quand la communication dérape, tout dérape : … · • patient critique son état antérieur et...
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#congresSFPO
Quandlacommunicationdérape,toutdérape:l’exempledusyndromed’Alexandrineensoinspalliatifs
DrReichMichelDrRambaudLaurenceDrGomas JeanMarie
CongrèsdelaSFPO,Paris23novembre2017
#congresSFPO
• « Lesmédecinsontl’épouvantableprivilègedetrouverlesmotspournommerlapertedeleurssemblables »
HervéHamonin:Nosmédecins,edSeuil1994
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Introduction
• L’annoncedanslarelationmédecin/patientest:
® Unactefondateurd’unerelationsoignantehumaine,entreunsujetmédecin(uneautorité,unsavoir,descroyances)etunsujetpatient(unehistoire,desémotions,descroyances,uneangoissedemort)surtoutdanslecadredel’annoncedessoinspalliatifs
® Uneobligationdedire(oncologue)maispasd’entendre(patient)
#congresSFPO
Introduction
• L’annoncedanslarelationmédecin/patientest:
® Unedoubleviolence:faiteaupatientreceveuretaumédecinannonceur
® Untempsparticulierquinedoitniêtreuneentreprisedenormalisation,niuneentreprised’éradicationdesémotions
Þ DUDEVOIRD’INFORMERAUDROITD’IGNORERDerzelle M Psycho-Oncologie 2007
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Vignetteclinique
• MrM:Patient59anssuivipourcancerdelajonctioneosogastrique+métastasespulmonairessouschimioparFOLFOX
• ATCDpsy=0• HospiauCHRpourpneumopathie+confusion• Améliorationsousttsymptomatique(AB+Haldol)ettransfertau
CLCCpourpoursuitechimio• Découverted’uneprogressiontumoraledurantlebilande
surveillance• Annoncedesonstatutpalliatifdurantl’hospitalisation• Annonced’unmauvaispronostic(quelquesmois)
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Vignetteclinique
• 4joursaprèscetteannoncepalliative,modificationbrutaleducomportementdupatientjustifiantuneCSparlepsychiatredel’équipedepsycho-oncologie:
• Patientméfiant,avecidéesparanoïdes(« lessoignantssontméchantsetluiveulentdumal »),refusedeserrerlamain,mutiqueourépondantdefaçonlaconique
• Rispéridone1mgx2/jprescrit• Enfind’AM:agitationcroissantejustifiantinjection50mgde
zuclopenthixolrépété2haprès+5mgdemidazolam+contention
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Vignetteclinique
• A22h:malgrélasédationentreprise,arrachesesliens,rentredansunétatdefureur,casselebocalenverreàurineetmenacedes’enservircontretoutsoignantquitentedeleraisonneretdel’approcher,veuts’enfermerdanslesWCetsauterparlafenêtre
• Devantladangerositépourlui-mêmeetautrui,appeldesforcesdel’ordre(5policiers)quiparviennentàleraisonner
• TransfertauCHRUauxurgencespuisenneuropourbilansomatiquecomplet(neuro,cardio,métabolique,…):négatif
• Ex:pasdeméningitecarcinomateuse,nidetumeurcérébralenid’encéphalitelimbiqueparanéoplasique
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Vignetteclinique
• Diagnosticdupsychiatredeliaison:brefépisodepsychotiqueavecidéesdepersécution
• Récupérationadintégrumetsortie48haprèsduCHRU• RéhospitalisationauCLCC3semainesaprèspourdysphagie
complète• Bilanpsyredemandépours’assurerdelanon« dangerosité »
dupatient
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Vignetteclinique
• Elémentsanamnestiquesdurantl’entretienaveclepsychiatredel’équipedepsycho-oncologie:
• Remarié,1fille,perted’emploidepuis2ans(ancienplâtrier)• DCdesapremièreépoused’uncancerdupoumongénéraliséà
domicile19ansauparavant• Accompagnement« jusqu’aubout » parlepatient:« elleestmorte
dansmesbras »• ImplicationdanslessoinsdenursingetPCAdeM+• Rappelmnésique:aprèsl’annoncedesoncancernoncurable:a
traverséunephasede« paranoïa »(sesentaitépiéparlesvoisins)+craintedeperdresa2ème épouse
