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Luis León, Servicio de Oncología Médica, Hospital Clínico Santiago de Compostela
Luis León, Servicio de Oncología Médica, Hospital Clínico Santiago de Compostela
Qué hacer con la progresión bioquímica asintomática o con mínimos síntomas
Qué hacer con la progresión bioquímica asintomática o con mínimos síntomas
INTRODUCCIÓN
� Progresión o fallo bioquímico tras tratamiento local
� Elevación del PSA sin síntomas ni signos de
enfermedad metastásica
� Muchos de los pacientes son jóvenes y sin patología
acompañante
� Valorar supervivencia e impacto del tratamiento en
la calidad de vida
SITUACIONES
Prostatectomía
Radioterapia
Braquiterapia
Prostatectomía radical
Braquiterapia
Crioterapia
Tratamiento hormonal
Observación
Radioterapia
1. TRAS PROSTATECTOMÍA RADICAL
EAU (EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY)
Niveles de PSA ≥ 0.2 ng/ml con un 2º nivel confirmatorio > 0.2 ng/m l
DEFINICIÓN FALLO BIOQUÍMICO
2. TRAS RADIOTERAPIA
- ASTRO: 3 elevaciones PSA sobre nadir
- Phoenix: 2 ng/ml sobre nadir de PSA
¿RECIDIVA LOCAL O A DISTANCIA?
Patrón de recidiva
Local (80% probabilidad)
� > 3 años de la cirugía
Distancia (80% probabilidad)
� <1 año de la PR� > 3 años de la cirugía
� Gleason ≤6
�PSADT ≥ 11 m
� ≤pT3a
� Márgenes +
� <1 año de la PR
� Gleason 8-10
�PSADT 4-6 m
� pT3b
� N 1
PSA DT Y RIESGO DE MUERTE
Albertsen, J Urol 2004; 171:2223
Gammagrafía ósea
� Dotan: 414 pacientes tras cirugía
DIAGNÓSTICO
� Dotan: 414 pacientes tras cirugía
� El porcentaje de GGO (+) fue:
PSA < 10 4%
PSA 10,1~20 36%
PSA 20,1~50 50%
PSA > 50 79%
J Clin Oncol. 2005 Mar 20;23(9):1962-8
TAC ABDOMINO PELVICO/
� Sensiblidad es limitada cuando los niveles de PSA son bajos
� Con niveles de PSA < 10 ng/ml no resulta útil
� Un tiempo de duplicacion de PSA < 6 meses y un PSA > 10 ng/ml, se
DIAGNÓSTICO
� Un tiempo de duplicacion de PSA < 6 meses y un PSA > 10 ng/ml, se asocian con mayor probabilidad de GGO y TAC (+)
RESONANCIA MAGNETICA (bobina endorectal)
� Útil para identificar enfermedad residual local
� Valor para planificar radioterapia/escalada de dosis
Urol Oncol 1997;3(4):108-112; J Urol. 2004 Jun;171(6 Pt 1):2260-4
1cm right TSMid-gland lesion
• T2W = neg (1/5)• DWI = neg (1/5)• DCE = pos (5/5)• MRSI = pos (5/5)
Cancer score
RMN: elevación de PSA RMN: elevación de PSA
Cancer score= 12/20
Repeat biopsy Gl 3+3 from Rt
transitional zone
11HH--MRSI = positive (5/5)MRSI = positive (5/5)
definitely benign (1) ↔ probably benign ↔ indeterminate ↔ probably malignant ↔ definitely malignant (5)definitely benign (1) ↔ probably benign ↔ indeterminate ↔ probably malignant ↔ definitely malignant (5)
PET
� FDG-PET: útil en enfermedad a distancia, no en local
� 11C-Colina-PET: Aun no está establecido cual puede ser el umbral dePSA que determine una alta probabilidad de positividad
DIAGNÓSTICO
ProstaScint
� Datos contradictorios
� No recomendado rutinariamente
