qualite au bloc operatoire comment avancer ? aide des ......politique qualité, charte du bloc non...
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Direction de la qualité
QUALITE AU BLOC OPERATOIRE
Comment avancer ?
Aide des check-lists
Centre régional de lutte contre le Cancer Léon Bérard, Lyon.
Dr Irène Philip
Strasbourg I PHILIP 26/05/2010
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Un accident des mesures 12/01/2009
Article NEJM:
intérêt d’une check list
préopératoire «Safe Surgery Saves
Lives»
19/02/2009
Accident opératoire
au CLB lyon
04/01/2010
Début effectif de l’expérimentation du projet OMS High5’s: « prévention des erreurs de site en chirurgie - Correct Procedure at Correct Body Sites »
Analyse
Chercher à rebondir
ACTIONS
L’histoire
Février 2009 : accident chirurgical
enquête administrative / Inspection des tutelles
réflexion immédiate sur les causes possibles
révision de l’ensemble du système qualité du secteur chirurgical
déploiement d’actions préventives,
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Les anomalies Le marquage : Non systématique
Pas de vérification formalisée par l’équipe chirurgicale
Les petits moyens tous conformes aux usages! et
vérifiés
– bracelet d’identification du coté de la lésion
– VVP coté opposé (intervention côté VVP)
Personne n’a vu l’erreur de côté pour l’asepsie
Responsabilité totale et reconnue du chirurgien
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Analyse des causes (non médicales)
Cause 1 : environnementale
événement perturbateur illégitime : IBODE appelée pour aide
en salle adjacente (+ causes médicales)
Cause 2 : procédures
absence de généralisation d’une procédure de marquage
(prévention des erreurs de côté)
Cause 3 : management
Politique qualité, charte du bloc non à jour, Circulaire 2000-264 19/05/200
mise en place des conseils de bloc opératoire dans les établissements publics de santé.
.. Reflet de comm. interne déficiente ?
… lien avec critère « performance MEAH» = 92% ??
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% de perf ++ et risque ? Enq MEAH/ARH
CLB: 92%
Blinder le système qualité et vérifications
En attendant nouveau bloc pour absorber l’augmentation d’activité
Analyse prise de conscience et besoin de systématiser le système de vérifications pour limiter les erreurs
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ACTIONS
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Les actions
Marquage pré-opératoire
Check-list (s) : OMS, HAS, High5’s
Discussion
Évaluations
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1. Marquage pré-opératoire
Obligatoire (+ j. 10) : tout patient entrant au
bloc ; vérifié par brancardier en même temps
que l’identité .
Quelques exceptions au marquage:
– urgence, VVC, fermeture d’iléostomie
– Discussion ORL, Stomato, Anesth. locales
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2. Check-list
Déjà de nombreuses check-
lists règlementaires
– Ouverture de salle (IBODE)
– Ouverture de salle avant
anesthésie (IADE)
– Ouverture SSPI (IADE et
MAR)
– préparation de « boites »
(stérilisation centralisée)…
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2. Une check-list de plus : pré-opératoire pour l’ensemble de l’ équipe chirurgicale et initiée par l’OMS
1. Les constats préalables (Weiser Lancet 2008)
234 millions d'intervention / an soit
complications graves = 7 millions
décès = 1 million
La moitié évitable.. ????
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« Safe Surgery save lives » OMS /Ecole SP Harvard
2. Une étude mondiale /sécurité chirurgicale
– toutes les situations sanitaires, tous les pays
– 8 hôpitaux (5 continents) de cultures sanitaires diverses
– Test d’une check list pré-opératoire et Déclinaison à
haute voix des items
3. Résultats :
– respect des normes de soins passent de 36 à 68%
– Mortalité /divisée par 2 pour certains critères
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NEJM « Safe Surgery Saves Lives study group »
Une check-list de sécurité pour réduire la morbidité et la mortalité
dans la population tout venant.
