qrs estreito - realcorrealcor.com.br/servicos/protocolo_arritmias.pdf · fc>50bpm + ecg de alto...

Elaborado em Junho/2014 – Baseado na diretriz SBC 2002 de tratamento de arritmias, ACLS 2010 e opnião de especialistas. Disponível em www.realcor.com.br/protocolos

Real Hospital Português de

Beneficência em Pernambuco

Medidas Iniciais

• ECG completo com DII longo

• Monitorização: cardíaca, oxímetro, PNI

• Há a necessidade ? o O2 suplementar, acesso venoso

o Dosagem: enzimas, eletrólitos, hemograma, gasimetria

• Arritmia instável ? Choque circulatório ( hipotensão)

Edema pulmonar / insuf. respiratória progressiva

Angina de repouso / síndrome coronária aguda

• História Clínica: dist. eletrolítico, SCA, pró-arrítmicos

FC < 50bpm + Sintomas atuais ou prévios (síncope p.ex)

FC>50bpm + ECG de alto risco + Sintomas atuais ou prévios

QRS ESTREITO

TPSV

CA

RD

IOV

ER

SÃ

O

EL

ÉT

RIC

A

I

N

S

T

Á

V

E

L

Compressão do

seio carotídeo Evitar se idoso, sopro

carotídeo, AVC/AIT

Adenosina Evitar se doença

nó-sinusal, idosos,

desejo do paciente

Diltiazem EV Evitar se insufiência

cardíaca ou FE<40%

Amiodarona EV Dripping usual

TPSV

• Sem necessidade de exames laboratoriais

na maioria.

• Se PA reduzida mas sem sinais de choque,

fazer expansão EV c/ SF 0,9%

• Após reversão, alta com droga VO para

manutenção (beta-bloqueador, diltiazem,

digital ou amiodarona) Taqui

Sinusal

Taqui

Atrial

Taqui

Juncional

Taqui

Multifocal Caso dúvida diagnóstica (com Flutter p. ex ?) fazer adenosina EV com

registro simultâneo do ECG p/ diagnóstico diferencial.

Há a necessidade

de tratamento ? Geralmente são arritmias

secundárias

Flutter

Atrial

FA

Cardioversão Química Imediata • Se FA<48 horas +

• Ausência de cardiopatia estrutural

(valvopatia mitral, MCPD p.ex)

• Precipitantes afastados*

Propafenona VO Evitar se ICC, FE<40%

asma ou QRS largo Amiodarona EV

Se FA>48 horas ou desconhecida ou

cardiopatia estrutural

• Anticoagulação

• Avaliar necessidade de internamento

para decisão sobre cardioversão

elétrica e anticoagulação

Manutenção Ritmo Sinusal

• Decisão individual: casos

isolados, sem cardiopatia

estrutural podem não

necessitar

• Amiodarona (impregnação

iniciada mesmo antes da

cardioversão)

• Proprafenona VO pode ser

uma opção

Reduzir Risco Embolismo

Na presença de cardiopatia

estrutural ou CHADS2>2

• Após reversão por no mínimo

4 semanas

• Não revertida ou paroxística

Obs: Se FA idiopática, pós-álcool, ou

desencadeante completamente

afastado desde que sem cardiopatia

estrutural pode não haver necessidade

de anticoagulação.

• Enoxaparina 1mg/kg 12/12h (considerar idade, f. renal)

• Definição pelo M.A. sobre

anticoagulação oral: warfarin,

rivaroxaban, dabigatran,

apixaban.

4 o

bje

tiv

os

1 2

3 4

QRS LARGO

Aplicar critérios de Brugada ou Vereckey p/ diferenciar TV de Taquic. suprav. com aberrância

Independente do diagnóstico, se FC>150cpm e instabilidade = tratar como TV (Cardioversão)

Se TSV com aberrância, usar o algoritmo de taquicardia com QRS estreito

TV

monomórfica

CA

RD

IOV

ER

SÃ

O

ELÉ

TR

ICA

I

N

S

T

Á

V

E

L

TV

polimórfica

Amiodarona 150mg EV em 1 minuto ou

300mg EV em Dripping

Considerar CVE Rever causas reversíveis

Lidocaína EV Indicação discutível

Após reversão: fazer amiodarona em infusão continua (se não fez amiodarona para reverter

antes, fazer dose de ataque prévia a manutenção).

QT longo ?

Torsades ?

