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Q89Infections Génitales de l’Homme

Généralités• Infections fréquentes non spécifiques

• Origine ascendante

• Favorisées par un terrain (diabète, Sténose de l’urètre, HBP…)

• Plus souvent = BG(-) (E Coli)

• Agents fréquents dans pathologie urétrale = Techniques d’identification spéciales (CT, UU, GV)

• Infections dites « spécifiques » = BK, Bilharzie, gonocoque

• Deux situations

– Infections fébriles (parenchyme / Prostatites…)

– Infections non fébrile (cystites, urétrites)

Epidémiologie

• Infections bactériennes les + fréquentes• Prévalence < 5% chez la femme• Prévalence < 0.1% chez l’homme• Après 65 ans Prévalence > 20% chez la femme• Après 65 ans Prévalence > 10% chez l’homme• Ratio F/H = 30/1 chez adulte jeune• Ratio F/H = 3/1 chez les sujets âgés

Physiopathologie

• Chez l’homme– Nl: Urètre long et sécrétions prostatiques (rôle bactéricide)– Homme âgé

• Diminution des sécrétions prostatiques• HBP• Sténose de l’urètre • Corps étrangers (Calculs, Tumeurs…)

– Homme jeune• MST• Anomalies congénitales

Physiopathologie • Voies de contamination

• Vessie

– Spontanées

• Ascendante digestif -> urètre -> vessie

– Provoquées

• Traumatiques (instrumentales)

• Prostate

– Infection d’amont = HBP, sclérose du col vésical

– Infection ascendante = urétrite

– Instrumentale = biopsie de prostate

• Epididyme

– Sujet jeune = MST, malformation

– Sujet âgé = HBP

Question devant l’Infection Génitales de Homme

• Réalité de l’infection– BU/ ECBU (Milieu de jet)– ECBU (1er jet ou/et après massage prostatique = prostatite chronique)

• Fièvre ?• Obstruction ?• Cause favorisante ?

– Corps étranger– Malformation

• Terrain favorisant ?– Âge – Diabète– T immunodéprimé– ATCD Urologiques

Le diagnostic

• Clinique• Bandelette urinaire

– En urgence ++, rapide et VPN=98%• ECBU

– Germes à l’examen direct– Culture + antibiogramme– Bactériurie monomicrobienne > 100 000/ml– Leucocyturie > 10000/ml

Prostatite aiguë

Epidémiologie

• Jeune-----> MST < 45 ans (remontée du gonocoque)• Vieux----->Adénome > 45 ans• Infection locale (80% Colibacille)• Infection hématogène• Exceptionnelle avant la puberté• Voie de contamination rétrograde (urétrite, homme jeune)• Voie de contamination vésicale (homme âgé)

Clinique

• Température– Fièvre Frissons– Syndrome pseudo grippal

• Signes fonctionnels urinaires– Irritatifs, brûlures– Obstructifs (Dysurie, Rétention)

• TR– Prostate douloureuse– +/- molle au TR

• Compliquées– Septicémie, RAU, Abcès, Epididymite aiguë

Etiologies

• Causes urologiques– Adénome de la prostate– Cancer– Vessie neurologique– Sténose de l ’urètre– Calcul

• Causes non urologiques– 10 à 20% – Abcès dentaire, suppuration cutanée, troubles digestifs coliques

• Causes MST• Pas de cause retrouvée ++ souvent

Examens Complémentaires

• ECBU positif– Pyurie fréquente

• Hémoculture– Bactériémie très fréquente

• Echographie– Pas nécessaire au diagnostic– Calcification prostatiques aspécifiques

• PSA à distance si arguments• Fibroscopie +/- Uréthrographie (ATTENTION)• Débimétrie• +/- UIV

Principes généraux du traitement de la prostatite aiguë

Orchite et épididymite aiguë

Clinique• Tuméfaction inflammatoire douloureuse• Epididyme / Testicule• Fièvre, clinique bruyante, frissons, 39-40 °C• Testicule palpable (au début)• Hydrocèle réactionnelle• Atteinte du cordon, douleur pulsatile• TR ---> Prostatite?• Formes

– < ou = 45 ans– > 45 ans

Etiologies• Urétrites, Prostatites (IST)• Rétrécissement de l ’urètre• Anomalies anatomiques (abouchement ectopique U)• Sondage agressif instrumental• Tuberculose génito-urinaire• Hématogènes• Post vaccination ourlienne• Post Instillations endo-vésicales de BCG• Post médicamenteuses

– CORDARONE– INTERFERON ALFA– DOSE DEP

Examens Complémentaires• NFS, VS• ECBU positif

– Pyurie fréquente

• Prélèvement uréthral• Hémoculture

– Souvent négatif

• Echographie (diagnostic clinique)– Intégrité du testicule– K

• UIV (malformations)

Diagnostics Différentiels

• Grosses bourses chroniques– Tumeurs du testicule

– Kyste du cordon spermatique

– Kyste de l ’épididyme

– Varicocèle

– Causes générales: I Cardiaque

• Gosses bourses aiguës– Traumatique

– Torsion du testicule

– Torsion d ’hydatide

Principes généraux du traitement de l’orchite et épididymite aiguë

• Hospitalisation à discuter en fonction de la clinique• Antibiothérapie efficace sur les germes urinaires, bactéricide• Forte concentration urinaire et prostatique• Mono ou Bi antibiothérapie • Si infection à entérobactérie ou BG-

