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Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und
qualitätsorientierte Krankenhausplanung
Aus Sicht der AOK PLUS
Leipzig, 26.01.2016
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 2
Agenda
1. Einführung
2. Qualität in der KH-Planung
3. Qualitätsorientierte Vergütung
4. Fazit
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und
qualitätsorientierte Krankenhausplanung
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 3
1 Mio. stationäre
Behandlungsfälle
79 Krankenhäuser
4 Mrd. EUR Kosten
der Krankenhäuser
Krankenhausstruktur im Freistaat Sachsen
Regelversorgung
Spezialisierte
Schwerpunktversorgung
Maximalversorgung
43
9
3
Fachkrankenhaus 24
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 4
Regionale Unterschiede zwischen Ballungsräumen und ländlich
geprägten Gebieten verlangen differenzierte Lösungsansätze.
Görlitz
-13,8
Vogtlandkreis
-15,5
Bautzen
-13,7
Zwickau
-14,4
Mittelsachsen
-14,5
Nordsachsen
-10,6
KFS Dresden
7,2
Sächs. Schweiz/
Osterzgebirge
-8,0
Meißen
-8,9
KFS Leipzig
6,0
Leipzig
-7,5
Erzgebirgskreis
-16,7
Chemnitz
-7,9
Prognostizierte Veränderung
der Einwohnerzahlen
2015 bis 2030 in Prozent
0 und über 0
-5 bis unter 0
-10 bis unter -5
-15 bis unter -10
-20 bis unter -15
Quelle: Ergänzung zur 5. Regionalisierten Bevölkerungsprognose;
Statistisches Landesamt Sachsen, eigene Darstellung
Ländliche Gebiete
Ost- u. Westsachsen
Sinkende Fallzahlen
Ballungsraum
Dresden und Leipzig
Steigende Fallzahlen
Gesundheitspolitisches Frühstück der AOK PLUS | Sächsischer Landtag | 28. September 2015 | Folie 5
Bei 30 Prozent der Sächsischen Krankenhäuser
mehr Komplikationen als erwartet!
Qualitätsunterschiede am Beispiel Orthopädie
Quelle: Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR), Berichtszeitraum 2010 bis 2012, inkl.
Follow-up 2013 Leistungsbereich Totalendoprothese des Kniegelenks (Knie-TEP)
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Qualitätsunterschiede am Beispiel Orthopädie, Knie-TEP Deutliche Unterschiede bezüglich der Eintrittswahrscheinlichkeit von Komplikationen
Berichtszeitraum 2010 bis 2012, inkl. Follow-up 2013
Bundesdurchschnitt
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 6
Bei 50 Prozent der Sächsischen Krankenhäuser
mehr Komplikationen als erwartet!
Bundesdurchschnitt
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Quelle: Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR), Berichtszeitraum 2011 bis 2013, inkl. Follow-up 2014
Leistungsbereich Totalendoprothese des Kniegelenks (Knie-TEP)
Sächsische Krankenhäuser unterscheiden sich aber auch in
ihrer Versorgungsqualität
Qualitätsunterschiede am Beispiel Orthopädie, Knie-TEP Deutliche Unterschiede bezüglich der Eintrittswahrscheinlichkeit von Komplikationen
Berichtszeitraum 2011 bis 2013, inkl. Follow-up 2014
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 7
Neuerungen durch das KHSG
Quelle: Hessisches Gesundheitsministerium
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 8
Instrumente durch neues KHSG
Qualitätsindikatoren in der
Krankenhausplanung
Qualitätskontrollen
Mindestmengen
Qualitätszu- und -abschläge
Qualitätsverträge
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 9
Aufgabenverteilung
Quelle: GKV-SV
Neue Aufgabe G-BA Aufgaben für die Selbstverwaltung
Indikatoren für die Krankenhausplanung Qualitätszu- und -abschläge (Vergütung)
Einhaltung der QS-Richtlinien des G-BA Notfallversorgung (Vergütung)
Qualitätszu- und -abschlage Zentrumszuschläge (Konzept)
Qualitätsverträge Klinische Sektionen
Sicherstellungszuschläge Repräsentative Kalkulationsstichprobe
Notfallversorgung Sinkende Sachkosten
Zweitmeinung Ausnahmen vom Mehrleistungsabschlag
Weiterentwicklung von Aufgaben des G-BA Absenkung von Bewertungsrelationen
Mindestmengenregelung Empfehlungen zum LBFW
Qualitätsbericht Expertenkommission Pflege
OP-Checklisten (QM-Richtlinie) Hochschulambulanzen
Bewertung von Medizinprodukten mit hoher
Risikoklasse
Strukturfonds
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 10
Die Vielfalt braucht Ordnung!