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Vignetteclinique
• AprèslapremièreperfusiondeFOLFOX:hallucinationsvisuelles+identificationàlaPCAdeM+desa1ère épouse:persuadéd’êtreenfindevie
• Lorsdel’hospitalisationetdudébranchementdelapompede5FU:identificationaudébranchementdelapompeàM+lorsquesa1ère épouseestdcd
• Patientcritiquesonétatantérieurets’excusepourlesdésordrescréés
• DC2moisaprès« paisiblement »enUSP
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Valeursymboliquedel’arrêtdestraitementscuratifs
• Pourlepatient:- rupturedanslapriseencharge- sereprésentersapropremort- confrontationàsafinitude- écroulementdufantasmed’immortalité- perspectivedeperte- faireledeuildelaguérisonoudelaphasedestabilisation- devoircontinueràvivre aveccesavoir /tempsquiresteàvivre
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Valeursymboliquedel’arrêtdestraitementscuratifs
• Pourlepatient:- perturbation del’équilibrephysique,familialet
socio-professionnel- représentationtrèspéjorative àcourtterme:mortrapideet
grandessouffrances- malgrétoutcontinueràmaintenirdusensÞ possibilitédegénéreruneangoissedemortmassiveÞ forte chargeémotionnelledelaconsultationÞ importancedelacommunicationverbaleetnonverbale
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Arrêtdelachimiothérapie:Violenceauquotidien.Qu’endisentlespatients?
§ « Lejouroùjesuissortiedecetteannonce,j’étaismorte,j’aihurléàlamort.Toutcequis’inscrivaitdansunélandevienormaleaétéstoppé.Jememaintiensenviemalgrécelaalorsquejevaismourir »MmeD
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Lescinqrèglesdecommunicationencancérologie,applicableaussiensituation
palliative• Créerunenvironnementfavorable: piècecalme,patientetmédecinassis,
disponibilité(bip,téléphone)• Êtreàl’écoutedupatient: histoirepersonnellenonmédicale,ATCDmédicaux,
personnelsoufamiliaux,decequ’ilsaitouveutsavoir,craintouacompris• Annoncerprogressivement: reprendrel’histoire,vérifierpasàpaslabonne
compréhensionetladisponibilitéàentendrelasuite,annonceendeuxtempsparfois
• Nepasnoyerd’informationslepatient: black-out,sidération,surditésélective• Favoriserlaprésenced’unproche: témoinauditif,peutprendrelerelaiset
servirdesoutien,nedoitpasêtrel’interlocuteurprincipalBayleWFetal,Cancer1999;MaguirePetalBMJ2002
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Réactionspsychologiqueslorsdel’annoncedel’arrêtdéfinitifdelachimiothérapie
Mécanismesdedéfensesemettentenplace
• Sidération• Ambivalence/attentesirréalistes• Déni• Clivagedumoi• Projectionetcolère• Abandon« Cen’estpasparcequ’unechoseestdite
qu’elleenestpourautantintégréepsychiquement »
Effondrementdesmécanismesdedéfense
• Penséesintrusives/mort• Ruminationsauquotidien• Prostration,insomnie• Fatalisme/résignation• Fuite• Explosion« psychotique »:dite
syndromed’Alexandrine
Ruszniewski M et al L’annonce. Dire la maladie grave ed Dunod 2015
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Syndromed’Alexandrine:7critèresdiagnostiques(adaptédeGomasJMetal,2009)
1) Apparitionbrutalechezunpatientjusquelàpeuoupasconfus,enphasepalliativemaisàdistancedelaphaseterminale
2) Tableausévère detypeépisodepsychotiqueaigu ouboufféedélirante associant:agitationaiguë,confusionsévère,déliredepersécution,violence,hallucinations
3) Absence d’explicationsmétaboliquesoumétastatiques(enparticulierméningéeoucérébrale)
4) Absence d’antécédentspsychiatriquesconnus5) Liédefaçonchronologiqueàlaconfrontationverbaleavecl’angoissede
mortdanslessuitesdel’annoncedesoinspalliatifs6) D’unedurée>48heures(casprinceps17jours)7) Avec retour ad integrum c’est-à-dire à une communication normale
antérieure à la fin de l’épisode.
