeiollutvarauduttu.Riskienarviointiolipuutteellinen,koskajärjestäjätolivatosaamattomiasuunnitellessaantur-vallisuusjärjestelyjä.Vainmuutamallamessujenturvallisuudestavastaavillaoliosaamistaturvallisuusjohtamisesta.Vaikkakuljettaja-omistajaottihuomioonyleisönturvallisuuden,hänenturvallisuusajattelun-sakohdistuiennenmuutaajoneuvontekniseenkuntoonjaajoneuvonhallintaansekäkuljetta-janomaanturvallisuuteenesityksenaikana.Messujenjärjestäjäteivätkyenneetriittävästitukemaanyrittäjääturvallisuussuunnittelussatairiskienarvioinnissa.
PowerTruckShow´nturvallisuudenvalvontajakautuilainsäädännönnojallauseilleviran-omaisille.Toimintaoliosittainpäällekkäistä,muttaviranomaisillaeiollutkeskinäistäyhteis-työtä.Kukinkeskittyiomaantehtäväänsäjaluottisekätoistentekemisiinettälaadittujensuunnitelmienkattavuuteen.
Viranomaisettoteuttivatkaikenturvallisuuteenliittyvänvalvonnanvastajuuriennenmessu-jenavautumista.Järjestäjillejäivainhyvinvähänaikaatoteuttaavaaditutmuutokset.Vaadi-tuilletoimilleeiasetettumääräaikoja,eikäniidentoteutustavalvottu.
30
5 TOTEUTETUTTOIMENPITEETMonsteriautonturvavaijerinkorvaajatkossauudentyyppisinpulttiliitoksinkoottavanura-laipansisäänasennettavaturvarengas,jokaonautonomistaja-kuljettajansuunnittelemayk-sinkertainenkomponentti.Mallionesiteltyalanyhdysvaltalaisilleharrastajille.Omistaja-kuljettajaonsaanutMTRA:ltaluvankokeillarakennetta.TurvavaijerinkorvaavanyksiosaisenturvakehäntoteutusonedennytSuomessamallineas-teelle.Kehänuralaipanrakenneonuudenlainenjalaipantoisenpuolikkaanpulttikiinnityssilminnähdenvahvempikuinonnettomuudessapettänytmurrosnivelkotelonliitos.Yhdysval-loissavastaavastaturvakehästäonolemassavalmisversio.Suomalainenversiotuleeolemaankiinnitykseltäänamerikkalaisiavaatimuksiatukevampi.Tasavallanpresidenttion17.joulukuuta2015vahvistanutvaltionvuoden2016talousar-vioehdotukseenliittyvänkuluttajaturvallisuuslainmuutoksen,jokasiirtääkuntienympäristö-terveydenhuollonkuluttajaturvallisuusvalvonnanTurvallisuus-jakemikaalivirastoon.Kulut-tajaturvallisuuslain6§:nmukainenilmoitusvelvollisuuspoistuu.Samallapoistetaankulutta-jaturvallisuudenvalvontaaluehallintovirastoilta.Muutoksettulevatvoimaan1.toukokuuta2016.
Turvallisuus-jakemikaalivirastoTukesonalkuvuodesta2016käynytkeskustelujasisämi-nisteriönkanssamuunmuassapelastustoimenjakuluttajaturvallisuusvalvonnankeskenteh-tävänyhteistyönkehittämisestä.
Poliision2016aikanapäivittämässäverkkosivuillaanoleviaohjeitayleisötilaisuuksienjär-jestäjille.Pelastuslaitoksetovatsyksyllä2015ottaneetkäyttöönyhteisenaineistonyleisötilaisuuksienturvallisuudenilmoituksissajavalvonnassa.Myösnämäohjeetlöytyvätverkosta.
31
6 TURVALLISUUSSUOSITUKSETYleisötapahtumanturvallisuudestajasensuunnittelustahuolehtiiainatapahtumanjärjestäjä.Viranomaistenvalvontaonainatoissijaistasuhteessajärjestäjienvastuuseen,eikäsillävoikorvatapuutteellistasuunnitteluatairiskinarviointia.
Viranomaistenroolionohjaavajatapahtumanjärjestäjiätukeva.Olennaistaonetenkinvar-hainenviestiminenjaauttaminensiinä,ettätapahtumanjärjestäjätunteevelvoitteensajaosaatoimiaturvallisellatavalla.