Obs: TV polimórfica não sustentada, recorrente pesquisar e tratar sempre a

causa (fazer beta-bloqueador em SCA, repor eletrólito, tratar bradicardia,

etc). Atenção: A cardioversão não é efetiva em evitar recorrência.

TV sem pulso =

algoritmo de

PCR

Sulfato de Mg Não reversão

Reversão Se ritmo sinusal e FC<60bpm

(principalmente se QT longo)

Aumentar FC com

Isoproterenol ou

marcapasso provisório

Doses e Apresentações dos Antiarrítmicos Adenosina – 6mg EV em flush (bolus rápido, seguido de 20ml de solução salina em three-way). Repetir até 2 vezes com 12mg (dose máxima total de 30mg). Adenocard ampolas de 6mg c/ 2ml

Amiodarona EV – Bolus – evitar seu uso (risco de hipotensão e bradicardia). 150-300mg + 10ml SG5% EV. Dripping – 300mg em 200ml de SG 5%, correr entre 1 a 2 horas. Manutenção – 600 a 1200mg (dose máxima 1800mg) em 500ml de SG 5% durante 24 horas (para melhor impregnação, a infusão inicial

durante as primeiras 2 horas pode ser ajustada para 5mg/kg). Dose máxima diária 1800mg. Apresentação: Ancoron ampolas de 150mg/3ml.

Diltiazem EV – Bolus - Se mais de 60kg fazer 20mg EV, se menos de 60kg fazer 0,25mg/kg. Repetir após 15 minutos S/N (0,35mg/kg). Balcor EV – apresentação 25mg (com 5ml de diluente), 50mg (com 10ml de diluente). Após diluído ambos tem concentração de 5mg/ml (ou seja 4ml tem 20mg de diltiazem);

Contínuo – 5-15mg/hora. 1 ampola de 50mg em 50ml de SF0,9% = 1mg/ml.

Deslanosídeo EV – Bolus de 0,4mg EV (repetir 1x S/N em não usuários pelo risco de intoxicação). Deslanol ampolas de 0,4mg/2ml.

Isoproterenol – Contínuo - 2 a 10µg/min em infusão com solução salina (1 mg + 500 ml de solução fisiológica = 2 µg/ml), titulando-se conforme a freqüência cardíaca e o ritmo cardíaco. Isuprel ampolas de 1ml com 0,2mg. 5 ampolas=1mg.

Lidocaína – Bolus – 1-2mg/kg. Manutenção – 1-4mg/kg/min. Xylocaína 2% sem vasoconstrictor ampolas 40mg/2ml.

Metoprolol EV – Bolus – 5mg em 2 a 5 minutos EV monitorizando resposta durante infusão. Seloken amp. 5mg/5ml.

Proprafenona VO – para reversão da fibrilação atrial: 600mg VO inicialmente, 300mg de 8/8h por 48h. Manutenção 300mg 12/12h. Ritmonorm Comprimidos de 300mg.

Sulfato de Magnésio – Bolus de 1-2 gramas em 20ml de SF0,9% durante 5 minutos. Manutenção – 1 grama/hora enquanto necessário (monitorar Mg). SulfatoMg 10% ampolas de 1g/10ml.

Bradicardia

Sinusal

Ritmo

Juncional

Corrigir: hipotensão, hipóxia,

drogas bradicardizantes

• Atropina 0.5mg EV (+s/n)

• Dopamina infusão contínua

• Isoproterenol infusão contínua

• Marcapasso se sintomas e

refratário a drogas

BAVT

BAV 2º grau

2:1 ou avanç

Marcapasso provisório

Se BAV 2:1 com QRS estreito com

sinais de vagotonia pode ser tentado

atropina EV

Bloqueio AV

do 2º grau*

Pausa

Sinusal

Bloqueio

Trisfascular

no IAM

Monitorização e Internamento em UTI

Suspender drogas bradicardizantes

Considerar implante de MP “profilático”

FA com FV

baixa

* No BAV 2º grau tipo I (Wenchebach) mesmo

sintomático geralmente não existe indicação de MP.

** Sintomas suspeitos: tontura, pré-síncope,

síncope, queda não explicada, suspeita de

isquemia cerebral transitória ou ausência.

Indicação de Reversão ? • Arritmia recente, sem cardiopatia

estrutural

• Se cardiopatia estrutural avaliar

necessidade de ETE p/ descartar

trombo

• Iniciar amiodarona EV antes da

cardioversão elétrica

*Fatores precipitantes: distúrbio

eletrolítico, hipóxia, intoxicação digitálica,

hipertireoidismo, etc.