� Algunos autores lo utilizan para descartar enfermedad extraprostática
� Mejor Prostacint/CT
� Se puede valorar en caso de sospechar recurrencia local y se va arealizar tratamiento de rescate
� Si RTPIA previa realizarlo al menos 18 meses tras tratamiento, porque
DIAGNÓSTICO: BIOPSIA
� Si RTPIA previa realizarlo al menos 18 meses tras tratamiento, porquepuede existir regresión histológica tardía
� En alguna serie la biopsia solo fue rentable si se realizaba en casoscon tacto rectal sospechoso de masa en lecho prostático
� No existe en la actualidad consenso sobre el uso de técnicas deimagen previas al tratamiento de rescate
� GGO:
DIAGNÓSTICO: RECOMENDACIONES
� PSA basal elevado: >10ng/ml (> 5 ng/ml si tratamiento hormonal)
� Elevada velocidad de PSA (>0.5ng/ml/mes)
� Sintomas óseos
� RMN. A considerar en caso de elevado riesgo de recurrencia locoregional; reseccion R1, pT3a, pT3b
FALLO BIOQUÍMICO TRAS PROSTATECTOMÍA RADICAL
Entre el 16- 30% y un 25-53% de los pacientes presen tan fallo bioquímico a los 5 y 10 años tras prostatectomía r adical
PROSTATECTOMÍA RADICAL
VARIABLESPre OPERATORIAS
SUPERVIVENCIA LIBRE DE RECAIDA BIOQUIMICA A 5 AÑOS (bRFS)
“p”
Bajo riesgo(PSA ≤ 10 ng/ml, bGS ≤6 81% p< 0.001
Alto riesgo (PSA >10 ng/ml, bGS ≥ 7 40%
Kupelian: 423 pacientes sometidos a PR estadíos T1- 2
FACTORES PERIOPERATORIOS Y FALLO BIOQUÍMICO TRAS PROSTATECTOMÍA RADICAL
En el analisis multivariante identifica 3 factores indepen dientes predictivos defallo bioquímico : niveles PSA (p = 0.005), Gleason score (GS ) (p = 0.002), ybordes quirurgicos positivos (p < or = 0.001 ).
VARIABLESPost OPERATORIAS
SUPERVIVENCIA LIBRE DE RECAIDA BIOQUIMICA A 5 AÑOS (bRFS)
“p”
GS < or = 6 80%, p < 0.002
GS > or = 7 42%
Márgenes negativos 96% p <0.012
Margenes positivos 87%
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 Mar 15;37(5):1043-52
D’Amico. 1095 pacientes sometidos a PR
FACTORES PERIOPERATORIOS Y FALLO BIOQUÍMICO TRAS PROSTATECTOMÍA RADICAL
Los pacientes con una velocidad de PSA >2.0 ng/ml durante el a ño anterior aldiagnóstico, estadio clínico > T2, Gleason 8-10, PSA inicia l >10 ng/ml se asociabana recidiva y muerte por cáncer de próstata u otra causa
D`Amico, N Engl J Med 351;2 july 8, 2004
SWINDLE : 1389 pacientes sometidos a P Radical .
Márgenes quirúrgicos positivos como
factor de riesgo de progresión
FACTORES POSTOPERATORIOS Y FALLO BIOQUÍMICO TRAS PROSTATECTOMÍA RADICAL
JCO. Vol. 174, 903–907, September 2005
GROSSFEL y col: 1383 pacientes intervenidos. Mayor probabilidad de recaída bioquímica si márgenes positivos independientemente de su nº y localización
J Urol Volume 163, Issue 4, Pages 1171-1177 (April 2000)
FACTORES POSTOPERATORIOS Y FALLO BIOQUÍMICO TRAS PROSTATECTOMÍA RADICAL
Eisenberger, Proc ASCO 2003; 22:380a (abstract 1527)
�Karakiewicz: 5831 pacientes: PSA pretratamiento, pGleason,márgenes, presencia de pT3a, pT3b, estado de ganglios pélvicos , seexaminaron como predictores de progresión bioquimica.