Onnettomuustutkintakeskuksensuosituksetosoitetaantässätutkinnassaministeriöille,jotkatuntevatjatavoittavatomantoimialansa,valmistelevatlainsäädäntöä,harkitsevatsopivattoimintatavatjavievätasiatkäytäntöön.Ministeriöilläonmahdollisuusedistääasioitayhdes-sähallinnonalansataialanmuidentoimijoidenavulla.Hyvätkäytännötkehittyvätosaltaanlainsäädännönvaatimustenjaviranomaistoiminnankautta.
Onnettomuustutkintakeskusharvoinosoittaasuosituksiayksittäiselletoimijalle,koskasillointurvallisuusparaneevainkyseisellätoimijalla.Toisaaltasuosituksiaeiosoitetahajanaisellejoukollekutentapahtumienjärjestäjille.Näidensuositustentoteutuminenonhuonoajaseu-rantamahdotonta.
6.1 YleisötapahtumienturvallisuussuunnittelunkehittäminenKunsuureentapahtumaansisältyyerillisiäesityksiätaimuutatoimintaa,turvallisuustehtävätjakautuvatmyösnäidenjärjestäjillejatoteuttajille.Kaikkienyleisötapahtumanjärjestämiseenosallistuvienpitääyhdessähuolehtiasiitä,ettätapahtumaeiaiheutavahinkoayleisölletaiosallistujille.
Erityisestisuuriinyleisötilaisuuksiinvoisuurenihmismääränvuoksiliittyävakavanonnetto-muudenvaara.
Tilaisuuksienjärjestäjiäohjaavatturvalliseentoimintaanpelastus-,kuluttajaturvallisuus-jakokoontumislakienvaatimukset.Näitälakejasovelletaanuseinyhtäaikaisesti.Tapahtumanjärjestäjällelakienvelvoitteetjapainotuksetvoivatnäyttäytyäpäällekkäisinäjamonimutkai-sinatoteuttaa.Järjestäjientyönvaativuuttalisääse,ettäsuureenyleisötapahtumaankohdis-tuupaljonmuitakinkuinturvallisuuteenliittyviävaatimuksiajaettäerilakejavalvovateriviranomaiset.
Yksittäisentapahtumanjärjestäjänkannaltaolisiparasta,ettälainsäädännönpäällekkäisyy-detpoistettaisiinjatarvittavattarkastukset,luvatjamuuviranomaistoimintahoituisivatyh-dentahonkautta.Samallanormienmäärävähenisi.
Monsteriautononnettomuudessaesityksenturvallisuudensuunnittelujäitapahtumanjärjes-täjältäjamonsteriyrittäjältävähäiseksi,eikäsitäsaatukuntoon,vaikkavalvontaanosallistuikolmeviranomaista.Samanlaisiaesityksiäoliilmeisestijärjestettyaiemminkinvastaavallatavallailmandokumentoituajapätevääturvallisuussuunnittelua.
Yleisemmintarkasteltunanäyttääsiltä,ettäerilaeissaesitetytsuunnitteluvaatimuksetkoe-taanmonimutkaisiksitaitarpeettomiksijaniitäeitunneta.Tämänäkyyesimerkiksipelastus-suunnitelmanjaturvallisuusasiakirjankeskinäisessäsuhteessa.
Myösviranomaistensuuriinyleisötapahtumiinliittyvätvalvontavastuutvoivathelpostihä-märtyä,eikäyhteistyötäainatehdä.Ilmeisestiedesviranomaiseteivätainatunnetoistensalainsäädäntöäjatehtävienrajausta.Vaikkatapahtumatpitääsuunnitellaturvallisiksiviran-omaisvalvonnastariippumatta,vaatimustentuleekuitenkinollaselkeitä.Viranomaistentulee
32
sekäyleisestiettäosintapahtumakohtaisestiohjatajatarpeenmukaanmäärätätapahtumienjärjestäjiätoimimaanturvallisesti.
