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足
柳素燕 糖尿病衛教護理師
107年7月1日
照 部 護
學習目標
一、認知周邊感覺神經病變、自主神經病變及運動神經病變對足部功能的影響
二、認知糖尿病患發生下肢周邊血管疾病的主要臨床表徵
三、列舉糖尿病足部篩檢之基本方法
四、知道哪些下肢檢查的發現是糖尿病患發生足部病變的高危險因子
五、可說出如何處理高危險的足部病灶或足部潰瘍
六、列舉針對低危險與高危險病患之足部照護與衛教準則
2018 ADA supplement
• 對所有糖尿病患者,應每年進行一次完整的足部評估,以確認是否有潰瘍和截肢的危險因子。(B)
• 所有糖尿病患每次回診都應檢查足部。(C)
• 了解病患過去是否有潰瘍、截肢、夏柯足、血管手術、吸菸、視網膜病變,和腎病變病史。並評估是否有神經病變(疼痛、燒灼感、麻木)和血管病變(腿部疲勞、間歇性跛行)。(B)
• 足部檢查應包括:皮膚外觀、足部變形、神經系統檢查(10g單股尼龍纖維測試再加上針扎、體溫、震動感覺至少其中一項)、下肢血管脈搏檢查。(B)
2018 ADA supplement
• 病患有跛行症狀或足背脈搏減少或消失,應該做ABI檢查,進一步血管評估。(C)
• 多專科團隊評估足部潰瘍和高風險的病患(例如血液透析、夏克足、曾經潰瘍或截肢的患 者)。(B)
• 轉介抽煙或下肢併發症、保護性感覺缺失、結構異常、周邊動脈疾病病史者,給專業人員持續照護。(C)
• 提供完整的足部自我照顧教育給所有的糖尿病患。(B)
• 建議高危險群病患穿著專業特製鞋,包括嚴重的神經病變、足部變形、截肢病史者。(B)
足部照護重要性-1
• 糖尿病足潰瘍3%發生率/年
• 25% 併發糖尿病足潰瘍(Boulton , 2006)
• 50%周邊血管疾病
• Foot ulcers develop in 9.1 million to 26.1 million people with diabetes(2015,IDF)
• 每年約有1%糖尿病人因嚴重糖尿病足住院治療,其截肢率高達三成(2009,台灣健保資料庫)
• 糖尿病人發生足部潰瘍,其平均餘命6.1年,截肢的患者平均餘命3.3年
資料來源: 2017台灣糖尿病足照護指引
Incidence of Ulcer Recurrence
N Engl J Med 2017;376:2367-75.
Remission 緩解
Healed 癒合
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足部照護重要性-2
• 全球糖尿病足部潰瘍的盛行率為6.3%
• 男性(4.5%)多於女性(3.5%)
• 第二型糖尿病發生足部潰瘍的盛行率為6.4% ,第一型糖尿病 5.5%
• 亞洲人的糖尿病足部潰瘍盛行率為5.5%
Zhang P, Lu J, Jing Y, Tang S, Zhu D, Bi Y. Global epidemiology of diabetic foot ulceration: a systematicreview and meta-analysis. Ann Med 2017; 49:106-116.
糖尿病足成因
• 神經病變
• 血管病變
• 抵抗力差
• 感染
• 不正確的足部照顧
糖尿病足成因分析圖
N Engl J Med 2017;376:2367-75.