Beispiele
Qualitätsberichte
Qualitätsverträge
Mindestmengen
Zu- und Abschläge
Nichtaufnahme bzw. Herausnahme
aus KH-Plan
Landes-krankenhaus-
planung
Krankenhaus- verhandlung
Krankenhaus- abrechnung
Transparenz
X X X
X X
X
X
X
X X
X
X
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 11
Agenda
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und
qualitätsorientierte Krankenhausplanung
1. Einführung
2. Qualität in der KH-Planung
4. Fazit
3. Qualitätsorientierte Vergütung
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 12
Von reiner Kapazitätsplanung zu qualitäts-, ressourcen- und
patientenorientierter Versorgungsplanung
Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) erweitert das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)
§ 1 Abs. 1 KHG i. d. v. F. des KHSG:
„Zweck dieses Gesetzes ist die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine
qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit
leistungsfähigen, qualitativ hochwertigen und eigenverantwortlich wirtschaftenden
Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen.“
Qualität als Versorgungsaufgabe!
Qualität als zentrale Aufgabe im KHG
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 13
Qualitätsindikatoren
Ziel ist eine klar gestufte, qualitätsorientierte und zukunftsfähige
Versorgungslandschaft.
Grund-, Regel- &
Notfallversorgung
Spezialisierte
Schwerpunktversorgung
Maximalversorgung
Perspektiven/Ausblick – Krankenhauslandschaft Sachsen
Zentralisierung/Spezialisierung
unterstützen die Bestimmung
von Versorgungsaufträgen
führen zu Mindeststandards
führt zu
höherer
Planungs-
sicherheit für
Einrichtungen
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 14
Erfolgsfaktoren: Größe und Spezialisierung
Strukturqualität
2,5 2,6
Durch Zentren-Bildung in der Neonatologie erreicht
Sachsen geringste Säuglingssterblichkeit in
Deutschland und könnte sich auch in Europa mit den
Spitzennationen messen.
Sachsen
Auswirkungen der Spezialisierung
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 15
Spezialisierung und Qualität sind die wichtigsten Entscheidungskriterien
bei der Entscheidung für oder gegen ein bestimmtes Krankenhaus!
Dagegen nehmen Erreichbarkeit und Distanz die hinteren Ränge ein.
Quelle: IMK - Servicemarktforschung AOK PLUS,
Ärztliche Versorgung im ländlichen Raum
Ergebnis strukturierte Versichertenbefragung
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 16
Frage 1:
Welche Entfernung müssen Sie jeweils zurücklegen?
Frage 2:
Wie weit wären Sie bereit, für eine ärztliche Behandlung zu fahren?
Entfernung zu medizinischen Einrichtungen – Ist/Max-Vergleich
Entfernung in km 5 10 15 20 25 30
5,3
17,0
16,6
10,2
13,6
3,6
6,0
6,2
6,1
7,9
Hausarzt
Facharzt 1
Facharzt 2
Zahnarzt
nächstesKrankenhaus
nächstesGesundheitszentrum
Entfernung - Land Entfernung - Stadt
14,5
23,7
19,8
12,9
27,6
21,8
13,1
19,2
16,2
12,9
28,8
17,1
max. Entfernung - Land max. Entfernung - Stadt
tatsächliche Entfernung nicht abgefragt
Quelle: IMK - Servicemarktforschung AOK PLUS
Ärztliche Versorgung im ländlichen Raum
Insbesondere zum
Krankenhaus würden
deutlich weitere Wege
akzeptiert!
Ergebnis strukturierte Versichertenbefragung
n=480
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 17
Invasiv-kardiologische Leistungen mit
Linksherzkathetermessplätzen
Haus A Haus B
Besetzung: 07:00 – 16:00 Besetzung: 09:00 – 18:00
keine Besetzung: 19:00 – 06:00
planerische Entscheidung für einen Standort !