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Diagnosticsdifférentiels
1) Tableau évolutif d’un seul tenant d’une altération psychiqueirréversible (fin de vie, agonie) aboutissant à la mort
2) Brefépisoded’angoisseparoxystiqueetmassive(<48h)
3) Aggravationenfindevied’unepsychosepréexistante(ex:schizophrénie)
4)Etat« neuro-psychiatrique »,reliéàdesmétastasescérébrales,uneatteinteméningée
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Hypothèsesexplicativesdusyndromed’AlexandrinechezMrM
• MrMavécuun« fracaspsychique »absolument intolérablequis’esttraduitparuntableaupsychiatriquemassiflorsdel’annonce desasituationpalliativequiafaitécho aveclasituationpalliativeetfindeviedesonépouse
• Parconfrontation àl’angoissedemort(identification/décèsépouse)
• Effondrement desmécanismesdedéfensedeMrM
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Hypothèsesexplicativesdusyndromed’AlexandrinechezMrM
• Lorsdelaconsultationavecl’oncologueoùontétéabordésaveclui:
- laréalitédupronosticpéjoratifetdoncdesonrisquedemortÞprojectionetconfrontationauréeldelamort
- l’incurabilité desamaladieetdonclesstratégiespourlesoigner« sansleguérir »:
Þ sentimentd’impuissance /aspectdel’évolutioninexorabledelamaladie
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Spécificitéssémiologiquesdusyndromed’Alexandrine
• Lapuissancedudélire(leplussouventthématiquedepersécutionoùl’équipechercheàleurfairedumalouàlestuer),del’angoisse,delaphased’agitationetdessymptômespsycho-comportementaux
• Ledéchainementdeviolencephysique etsarésistance àunesédationhabituelle(malgrélacachexie…lancerdeseringueélectrique,close-combat,jiu-jitsu,morsures,injuresscatologiques,hurlementsderage….)
• Lesyndromes’accompagneleplussouventd’undésirmassifde« combat »pourlavie,sortede« résistance »enverscettemenaceinsupportable
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Facteursderisquedusyndromed’Alexandrine
1- Deuxfacteursderisque(retrouvé3foissur4):-grandepersonnaliténarcissique,rigide,danslamaîtriseprofessionnelleetsociale-révélationbrutale d’une« impasse »apparenteoùl’espoir(deguérison)semblebrutalementanéanti
2- Unsigne prémonitoire danscecontexte:- précédéparquelquesheuresd’exacerbationémotionnellepouvantsemblerbanale,maisquidoitêtreunsignal pourrenforcerlasurveillancepsychique
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Spécificitésévolutivesdusyndromed’Alexandrine
– leretour àunapaisement etunecommunication NORMALEquinesembleplusimaginablesaprèsplusieursjoursdesédation….