糖尿病足部感染傷口分級 (採用PEDIS分類系統)
• P: Perfusion(循環)
• E: Extent/size(傷口範圍/大小)
• D: Depth of tissue loss(組織缺損深度)
• I: Infection(感染)
• S: Sensation(感覺)
資料來源: 2017台灣糖尿病足照護指引
資料來源:2017台灣糖尿病足照護指引
第一級:無(未感染) 第二級:輕度感染
發炎反應局限於皮膚與皮下組織,潰瘍旁紅腫範圍介於0.5至2公分
資料來源:2017台灣糖尿病足照護指引
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第三級:中度感染
發炎範圍深度超過皮下組織,或潰瘍周圍的紅腫區域超過2公分
資料來源:2017台灣糖尿病足照護指引
第四級:嚴重感染
全身發炎反應症候群 (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)
下列四項至少符合兩項:
•體溫>38°C或< 36°C
•心率>90次/分鐘
•呼吸頻率>20次/分鐘或動脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)<32 mmHg
•白血球數量>12000/μL或< 4000/μL或未成熟白血球(Band form)>10%
資料來源:2017台灣糖尿病足照護指引
糖尿病足部潰瘍之分級 (WAGNER'S SYSTEM)
與預防、照護方法 0級 1級 2級 3級 4級 5級
臨床症狀
皮膚完整,沒有開放性傷口,可能有骨骼變形及多角質化區域
深部潰瘍,潰瘍部位擴大,可能韌帶、肌腱、關節腔或筋膜的裸露。但未合併膿瘍或骨髓炎
深部潰瘍,合併膿瘍或骨髓炎、骨炎。病灶之範圍難從表淺部位窺知
深部潰瘍,合併膿瘍或骨髓炎、骨炎。病灶之範圍難從表淺部位窺知
足部廣泛性之壞疽情形。膝下截肢必須執行
足部廣泛性之壞疽情形。膝下截肢必須執行
傷口圖片
預防照護方法
1. 藥物控制血糖
2. 每日足部護理保持足部乾爽
3. 肢體保暖 4. 禁菸
1.正確傷口照護方
式
2.評估血循重建
(如:促血循藥物
之使用);
3. 更積極足部護理;
4. 採用親水性敷料
或清創凝膠。必要時
,接受抗生素使
用
1. 若傷口清創後,評估是否需要植皮或皮瓣覆蓋手術;
2.採用泡棉敷料
1.血循評估與重建
2.感染骨頭之移除
或部分截肢
3.抗生素藥膏使用
4. 進行傷口重建
手術評估
5. 特殊鞋子製
1.血循評估與重建;部分截肢傷口重建手術
4.採取必要、妥善之方法,如:高壓氧治療(HBO)
1. 會診整形外科進行清創或截肢手數預防高位截肢
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http://tw.myblog.yahoo.com/dm-information/article?mid=21&prev=24&next=20
傷口照護
周圍壞死組織或繭皮組織(callus)的傷口應接受清創
傷口照護
• 微生物檢查
–組織檢體棉棒拭子培養(swab)
–血液細菌培養(blood culture)僅適用於第四級嚴重感染
• 影像學檢查
–X光檢查,是否骨骼異常、皮下氣腫或異物
–懷疑軟組織膿瘍或骨隨炎,應進一步使用磁振造影 (Magnetic resonance image, MRI)診斷
傷口照護
• 感染開放性傷口,探針觸診及骨頭測試 (Probe to bone test)
• 確定足部感染傷口,使用抗生素 治療
• 手術治療
• 輔助治療:適當的敷料、負壓治療 、生物製劑(血小板衍生生長因子) 、高壓氧治療
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2008年實證醫學已將高壓氧治療糖尿病足潰瘍晉升為第一等級(level 1),証實高壓氧治療可強化傷口感染控制,加速傷口癒合,降低肢體截肢的機會
高壓氧治療於足部潰瘍
實證醫學(2008)
高壓氧治療
• 健保未給付
• 自費治療,一次費用大約2400元,時間約100分鐘,完整療程須進行約10-20次的治療
足部潰瘍照護原則
• 良好血糖控制
• 控制敗血症
• 去除壞死組織
• 適當敷料
• 治療局部水腫
• 臥床休息或減少活動
• 穿具保護功能的鞋子
• 提供足部照護自我照護教育
肌肉與骨骼系統和糖尿病足部問題
神經關節病
(Charcot joint)
• 腳突然腫脹與發熱,但是沒有傷口 • 危險因素: 肥胖 • 原因:偶發性創傷,踏錯或扭轉 • 韌帶受傷 • 休息是主要治療 • 早期診斷以避免長期骨骼變形
肌肉與骨骼系統和糖尿病足部問題
扁平足、小趾滑液囊腫 (Pes Planus with bunionette)
空凹足 (Pes clavus)
大趾滑液囊腫 (Bunion)
肌肉與骨骼系統和糖尿病足部問題
錘狀趾 (Hammer Toe)
爪形足(Claw) 腳弓過高足趾上翹