Onnettomuustutkintakeskussuosittaa,että
Parhaitensuositustoteutuulainsäädännöllisillämuutoksillajanormienpäällekkäisyyksienpoistoilla.Tämäonkuitenkinhidasta,minkälisäksivastaantulevatviranomaistentoimivallanrajat.Kohtisuosituksessaesitettyätavoitettavoidaankuitenkinpäästämyöslisäämälläviran-omaistenyhteistyötä.KeskeisimmättoimijatovatTukes,pelastustoimijapoliisi.
6.2 YleisötapahtumienjärjestäjienosaaminenYleisötapahtumanturvallisuusjohtaminenvaatiilaajaaturvallisuusasioidenosaamistajalain-säädännöntuntemistaerityisestisilloin,kuntapahtumanluonneasettaayleisönturvallisuu-dellepoikkeuksellisiataisuuriavaatimuksia.Osaamistavoidaankohentaailmanuuttalain-säädäntöä.Onnettomuustutkintakeskussuosittaa,että
Onnettomuustutkintakeskuseitässäyhteydessäsuositatapahtumienjärjestäjillepakollistaturvallisuusalankoulutustataitutkintoa,vaanturvallisuuttakohentavaaitseopiskelua.Koulu-tuksensuunnittelijoinajatoteuttajinavoivatollajärjestötjaoppilaitokset.Koulutusta,neuvontaa,ohjeistustajamuutaaineistoaonjonyttarjolla,muttaosaonvanhen-tunutta,yksipuolistajahankalastilöydettävissä.Tapahtumanjärjestäjälleeioleohjetta,jokakattaisikaikkienhallinnonalojenvaatimukset,eikätahoa,joltajärjestäjävoisisaadakattavastitietojaniistä.
Sisäministeriö(poliisijapelastustoimi)jatyö-jaelinkeinoministeriöselkiyttävätyleisöti-laisuuksienturvallisuusvaatimuksiakohti”yhdenluukun”jayhdenkattavan,turvallisuut-takoskevansuunnitelmankäytäntöä.Vaatimuksienpitääollatapahtumanjärjestäjälleymmärrettävätjayksinkertaiset.[2016-S3]
Sisäministeriö(poliisijapelastustoimi)jatyö-jaelinkeinoministeriöhuolehtivat,ettätapahtumienjärjestäjiensaatavillaonhallinnonaloistariippumatonturvallisuuttakos-kevakoulutusaineistojaesimerkiksi(verkko)kurssi,jonkaläpäiseminenantaavalmiu-denyleisötapahtumanturvallisuusjohtamiseen.Tapahtumienjärjestäjienontunnettavasovellettavalainsäädäntösekäturvallisuusjohtamisenja-suunnittelunperiaatteet.[2016-S4]
33
Helsingissä15.4.2016
KaiValonen JaakkoNiskala TeuvoArolainen
PerttiMikkonen EeroNyman
34
LÄHDELUETTELO1. Päätöstutkinnanaloittamisesta12.8.20162. Poliisintutkintailmoitus,tutkintamuistiojakuvakooste3. Videotallenneonnettomuudesta4. PowerTruckShow´npelastussuunnitelmat2014ja20155. PowerTruckShow´nohjelmajamessualueenkartta6. PowerTruckShow´njärjestäjienmediatiedotteet7. Ensihoidontiedotloukkaantuneidenvammoista8. Kuulemiset9. YleisötilaisuuttakoskevailmoitusjajärjestyksenvalvontaakoskevaPohjanmaanpoliisin
päätös10. Ympäristöterveydenhuollolletehtyilmoitussuurestayleisötapahtumasta11. Kauhavankunnanympäristölautakunnanpäätökset12. Palo-jaterveystarkastustenpöytäkirjat13. Palotarkastuspöytäkirjajaympäristöterveydenhuollontarkastuskertomus14. Tiedotensiapuryhmäntoimenpiteistä15. Pelastustoimenonnettomuustietokannan(PRONTO)selosteetsekähälytys-jaonnetto-
muusselosteet16. HätäilmoitustensekäHätäkeskuksenjamuidenviranomaistenvälisenradioliikenteen