Groupe d’étude « La chirurgie sûre
sauve des vies »
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Check-list OMS mise en place mars 2009
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« Safe Surgery save lives » check list OMS au CLB- Lyon
Mise en place en mars 2009
Document papier
Participation 1 anesthésiste et 1 chirurgien
=> au groupe de travail FNCLCC pour l’adaptation
par la HAS d’une Check list française
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« Safe Surgery save lives »
Groupe de travail : adaptation en
France (HAS) et dans de nombreux
pays:
« Check list HAS »
Obligation 01/1/2010
Critère exigible pour la certification V2010
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Check-list HAS mise en place juin 2009 / HAS et FNCLCC
Obligatoire depuis le1er janvier 2010
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« Safe Surgery save lives » « Check list HAS »
En France
– Obligation 01/1/2010
– Critère exigible pour la certification V2010
au CLB- Lyon
en place depuis juin 2009
– Informatisée (dossier anesthésique et
chirurgical commun) Nov 2009
- À compléter en temps réel
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Le projet High5’s
OMS (5 projets, 5 continents, 5 pays)
HAS (projets France)
CEPPRAL (le bons site en chirurgie)
Hôpitaux (CLB-Lyon expérimentateur)
Une Nouvelle check list..!
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Check-list High5’s
Proposition CEPPRAL / HAS
Rôle de pilote
Étude internationale OMS
Pour le protocole : « Performance of Correct Procedure at Correct Body Sites» = prévention des erreurs de site et de procédure en chirurgie,
5 autres protocoles pour la sécurité du patient
- sécurité de la prescription médicamenteuse aux points de transition du parcours de soins, - médicaments concentrés injectables, - erreurs de communication au cours du transfert des patients - lutte contre les infections associées aux soins
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Check-list High5’s
Participation en temps qu’expérimentateur
Quelques mois de test , 5 ans d’étude
Autres hôpitaux participants
Objectif :
appliquer une « check list » spécifique et étendue
S’intéresser aux discordances
– Décrites et analysées
– analyse les anomalies
– diminution des erreurs chirurgicales / 5 ans?
(quels sont les repères d’efficacité / analyse de la DREES
2006 qui prouve la non déclaration des EI)
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Check-list High5’s
Mieux assurer la sécurité des patients
1. Dès la consultation chirurgie (décision)fin
intervention
2. en consultations
de chirurgie pré-opératoire ,
d’anesthésie
2. dans le service de chirurgie
accueil du patient
visite pré-anesthésique
2. bloc : vérification du MARQUAGE + identité sur
RESULTATS D’EXAMENS + PRÉLÈVEMENTS
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Check-list High5’s
NB : Participation du patient
La feuille support lui est remise avec des
explications
Les mesures de sécurité sont évoquées avec
lui et expliquées
Il doit rapporter la feuille aux consultations
puis en hospitalisation
Évaluations
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Évaluation : Check list HAS
par la FNCLCC : fed centres de lutte contre le
cancer
Tester les 80 premières Check lists
depuis 11/01/2010
18 CRLCC avec activité chirurgicale
Publié journées BMJ/HAS (poster)
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Évaluation : Check list HAS
Résultat :
– Possible dans toutes les situations
– 1440 interventions , 1299 Check lists = 90%,
Étude plus approfondie
– Items non complétés
– réponses négatives
Questionnaire utilisateurs
– Difficultés rencontrées
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1. 90% de check list ,
– pour 5 CRLCC 100% (CLB 100)
2. Check list complètes 61% (CLB
82,5%)
Évaluation : Check list HAS
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1
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scores
1 2
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Items non remplis : part par phase de la check-list
Phase 1 : 22 %
Phase 2 : 30 %
Phase 3 : 48 %
Phase 1 : 22 %
Ph 1: verif identité, site,
installation, matériel, allergies
Ph 2: verif croisée
ultime et partage
informations
Ph 3 : fin
intervention
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Items non remplis : part par phase de la check-list
Phase 1 : 22 %:
Phase 2 : 30 %
Phase 3 : 48 % : nouveautés/ habitudes
– « intervention finalement réalisée » : manque 8%
– « dysfonctionnements » : manque 11%
– Comptes finaux aiguilles compresses instruments (faits
et notés par instrumentiste par ailleurs..) : manque 9%
– prescription conjointe pour les suites : manque 12%
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Items non remplis : part par phase de la check-list
Les difficultés : – Phase 1 : 22 %: chirurgien pas en place?