增加足部與鞋具摩擦 ,間接造成足部受傷
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皮膚和糖尿病足部的問題
黴菌感染
雞眼
皮膚厚硬
周邊血管疾病
• 缺血:主要是動脈硬化引起
• 症狀:間歇性跛行、足部冰冷、休息時疼痛
• 血管繞道手術或血管成形術,可以增加血流量病改善傷口癒合
• 戒菸
足部評估 篩檢糖尿病足高危險群
檢查方法
一、外觀檢查
(一)皮膚:飽滿度、濕潤度、皮屑、乾燥、毛髮分佈
(二)腳指間:裂痕、龜裂、感染
(三)足底:厚硬、皮屑、乾燥、裂痕、龜裂
(四)潰瘍:腳指、足底、足邊、足背
(五)足變形:Charcot 關節等
檢查方法
二、大神經纖維:疼痛與輕觸/壓覺
1.使用5.07/ 10 克單股尼龍絲(monofilament
2.預備單絲:垂直施壓在你手上,使它彎曲 30-45度,重複 4-6 次
3.請病患閉眼
4.將單絲垂直施壓在病患足底8點受壓點及足背3點,共11點
檢查方法
5. 使單絲彎曲,與皮膚成 30-45 度,並停留1-2秒
6. 問病患有無感覺
7. 若病患正確回答少於一次極為異常(同一測試點無感覺,則同一平行線再行兩次測試。3次測試皆無感覺,則此一受壓點極為異常)
8. 作假測試以確定病患無假裝
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足底大姆趾基部、第一、三、五蹠骨(metatarsals)可以檢測出90%感覺保護作用喪失的糖尿病病患
Journal of Internal Medicine of Taiwan, 22(4), 2011
足部保護感覺分級 處理
0級 有保護感覺,足部無潰瘍或變形。
每年檢查一次
1級 1點以上無感覺但足部無潰瘍或變形。
每半年檢查一次
2級 1點以上無感覺,足部無潰瘍但有變形。
每3-4個月檢查一次,需穿特製鞋
3級 1點以上無感覺,且曾發生足部潰瘍情形。
每1-2個月檢查一次,需穿特製鞋
檢查方法
三、大神經纖維:振動感
1.使用 128 Hz 半定量音叉
2.敲擊音叉先讓病患感覺 震動感
3.請病患閉眼
4.病患腳放平面上或平放 椅子上
5.敲擊音叉
6. 將音叉端放置病患大腳趾遠端關節突起處,同時將我們的手指放在患者大腳趾下,同時感覺震動
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7.請病患告知何時感覺不到振動,並讀其音叉上刻度
8.若刻度≧5,則病患之振動感正常
9.若刻度<5,則病患之振動感有異常
踝反射
1.病患腳放置平面上,足背屈 30-45 度
2.輕敲病患跟腱以造成踝反射
3.若無反射,請病患用力互拉兩手手指(Jendrassik maneuver 晏德臘西克氏手法 ),再敲擊病患跟腱
4.若須以互拉手指達成踝反射,則表示病患的踝反射有減退情形,如果互拉手指仍無法達成踝反射,則為踝反射異常
周邊血管病變檢查方法
• 檢查足部脈動---足背及脛後動脈
•無法確定脈搏是否存在,測量大腳趾血壓
•大腳趾的收縮壓大於40-50 mmHg 灌流是充足的
周邊血管病變檢查方法
• ABI(Ankle Brachial pressure Index)
• 杜卜勒超音波檢查
• 血管攝影
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ABI
• 足背動脈(dorsalis pedisartery) 與脛後(posterior tibial artery) 動脈收縮壓/肱動脈(brachial artery) 的比值
• 小於0.9,懷疑可能有動脈阻塞疾病
• 大於1.4,動脈內側管壁鈣化
血管檢測的評估檢查
ABI 腳指血壓 TBI 診斷
> 0.8 > 80 > 0.6 沒有
> 0.5 > 50 > 0.4 疑似動脈血管疾病
> 0.4 > 30 > 0.2 高度懷疑動脈血管疾病
< 0.4 < 30 < 0.2 高度危險已血管缺血
ABI: ankle-brachial index(踝肱指數); TBI: Toe Brachial Index(趾肱指數)
Alavi A, Sibbald RG, Mayer D et al: Diabetic foot ulcers: Part II. Management. J Am Acad Dermatol 2014; 70:21.e1-24.
Right:
mild stenosis of legs artesies from upper SFA-lower SFA level.
Left:
critical stenosis of legs artesies from iliac-upper SFA level with further
occlusion along leg arteries
The NCV study is compatible with mild DM polyneuropathy.
