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Post on 16-Feb-2020
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Qual a contribuição do Especialista em Dor
no tto dos pacientes com patologias ortopédicas?
Dra Simone KurotuscheClínica Especialista em DorCentro de Dor - Hospital Nove de Julho
Dor crônica = patológicaImpacto físico
� Posturas viciosas
� Imobilidade
� Edema de estase
� Distrofias
� Descalcificação óssea
� Anormalidades neurovegetativas
� Diminuição da amplitude articular
� Disfunções musculoesqueléticas
� Alterações hormonais
Dor crônicaImpacto psicossocial
� Depressão, Ansiedade
� Alteração do sono e apetite
� Afastamento do trabalho
� Isolamento social
� Abuso de drogas e automedicação
� Problemas socioeconômicos
Modulação endógena da dor
MecânicoTérmicoQuímico
Ativa os nociceptores (terminações nervosas livres); liberação de mediadores químicos e inflamatórios
Ativam fibras aferentes: Aδ (Delta) e C Lâmina I (1º neurônio)
Lâmina II (Interneurônio: Substância Gelatinosa de Rolando)Lâmina V (2º neurônio)
Liberação de neurotransmissores e neuromoduladores
nas sinapses
Estímulo doloroso
Vão ao tálamo e córtex; partem do Corno Posterior da Medula Espinal
Modulação periférica inibitória mediada por receptores opióides (µ, δ e kappa)
Controle Inibitório Difuso Nociceptivo (CIDN): liberação de encefalinas nas sinapses do 2º
neurônio no CPME, inibe a percepção da dor de forma difusa
CPME
SNP: liberação de mediadores químicos (prostaglandinas, bradicinina, histamina, etc) CPME
Tronco Cerebral
Subst Cinzenta Periaquedutal (importante na regulação da dor)
Núcleo Raphe Magnus (rico em serotonina)
Centros Superiores de Controle da dor(Sist. Límbico + Córtex somatossensórios primário e secundário): componentes sensorio-discriminante / localização e intensidade da dor e comp. afetivos
TIPOS DE DOR
Dor Nociceptiva (Somática
ou Visceral)� Dor resultante de inflamação
� Traumatismo
� Osteoartrite
� Dor visceral
� Dor pós-operatória
Neuropatia Periférica
• Neuralgia pós-herpética
• Neuralgia do trigêmio
• Neuropatia diabética
• Neuropatia pós-traumática
• Neuropatia pós-cirúrgica
Neuropatia Central
• Dor pós-AVC
(síndrome talâmica)
• Dor mielopática
(lesão da medula
espinal)
Dor Mista
� Cervicobraquialgia e lombociatalgia
� Radiculopatia cervical, torácica e lombar
� Dor oncológica
� Neuropatia compressiva (ex: síndrome do túnel do carpo)
DORES MISTASHérnia de Disco, Radiculopatia e Lombalgia
vértebra
lombar
hérnia de disco
Ativação dos nociceptores periféricos
(componente nociceptivo)
Compressão e inflamação da raiz
nervosa (componente neuropático)
Bases p/ o tto da dor
� Anamnese
� Acreditar na queixa do pc
� Exame físico
� Avaliação da Dor / instrumentos (escalas, etc)
� Fisiopatologia
� Selecionar terapêutica
Princípios gerais do controle da dorOMS
1. Pela boca: usar a via oral sempre que possível2. Pelo relógio: administrar regularmente cada fármaco de acordo com a meia-vida (dose em horários fixos)3. Pela escada: uso seqüencial de drogas4. Para o indivíduo: dose, droga e via5. Uso de adjuvantes: potencializadores, p/ ef adversos e p/ diminuir sofrimento6. Atenção aos detalhes: instruções detalhadas verbais e escritas, ao pc e cuidadores / “ouvir a dor” do pc, seus medos e crenças
Adjuvantes
�Para potencializar analgesia:
�Corticosteróides
�Antidepressivos
�Anticonvulsivantes
�Anestésicos Locais
�Bifosfonados
�Para controle de efeitos adversos: antieméticos, laxantes, anti-histamínicos
�Para diminuir ansiedade, depressão, insônia
ESCADA ANALGÉSICA DA OMS
Dipirona, Paracetamol,AINEs, Adjuvantes
AINEsAdjuvantesOpióde fraco
AINEs AdjuvantesOpióde forte
Métodosinvasivos
4
1
3
2
Dipirona
� Analgésico, Antiinflamatório (poucas evidências) e antipirético: inibição da síntese de prostaglandinas
� Mecanismos de ação (periféricos e centrais) ainda não esclarecidos