– FLQ / CIIIG / +/- Aminosides• Si suspicion IST

– Doxycycline 200 mg/J ou erythromycine 2g/J– Si suspicion gonococcique Rocephine 500 mg IM en dose uinque

• Durée 14 Jours minimum voir 4 à 6 semaines si prostatite• Boissons abondantes• AINS • Suspensoir / Slip• Eviter aliments irritants: alcool, condiments….• Traitement étiologique• Surveillance

– Cliniques, température – ECBU en fin de traitement

Urétrite aiguë de l’homme

MESSAGES CLÉS• L’évolution de la résistance du gonocoque aux quinolones ainsi que sa diminution de sensibilité aux céphalosporines imposent d’actualiser la prise en charge des urétrites et cervicites non compliquées.

• Toute suspicion d’urétrite ou cervicite doit être confirmée microbiologiquement : un prélèvement bactériologique avant traitement est indispensable.

• Les pénicillines, les cyclines (dont la doxycycline), les fluoroquinolones (dont la Ciprofloxacine) ne doivent plus être utilisées pour le traitement de première intention des urétrites et cervicites à Neisseria gonorrhoeae.

• Le traitement anti-gonococcique repose sur la ceftriaxone. La spectinomycine est utilisée en cas de contre-indication aux bêta-lactamines et le céfixime en cas de refus ou d’impossibilité d’administrer un traitement par voie parentérale.

•Un traitement anti-Chlamydia doit être systématiquement associé.

AFSSAPS 2008

Urétrite aiguë de l’homme

• Ecoulement urétral brutal, brûlures mictionnelles +++• Dysurie• ECBU normal ou pyurie isolée• Etiologie = Germes intra cellulaires ou Gonocoque ++svt

Les germes en cause• Gonocoque

– Incubation 8 à 15 jours• Chlamydia Trachomatis (50%)

– Incubation 12 à 16 jours• Ureaplasma Urealyticum• Candida albicans -> balanite• Gardnerella vaginalis• Virus = herpes = guérison spontanée en 8 jours• Pyogènes non gonococciques

– Streptocoque groupe B

• Pas d’étiologie infectieuse = 3%

Examens Complémentaires• ECBU 1er jet avec recherche de CT par PCR

– Pyurie fréquente

• Prélèvement urétral (anal,buccal)

– Gonocoque, CT, Mycoplasme, UU

• Prélèvement urétral pour CT

– Culture sur cellule de Mac Coy (48-72h) • Spécifique + Sensibilité variable

– Test ELISA (2 à 4h) • Sensibilité 80% Spécificité 95%

– PCR amplification (Coût)

– Sérologie (seulement salpingite et péri-hépatite)

• Si contage MST– TPHA/VDRL et refaire 1 mois après

– HIV 1 et HIV2 et refaire 3 mois après

– Sérologie Hépatite B et C

Principes généraux du traitement de l’urétrite AFSSAPS 2008

• Le traitement antibiotique probabiliste doit être mis en œuvre aussitôt après

• le prélèvement. Le schéma suivant est recommandé :

• tt traitement anti-gonococcique :• • ceftriaxone : 500 mg en une seule injection (intra-musculaire ou intra-veineuse) ;

• • en cas de contre-indication aux bêta-lactamines : spectinomycine, 2 g en une seule

• injection intra-musculaire ;

• • en cas de refus ou d’impossibilité d’administrer un traitement par voie parentérale

• : céfixime, 400 mg en une prise orale unique.

• tt associé au traitement anti-Chlamydia

• • azithromycine : 1 g en monodose ;

• • ou doxycycline : 200 mg/jour en deux prises par voie orale pendant 7 jours.

• Gardnerella Vaginalis– Flagyl 1g/j 5-7 jours– Augmentin 2g/j pendant 5 jours

• Trichomonas– Naxogyn 1000 1 prise et renouveler 1 semaine après

Principes généraux du traitement de l’urétrite AFSSAPS 2008

• Autres mesures – prévention

• tt Des sérologies (syphilis, infection à VIH, hépatite B, hépatite C) sont à pratiquer en

• tenant compte des délais de séro-conversion.

• tt La vaccination contre l’hépatite B doit être proposée à tout patient non immunisé.

• tt Les rapports protégés (utilisation de préservatifs) doivent être préconisés :

• • pendant 7 jours après un traitement en dose unique ou jusqu’à la fin d’un traitement

• en plusieurs prises et jusqu’à disparition des symptômes ;

• • systématiquement avec tout partenaire occasionnel ou inconnu.

• Consultations de suivi

• tt à J3, si les symptômes persistent

• • le patient doit être informé qu’il doit impérativement revenir en consultation si

• les symptômes persistent au 3e jour, pour adapter le traitement aux résultats de

• l’antibiogramme, si nécessaire.

• tt à J7, systématiquement, pour

• • vérifier la guérison clinique ;

• • effectuer un contrôle microbiologique de guérison, notamment en cas de localisation

• pharyngée avec un traitement autre que la ceftriaxone ;

• • donner les résultats des sérologies ;

• • donner des conseils de prévention.