– Phase 2 : 30 %
– Phase 3 : 48 % : chirurgien reparti ?
Théâtralisation de la déclinaison à haute voix ..
Quelques Items ambigus : donc mal remplis? – Exemple « risque de saignement important »
coché NON :
ou pas coché
pas vérifié, ou pas de risque?
– Pas de case : « NA »
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Évaluation : Check list High5’s CLB
Résultat
– 1000 check list reçues dès la 17ème semaine (fin avril /
début 4/01/2010)
Intérêt marqué des patients
Utilisateurs : enquête satisfaction
– mitigé : certains chirurgiens selon leur spécialité,
– des anesthésistes,
– Enthousiasme des iDE des services,
– Pour beaucoup : difficultés liées à deux check lists
intriquées
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Évaluation : Check list High5’s
Anomalies détectées
NB : elles seront analysées dans le cadre de l’étude
– Quelques erreurs incomplètes sur des inscriptions au
programme
– Documents complétés en « automatique »
Surprise (!) : déclaration d’anomalies en
augmentation dans le système très
performant des EI Anomalies de programmation des interventions
Dont quelques erreurs de côté « programmées »
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Évaluation : Check list High5’s
Surprise (!) :
– Prise de conscience de la gravité potentielle d’
évènements mis en évidence /check list ?
Les anomalies existaient avant,
Non visibles à l’extérieur
Non déclarés
Peu analysées ,....
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Évaluation : Check list High5’s
Obligation de vérifier le marquage Jusque la jamais d’erreur. , même si quelques
refractaires pour des situations ou cela peut être moins
justifié (Stomato, ORL..)
Conclusions
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Conclusion
Checklists : barrière ultime contre – erreurs humaines
– erreurs non cognitives..
– limite la réflexion sur des choses essentielles
– Oblige à des vérifications non faites si stress,
fatigue,
autre problème (= cas de l’erreur chirurgicale à Lyon)
Jusqu'ou vont les normes? Perte de la liberté fondamentale liée à l’exercice
médical?
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Conclusion
"SPEAK UP“..
– Essentiel et pas inné..!
– Oblige au partage d’infos au sein de l’équipe
– Devrait dépasser les difficultés liées à l’entente quelquefois peu cordiale
La systématisation des check-lists
– doit faire éviter l’exceptionnel
– cf :en transfusion : systématisation du double groupage sanguin
systématisation du contrôle ultime pré-transfusionnel des CGR.
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Histoire récente de notre équipe (non souhaitable !!)
Intérêt pour le renforcement des actions de sécurité,
-marquage pré-opératoire,
- bracelet d’identification,
- check list HAS et High5’s (à regrouper et informatiser)
Appui du management
Resp. du département de chirurgie
Direction Générale ,
implication de la cellule qualité
Comité de pilotage effectif et actif pour High5’s .
Il y a des Points forts pour le succès ..
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Appui du CEPPRAL
Participation du patient
Peu à peu les cultures vont changer …
Question du rôle de l’obligation par les instances
Intérêt fort de l’évaluation..
Publication des résultats… au public
Améliorations à mettre en œuvre des check list
Il y a des Points forts pour le succès ..
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Notre département de chirurgie
par son implication générale (tous les acteurs et
l’ensemble du parcours patient)
par les progrès majeurs en termes de qualité
Peut affirmer auprès des patients l’objectif de
sécurité
Peut envisager la certification 2010.
Dernière leçon du vécu :
Strasbourg I PHILIP 26/05/2010
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février 2009
grande tristesse solidaire
Puis
vrai élan vers le mieux faire
"plus jamais ça..!"
Dernière leçon:
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