周邊血管病變之症狀
• 足表溫度變冷
• 足部脈搏變弱或消失
• 足部皮膚變薄
• 足部毛髮缺少
• 足部膚色呈青藍色如發紺般
預測足部潰瘍的變數
• 感覺神經病變(無法感覺5.07單股纖維)
• 截肢的病史
• 腳趾無法感覺震動(使用半定量音叉)
• 胰島素治療
• 潰瘍的病史
預測截肢的變數
• 足部潰瘍的病史
• 夏科足
• 糖尿病齡長達10年以上
• 綞狀或爪狀腳趾
• 病患有腎病變
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糖尿病患足部照護
保持腳部清潔
足部遠離熱源,先測水溫再踏入
糖尿病足部照護
糖尿病足部照護
• 每日洗腳
• 但勿浸潤超過三分鐘
• 小心擦乾
• 足趾之間必保持乾燥
糖尿病足部照護
• 若乾燥以少量的乳液擦拭皮膚
• 但勿在足趾之間塗抹
糖尿病足的預防
• 勿自行修剪繭與雞眼
• 勿使用化學藥劑去除繭與雞眼
• 請找整型外科醫師幫忙處理
糖尿病足部照護
• 趾甲要剪平直
• 不可以剪得太短
• 嵌入性趾甲或硬厚趾甲應找整型外科醫師處理
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糖尿病足部照護
• 穿鞋一定要穿襪子
• 襪子鬆緊帶要寬
• 要合適、柔軟、能吸汗
• 每天更換清潔的襪子
• 有破洞時應換新的
糖尿病足的預防
• 避免足部燙傷或凍傷
–禁使用熱水袋或電暖爐
–腳冷可穿襪
–用溫水洗腳,先以手試溫度
糖尿病足的預防
• 切勿赤腳
• 穿鞋前先檢查鞋內有無異物
• 鞋子要合腳舒適
• 買鞋時應在下午時買
• 鞋子選擇軟皮、透氣、低跟
• 準備兩雙鞋子更換著穿
• 不要穿高跟鞋
鞋墊的選擇
鞋墊配件設計: (1)基本鞋墊(2)橫弓墊(3)標準足供支撐(4)加強足弓支撐(5)楔狀墊
弧形底的鞋子,可以增進步行時的足部關節活動,達到分散足部壓力的功效。
弧底型(rocker bottom)的鞋子 沈惠民等·內科學誌· 2011:22:254-265
糖尿病神經病變—足部鞋具使用策略 臨床情況 鞋墊
需求 適用鞋高
推進樞軸 (pivot point)
外底支撐
鞋跟 鞋背舌
後跟
足底感覺功能缺失 否 低 不適用 易於彎折
柔軟 柔軟
正常
感覺與自主神經功能缺失
是 低 不適用 易於彎折
柔軟
柔軟
彈回性材料
關節活動受限 是 低 正常 強韌 柔軟 柔軟 彈回性材料
空凹足合併爪狀趾 是 半長靴
提早 強韌
強韌
強韌
彈回性材料
扁平足( 無組織僵硬) 合併拇趾外翻
是
高 正常 強韌
強韌
強韌
彈回性材料
Journal of Internal Medicine of Taiwan, 22(4), 2011
推進樞軸可分為兩種:提早 ( 置於蹠趾關節近端) 與正常 ( 置於蹠趾關節下)
外底支撐分為三種:堅硬的 ( 用在使鞋內之足部固定不動)、強韌的 ( 用在減少鞋內之足部活動)、易於彎折的 ( 用在不須限制足部活動的情況下)
糖尿病神經病變—足部鞋具使用策略 臨床情況 鞋墊
需求 適用鞋高
推進樞軸 (pivot point)
外底支撐
鞋跟 鞋背舌
後跟
扁平足( 組織僵硬僵硬)合併拇趾外翻
是 半長靴
提早 強韌
強化的內側足弓支撐
強韌
彈回性材料
Charcot足 是 高 提早 堅硬 堅硬 強韌 彈回性材料
拇趾截趾 是 高 提早 堅硬 強韌 強韌 彈回性材料
前足截趾 是 高 提早 堅硬 堅硬 堅硬 彈回性材料
潰瘍傷口 是 高 提早 堅硬 堅硬 強韌 彈回性材料
Journal of Internal Medicine of Taiwan, 22(4), 2011
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鞋高
低6.5 cm
半長靴 12.5
cm
高 16 cm
Diabetes Care 2001; 24: 705-9.
推進樞軸
外底支撐
後跟 鞋墊
Diabetes Care 2001; 24: 705-9.
鞋墊 中底Insole
鞋底(外底支撐)
Outsole
避免受傷 保護您的腳
避免盤坐,增加腿部適當運動
謝謝您的聆聽!
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