Synergieeffekte: - 24h – Besetzung
- mehr verfügbares Fachpersonal
- höhere Auslastung Qualitätsverbesserung
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 18
Zielerreichung
Wichtigster Parameter bei Qualitätsmessung: Ergebnisqualität
Derzeit schwierig, Ergebnisqualität in ausreichender Validität
abzubilden
Deshalb Messung in Praxis i.d.R. Kombination von:
Surrogatparameter
Prozessparameter, Strukturparameter
(praktikabel)
Quellen: modifiziert nach Petersen et.al. 2006; Gesundheit und Gesellschaft Wissenschaft, 2013
Messung in Praxis
Offene Fragestellungen – Qualitätsmessung Praxis
Ergebnisparameter
(problematisch) „bester“ Parameter
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 19
Bundesrecht
Weiterentwicklung der Vorgaben zur Strukturqualität durch das neue
Krankenhausstrukturgesetz
ab 01.01.2016
Qualitätsvorgaben durch GBA-Strukturqualität
G-BA erstellt auf Bundesebene für zugelassene Krankenhäuser Vorgaben
zur Strukturqualität (Richtlinien)
Landesrecht kann andere Vorgaben machen (§ 6 Abs. 1a Satz 2 KHSG)
erhöht Transparenz im System
Versachlichung des Planungsprozesses
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 20
Transparenz schaffen Wir benötigen eine belastbare Datengrundlage
Schritt 1
Strukturkriterien festschreiben Anforderungen nach Versorgungsstufen staffeln
Schritt 2
Prüfen und sanktionieren Unzureichende fachärztliche Ausstattung darf nicht folgenlos bleiben
Schritt 3
Ressourcen optimal nutzen Spezialisierungs- und Konzentrationsprozesse werden eingeleitet
Schritt 4
Um die Versorgungsqualität künftig strukturiert zu sichern, muss
eine Weiterentwicklung der reinen Kapazitätsplanung erfolgen.
Ziel ist eine qualitäts-, ressourcen- und patientenorientierte
Versorgungsplanung!
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 21
Agenda
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und
qualitätsorientierte Krankenhausplanung
1. Einführung
2. Qualität in der KH-Planung
4. Fazit
3. Qualitätsorientierte Vergütung
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 22
Stand heute haben Qualitätsunterschiede
in der bestehenden
Vergütungssystematik keine
Auswirkungen auf die
Finanzierung der
Krankenhausleistung!
Ausgangslage Vergütungssystematik
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 23
G-BA entwickelt klar definierte und abgegrenzte Bewertungskriterien für …
Monetäre Anreize
(Interview mit Dr. med. Regina Klakow-Franck, kma 11/2015 – Seite: 026-029)
…außerordentlich
gute Qualität
…normal gute
Qualität
…unzureichende
Qualität
Offene Frage: Wird bei Übergang „normal gute“ zu „außerordentlich guter“ Qualität
tatsächlich klinisch relevantes Qualitätsverbesserungspotential mobilisiert?
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 24
Umverteilung zu Gunsten höherer Qualität
Förderung von hoher Qualität
durch Zuschläge (höhere
Fallzahlen gehen mit
steigender Qualität einher)
Mangelhafte Qualität muss
unwirtschaftlich sein!
Abschläge sind jedoch dem
Versicherten schwer vermittelbar.
Monetäre Anreize
Finanzierung
Grds. keine zusätzlichen Geldmittel
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 25
schwedisches Pilotprojekt „pay for performance“
Bundesland Stockholm (seit 11 Monaten):
• DRGs im Bereich Wirbelsäulenchirurgie ausgeschrieben
• Leistungserbringer trägt Kosten für mögliche Komplikationen / Re-Operationen innerhalt eines Jahres
• regelhafte Vergütung i.H.v. 90%
• Nach einem Jahr Vergleich mit zu erwartenden SMR-Wert errechnet aus dem schwedischen „Rückenregister“
• hieraus Entscheidung ob Beibehaltung der Vergütung, oder 10 Prozent Zuschlag bzw. Abschlag
Gesundheitspolitisches Frühstück der AOK PLUS | Sächsischer Landtag | 28. September 2015 | Folie 26
Schwedisches Beispiel übertragen auf Sachsen
Quelle: Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR), Berichtszeitraum 2010 bis 2012, inkl.