tallenteet17. Etelä-Pohjanmaanpelastuslaitoksenvasteluettelo,valvontasuunnitelma,operatiivisen
johtamisenohjejapalvelutasopäätös18. Ensihoidonpalvelutasopäätösjahälytysohjesekätietojasairaanhoitopiirinpsykososiaali-
sentuenjärjestelyistä19. MonsterTruckRacingAssociationin(MTRA)jaUnitedStatesHotRodAssociation
(USHRA)verkkosivut20. MTRARulebook21. Useidensuurtenyleisötapahtumienpelastussuunnitelmatjamuutturvallisuuttakoskevat
asiakirjatsekähavaintojamuistamonsteritapahtumista22. Kuluttajaturvallisuusvalvonnanraportointikoosteetvuosilta2012ja201323. TutkintaryhmänvalokuvatsekävalokuvatjavideotMonsterJam-tapahtumasta24. Hätäkeskuslaitoksenriskinarvio-ohjetieliikenneonnettomuus-tehtävälajiin25. Pelastustoimentoimintavalmiudensuunnitteluohje201226. HollanninonnettomuustutkintakeskuksentutkintaselostusHaaksbergeninmonsteriauto-
onnettomuudesta27. Uutismateriaalia28. OnnettomuustutkintakeskuksentutkintaselostuksetA2/1996Y(KatsojaonnettomuusJy-
väskylänSuurajoissa23.8.1996)jaD3/2010Y(Ilotulituspadankaatuminenyleisötilaisuu-dessaPadasjoella10.7.2010)
29. Tukeskuluttajaturvallisuuttakoskevaamateriaalia(vrt.kohta21)30. Opaspienenyleisötapahtumanpelastussuunnitelmanlaadintaan31. Esimerkkejäyleisötilaisuudenjärjestämiseenliittyvistäohjeista
- www.hel.fi/static/liitteet/pela/Opas_yleisotapahtuman_pelastussuunnitelman_laadintaan.pdf- www.lup.fi/download/noname/%7B73FEFABA-1CD7-4715-9A6F-01FC50078105%7D/37183- www.vskylat.fi/wp-content/uploads/2013/01/Yleis%C3%B6tilaisuudet_poliisi.pdf- verkkokauppa.spek.fi/suurten_yleisotilaisuuksien_turvallisuusopas
35
YHTEENVETOTUTKINTASELOSTUSLUONNOKSESTASAADUISTALAUSUNNOISTATutkintaselostusluonnosonollutlausunnollatyö-jaelinkeinoministeriössä,sisäministeriössä,Turvallisuus-jakemikaalivirastoTukesissa,Seinäjoenalueenympäristöterveydenhuollolla,Etelä-Pohjanmaanpelastuslaitoksella,Pohjanmaanpoliisilaitoksella(luvat),PTS-messutOy:llä,PowerparkOy:llä,monsteriautonkuljettaja-omistajallasekäonnettomuudenuhreilla.
Työ-jaelinkeinoministeriökorostaalausunnossaankuluttajaturvallisuuslainsisältöäjaluonnettamuutalainsäädäntöä,erityisestipelastuslakiajakokoontumislakia,täydentävänäsääntelynä.Ministeriötunnistaalainsäädännönsamanaikaisensoveltamisenaiheuttamanepäselvyydenjasiitäaiheutuvanepävarmuudenmuodostumisenviranomaistenvälisessäteh-täväjaossa.”Yhdenluukun”periaatettaeinykyisenlainsäädännönvallitessavoidakovinyk-sinkertaisestitoteuttaa.Erilakienvaatimiensuunnitelmienyhdistäminenonnykyisinkinmahdollista.
Lausunnossamuistutetaan,ettävastuuyleisötapahtumanturvallisuudestaonainajärjestäjäl-lä,minkävuoksisuosituksiatulisiosoittaamyösjärjestäjille.Ministeriöeikannatatoiminnanharjoittamisenedellytyksenäolevankoulutuksenjärjestämistä,muttakatsoo,ettämuukuinpakollinenkoulutusvoisilisätäjärjestäjienturvallisuusosaamista.Koulutusmateriaalinval-misteleminenolisiluontevastiturvallisuus-jakemikaalivirastoTukesillekuuluvatehtävä.