� Analgesia dose-dependente: 25-30 mg/kg � Na dor pós-operatória: 30-35 mg/kg; efeito poupador
de opióides
� Não há evidência científica sobre maior risco de agranulocitose e anemia aplástica
Paracetamol
� Analgésico e antipirético
� Mecanismos de ação (periféricos e centrais) ainda não esclarecidos
� Efeito poupador de opióides
� Hepatotoxicidade
ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTERÓIDES
� COX1 – COX2TENOXICAM 40 MG (IM: 15’/EV: < 15’)CETOPROFENO 100 MG (EV: 5’)CETOROLACO 30 MG (IM: 50’/EV: 5’)ASPIRINA; IBUPROFENO; DICLOFENACOPIROXICAM; INDOMETACINA
� COX2 (Coxibes)CELECOXIB (Celebra)ROFECOXIB (Vioxx);ETORICOXIB(Arcoxia)VALDECOXIB (Bextra); LUMIRACOXIBE(Prexig
� COX3 ou subgrupo COX1 (?)PARACETAMOLMETAMIZOL (Dipirona)
ANTIINFLAMATÓRIOS de 1a. GERAÇÃOInibidores Não-Seletivos da COX
Efeitos Terapêuticos
•Antiinflamatório
Moderado
•Analgésico Moderado
Cetorolaco: potente
•Antipirético
•Antitrombótico
Efeitos Terapêuticos
•Antiinflamatório
Moderado
•Analgésico Moderado
Cetorolaco: potente
•Antipirético
•Antitrombótico
Efeitos Adversos
• Irritação Gástrica
• Erosão Gástrica
• Sangramento
• Lesão Renal
• Eventos CárdioVasc
• R. Anafilactóides
Efeitos Adversos
• Irritação Gástrica
• Erosão Gástrica
• Sangramento
• Lesão Renal
• Eventos CárdioVasc
• R. Anafilactóides
ANTIINFLAMATÓRIOSINIBIDORES SELETIVOS DA COX-2
Efeitos terapêuticos
•AntiinflamatórioModerado
•Analgésico Moderado
•Antipirético
• Antitrombótico
Efeitos terapêuticos
•AntiinflamatórioModerado
•Analgésico Moderado
•Antipirético
• Antitrombótico
Ef. adversos
• Irritação Gástrica
• Erosão Gástrica
• Sangramento
• Lesão Renal
• Eventos CárdioVasc
• R. Anafilactóides
Ef. adversos
• Irritação Gástrica
• Erosão Gástrica
• Sangramento
• Lesão Renal
• Eventos CárdioVasc
• R. AnafilactóidesX
Revisão dos ensaios clínicos randomizados não
demonstrou diferenças entre os efeitos analgésicos
dos AINES. BMJ, 320: 1058-61, 2000.
AINE: Toxicidade, via administração, tempo de ação, custo. Curr Opin Anaesthesiol, 14:417-21, 2001.
Os inibidores da COX2 têm eficácia analgésica
similar aos AINE convencionais.
Anesth Analg, 96: 1720-38, 2003.
Opiofobia
� Os analgésicos opióides são muito utilizados no tratamento da Dor Aguda e Dor Crônica Oncológica, mas, subutizados no tratamento da Dor Crônica não Oncológica (ex: Osteoartrite e Lombalgias)
� Medos infundados e estigma social
� conhecimento da droga + seu uso criterioso = mínimas complicações
Opiofobia
� Depressão respiratória: doses tituladas e administração lenta; clinicamente insignificante
� Acelera a morte: não há evidências de que doses apropriadas acelerem a morte
� Pc se transformará em zumbi: quando titulada não produz excesso de sedação; exceto nos primeiros dias de tratamento
� Causa dependência: dep psicológica é rara e dep física não tem importância clínica, desde que os pcs sejam instruídos a não interromper a medicação abruptamente
Especialista em Dor
� Terapêutica adaptada às características e necessidades do paciente x comorbidades + polifarmácia
� Conhecimento dos fármacos; interações medicamentosas
� Contra-indicações e vias de administração
� Minimizar efeitos adversos
� Titulação e ajustes p/ melhor analgesia; evitando subdoses, tolerância e desmame inadequado
Especialista em Dor
� Analgesia pré-operatória: dissensibilização dolorosa; prevenção da Dor Crônica
� Otimização das terapias físicas
� Tratamento Multimodal e Multiprofissional das dores crônicas
� Maior experiência no uso de classes medicamentosas pouco usuais para analgesia
"Nunca se esqueça que o paciente é um semelhante que sofre e não um mero
recipiente de doença"
Mose Ben Maimon (Maimônides) - Médico judeu, poeta e humanista, que cuidou de Saladino (chefe militar
mulçumano)
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