– NB:Alexandrine« incomplet »:• unecomplicationsomatiquevientperturberlacourbederécupérationpsychologique
• alorsquelediscours« psychotique »commençaitàsestabiliseretquelessignesd’unretouràlanormalesemblaitproche,lemaladedécèdepardéfaillanceorganique
• Ex:insuffisancerénaleaggravée,compressiontumorale,ischémiedejambe…;
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Spécificitésthérapeutiquesdusyndromed’Alexandrine
1-Lanécessitéd’unesédationmassiveàdesdosesextravagantesdepsychotropes..Endehorsdesrecommandationsdel’HAS…
Casprinceps:AlexandrinedoseAMMx1010%seulementsontcalméspardesdosesAMM90%desAlexandrinereçoivent>>dosesAMM
2/3sont2ou3foisdoseAMM1/3sont>3foisdoseAMM
2-Lanécessitéd’utiliserdesneuroleptiques« puissants »(loxapine,lévomépromazine,…)+benzodiazépine (midazolam)
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Spécificitésthérapeutiquesdusyndromed’Alexandrine
3- Lanécessitédelacontentionprescriptionmédicaletracée
4- Poursuitedessoinsdebasevoiremêmedel’hydratation
Cequiposelaquestiond’uneréflexionéthique
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Préventiondusyndromed’Alexandrine
• Lorsquedessignesd’angoissemajeuresontrepéréschezunpatient,unecommunicationadaptéerespectantlesmécanismesdedéfenseetuntraitementpsychotropeactifpermetsouventd’éviterunsyndromed’Alexandrine.
• Prévalenceestiméeentre2-3%danslesUSP
GomasetalASP2005
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Nosographiedudiagnostic
• DSM– 5®(version2015)– AxeItroublescliniques=:F06.2x[293.81]
• Troublepsychotique,dûàuneaffectionmédicalegénérale,avecidéesdélirantes
– AxeIII:troublesphysiques• ré-indiquerl’affectionmédicalegénérale
• Nonconcerné:– AxeII:troublesdelapersonnalité– AxeIV:problèmespsychosociauxetenvironnementaux– AxeV:Évaluationglobaledufonctionnement
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Conclusion:I
• L’annoncedel’arrêtdelachimiothérapieetplusprécisémentd’unesituationpalliativereprésente:
- unexercicemédicalcomplexequinepeutseréduireàunsimpleactetechniquedecommunicationinformationnellesoustendupardesprotocolesd’annonceetdetraitements
• Quelquepuisseêtrelagravitédesoncontenu,l’annonce doitêtreconsidéréecommeunauthentique actedesoinsetdoitrespectercertainesrèglesd’humanité,tactetprogressivité
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Conclusion:II
• Attentionaurisquedesurvenued’unsyndromed’Alexandrinedevantuntableaud’agitationaiguëdesurvenuebrutale,deconfusionavecdélireréactionnelàuneannoncepalliativeetpourlequelaucunecauseorganiquecorrectementrecherchéen’aétéretrouvée
• « Neparlonspas« trop »deleurmortaumourantouàceuxquin’ontpasenviedel’aborder! »GomasJM
#congresSFPO
Références• GomasJM,KnorreckF,FaucheurM.Uneentitésémiologiqueidentifiéeenphasepalliative:
lesyndromed'Alexandrine.Liaisons-ASP2005;32:9-11.• GomasJM,KnorreckF,SalesE,TriboutD.Syndromed'Alexandrine:unenouvelleentité
sémiologiquequiconcerne2%desmaladesenphasepalliative.PrésentationoralelorsduCongrèsSFAP,Paris2009.
• GomasJM. Lesyndromed’Alexandrine: une« psychotisation »faceàl’angoissedemort.Bilan7ansaprèsladescriptionprinceps.PrésentationoralelorsduCongrèsSoinspalliatifs,Montréal2012.
• RambaudL,GomasJM,ReichM. AlexandrineSyndromeandPalliativeCare:APsychoticReactionagainstDeath:ACaseReport.JournalofPalliativeCare&Medicine2016;6:5DOI:10.4172/2165-7386.1000280
• RambaudL. Psychoseréactionnellebrèvesuiteàl’annonced’unepriseenchargepalliative,discussionautourdu« syndromed'Alexandrine ». Thèsedemédecine.Soutenancele30mai2016,FacultédeMédecinedeLille.
• SiroisF.Psychosisasamodeofexitusinacancerpatient.JournalofPalliativeCare1993;9(4):16-18
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