Follow-up 2013 Leistungsbereich Totalendoprothese des Kniegelenks (Knie-TEP)
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Berichtszeitraum 2010 bis 2012, inkl. Follow-up 2013
Bundesdurchschnitt
Modell Schweden am Beispiel Orthopädie, Knie-TEP …und die mögliche Auswirkung auf die Vergütung
Zuschlag
+ 10 Prozent
Abschlag
-10 Prozent
Regel-
zahlung
90 Prozent
Beispieljahr 2013
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 27
Zu- und Abschläge
Zeithorizont: 31.12.2017: Katalog von geeigneten Leistungen mit Eignung für eine
qualitätsabhängige Vergütung durch G-BA (§ 136b Abs. 9 SGB V)
„Qualitätszuschläge für Einhaltung festgelegter Mindestanforderungen an Struktur-,
Prozess- und Ergebnisqualität sind ausgeschlossen (§136b Abs.9 S.2 SGB V)
G-BA: jährliche Veröffentlichung v. Bewertungskriterien für außerorderordentlich gute und
unzureichende Qualität
G-BA:
Daten zu festgelegten (IQTiG)
Qualitätsindikatoren
IQTiG
eigene
Datenauswertung
Krankenkassen:
Mitteilung bei welchen KH Zu-
und/oder Abschläge
Krankenhäuser u.
Krankenkassen
Landeskrankenhausplanung
Datenlieferung
Informationen
Auswertungs-
ergebnisse* Zugriff
ermöglichen
* frei zugänglich z.B. Internetplattform Quelle: modifiziert nach „das Krankenhaus“ 12/2015
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 28
Abschläge
Funktionsweise Abschläge
bei unzureichender Qualität: Abschläge
„Jahresfrist“ für Beseitigung Qualitätsmangel, ohne Abschlag (1. Jahr)
Keine Beseitigung durch Krankenhaus:
Erhebung Qualitätsabschläge in doppelter Höhe (2. Jahr)
Erhebung der Qualitätsabschläge auf maximal drei aufeinander folgende
Jahre (§ 8 Absatz 4 Satz 2 KHEntgG)
länger: Vergütungsausschluss und planungsrechtliche
Konsequenzen durch Land bzw. Kündigung Versorgungsvertrag durch
Krankenkassen; kein Ersatz durch Qualitätsvertrag
(§ 8 Abs. 1b KHG, §136b Abs. 9 Satz 2 SGB V)
Vereinbarung Qualitätszu- und -abschläge auf Bundesebene bis 30.06.2018
(§ 9 Abs. 1a Nr. 4 KHEntgG und § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 BPflV)
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 29
Qualitätsverträge als „Mosaikstein“ in Kombination mit anderen
Instrumenten
durch das KHSG grundsätzlich vorgesehen
Gesundheitswesen kein funktionierender Markt (im ökonomischen
Sinne)
• fehlende vollkommene Transparenz
• keine Vergleichbarkeit d. Leistungen
• keine vollständige Patientensouveränität
bieten Möglichkeit gezielt Qualität zu fördern
Qualitätsverträge (im Sinne von „pay for performance“)
Qualitätsverträge
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 30
Abnehmen des Grenznutzens (u = Nutzen, Δu = Grenznutzen, q = konsumierte Menge)
Bedeutung für Qualität?
das Gossensche Gesetz vom abnehmenden Grenznutzen
Qualität und der gestiftete Nutzen - Grenzen
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 31
Agenda
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und
qualitätsorientierte Krankenhausplanung
1. Einführung
2. Qualität in der KH-Planung
4. Fazit
3. Qualitätsorientierte Vergütung
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 32
Wir müssen gemeinsam Lösungen finden, um flächendeckend
qualitativ hochwertige Versorgung sicherstellen zu können.
Qualitätsabschläge bei mangelhafter Leistungserbringung
sind dem Versicherten schwer vermittelbar.
Die Festlegung von Strukturkriterien ist der Einstieg in
eine qualitätsorientierte Patientenversorgung.
Die Nichteinhaltung von strukturellen Vorgaben muss in der
Konsequenz zum Entzug des Versorgungsauftrages führen.
Leistungserbringer können kassenindividuelle Qualitätsverträge
für Versorgungsangebote mit besonderem Mehrwert abschließen.
Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 33
Qualitätssicherung darf nicht gängeln.
Sie muss den Zielen
Patientennutzen,
Nachvollziehbarkeit und
Wirtschaftlichkeit genügen,
die für alle Beteiligten
der stationären sächsischen
Gesundheitsversorgung
plausibel sind.
Fazit
Danke.
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