Sisäministeriönmukaanyleisötapahtumanjärjestämiseenliittyvälainsäädäntöonvarsinlaajaa,valvoviaviranomaisiamontajamääräajattoisistaanpoikkeavia,minkävuoksitarveymmärrettäviinjayksinkertaisiinvaatimuksiinonperusteltu,muttapitää”yhdenluukun”periaatteenottamistakäyttöönerittäinvaikeastitoteutettavana.Lainsäädäntöohjaajonytyhdenturvallisuussuunnitelmanlaatimiseen.Ministeriöpitäätärkeänäyhteistyötäsekäeriviranomaistenettätilaisuudenjärjestäjienvälil-lä.Vastuutapahtumanturvallisuudestaonjärjestäjillä,minkävuoksiministeriöesittääharkit-tavaksi,ettätapahtumanjärjestäjänvastuujasiihenliittyvätturvallisuuskysymyksethuomi-oidaanturvallisuussuosituksissa.
Suurtentilaisuuksienjärjestäminenedellyttäälaajaaosaamista,muttatapahtumaturvallisuu-destaonjosaatavillapaljonaineistoa.Myöskoulutustaontarjolla.Ministeriöpitääyksittäis-tenkurssiensuorittamisenjaepäsuorienpätevyysvaatimustensijaantärkeämpänä,ettäky-symysjärjestäjienosaamisestaotetaanriittävällätavallaesilleviranomaisohjauksessaja-valvonnassa.
Turvallisuus-jakemikaalivirastoTukespitääkannatettavana,ettäviranomaistenrooliajatyönjakoayleisötilaisuuksienvalvonnassaselkeytetään.Myöspelastussuunnitelmanjaturval-lisuusasiakirjankeskinäinensuhdeonhyväselventää.Kuluttajaturvallisuuslakionkuitenkinväistyväjatäydentäväyleislaki,janämälainominaisuudetkoskevatmyösvalvontaviran-omaistentoimivaltaa.Kuluttajaturvallisuuslainmukainenvalvontaonpistokokeenomaista.Kuluttajaturvallisuuslakietupäässäkoskeetapahtumia,joissayleisökatsomossaistumisensijaanosallistuutoimintaanaktiivisesti.
JatkossaTukestuleekeskittymäänvalvonnassayksittäistenpalvelukohteidensijaanturvalli-suusjohtamiseen.Tukesmyöskorostaayhteistyötähallinnonalojenvälillä.Tukesinmukaantoimialantailajiliittojenomatsuositukset,säännötjapätevyysvaatimuksetovattehokastapaedesauttaakuluttajapalveluidenturvallisuutta.
36
Koskavastuutapahtumanturvallisuudestaonjärjestäjällä,Tukestoivootoiminnanharjoitta-jilleosoitettujaturvallisuussuosituksia.Moottoriurheilunosaltatulisiselvittää,ettäonkony-kyinenlainsäädäntöriittäväjatarkoituksenmukainen.Etelä-Pohjanmaanpelastuslaitoksenmukaanyleisötapahtumientarkastuskäynnitonhyö-dytöntäsuorittaahyvissäajoin,koskatapahtumatovatainutlaatuisiajakoskanevalmistuvatjuuriennentilaisuudenalkamista.Pelastuslaitoskatsoo,ettätutkintaselostusluonnoksentur-vallisuussuosituksetovathyviä.Palotarkastuksensuorittanutjaoperatiivistatoimintaajohta-nutpalomestariantoiomanlausuntonsa,jossalähinnäkuvataantarkastustoiminnanjatapah-tumienkulkuasekänostetaanesille,etteipelastustoimeajamuitatoimijoitaolekäsiteltyta-sapainoisesti.Palomestarinlausunnossaeiotetakantaaturvallisuussuosituksiin.
PTSMessutOy:nmukaanmonsterinäytösaluettajasenturvallisuuttaonvuositoisensajäl-keenparannettujakehitetty.Yhtiömessujärjestäjänäkatsoo,ettäseontukenutmonsteriau-tonkuljettaja-omistajaayhdessäsuunnitelluillatoiminnoilla.Yhtiöeikatsoolleensaosaama-tontaivälinpitämätönturvallisuusjärjestelyissä.Lausunnossaeiotetakantaaturvallisuus-suosituksiin.
Monsteriautonkuljettaja-omistajaeiantanutkirjallistalausuntoa.Sensijaanhänkertoojääneensäkokonaisturvallisuudenkannaltavailleriittäväätukea.Hänenmukaansaturvaetäi-syydetolivatmääräystenmukaiset,mikäeitakaaniidenolevantarpeeksisuuret.Häneiotta-nutkantaaturvallisuussuosituksiin.
top related