FACTORES PERIOPERATORIOS Y FALLO BIOQUÍMICO TRAS PROSTATECTOMÍA RADICAL
� En análisis de regresión de Cox los márgenes quirúrgicos positivos seasociaron con una HR de progresión de 3,7 (p = 0.001)
� Se detectó una interacción estadisticamente significativa entre elmárgenes quirúrgicos y Gleason 7-10 (p=0.008) y ganglios afectos (p<0.001)
Urology 2005 ; 66:1245-50
� El manejo óptimo es incierto
� Imposibilidad de diferenciar enfermedad recurrente confinada al lechoprostático de enfermedad oculta micrometastásica
TRATAMIENTO TRAS PROSTATECTOMÍA
� La progresión clÍnica puede tardar años en manifestarse: beneficiodel tratamiento local (mortalidad específica) es cuestionable
� Sin tratamiento de rescate, el tiempo medio desde la recidiva de PSAhasta la aparición de metástasis es 3 a 8 años
Pound: JAMA 281:1591-1597, 1999, Lee: JCO 23(32), 8192 15: 203, 2005
EFECTIVIDAD RADIOTERAPIA DE RESCATE
� No existen estudios fase III publicados que demuestren el beneficio de añadir HMT a la RT de rescate.
� Estudios retrospectivos publicados que combinan RT rescate + HMT:
RT RESCATE + HORMONOTERAPIA
rescate + HMT:
� Choo: 75 pacientes� Katz 115 pacientes � Tiguert 81 pacientes� King 122 pacientes� Taylor: 71 pacientes
� > supervivencia libre de recaída
¿QUIÉN SE BENEFICIA DE RADIOTERAPIA?
Stephenson, J Clin Oncol 2007, Vol 25 (15)
• multicéntrico 1540 pacientes
• progresión a 6 años : 32%
• creación nomograma
RADIOTERAPIA DE RESCATE
• SLPBq 48% PSA < 0.5
• SLPBq 40% PSA 0.5-1
• SLPBq 28% PSA 1-1-5
• SLPBq 18% PSA > 1.5
501 pacientes con RT rescate tras PR y fallo bioq uimico, seguimiento 4 años 501 pacientes con RT rescate tras PR y fallo bioq uimico, seguimiento 4 años
GLEASON ALTO (8GLEASON ALTO (8--10)10)
NIVELES ELEVADOS DE PSA pre RT (PSA >2 ng/ml)NIVELES ELEVADOS DE PSA pre RT (PSA >2 ng/ml)
FACTORES PRONÓSTICOS TRAS RADIOTERAPIA DE RESCATE
MÁRGENES QUIRÚRGICOS NEGATIVOSMÁRGENES QUIRÚRGICOS NEGATIVOS
PSA doubling time rápido ≤ 10 mesesPSA doubling time rápido ≤ 10 meses
INVASIÓN DE VESÍCULAS SEMINALESINVASIÓN DE VESÍCULAS SEMINALES
Stephenson et al. JAMA, March 17, 2004—Vol 291, No. 11
FALLO BIOQUÍMICO TRAS RADIOTERAPIA
TRATAMIENTO TRAS FALLO A RADIOTERAPIA EXTERNA
Prostatectomía
BraquiterapiaBraquiterapia
Crioterapia
Tratamiento hormonal
Observación
Radioterapia externa
TRATAMIENTO TRAS FALLO A RADIOTERAPIA EXTERNA
�Estudio retrospectivo comparando Prostatectomía (42) vs Crioterapia (56)
�Más fallo bioquímico en crioterapia que en cirugía ( bRFS a 5 años
66 vs 42%)
�Con un seguimiento de 8 años no diferencias en supervivencia
causa-específica (96 vs 98 %)
Pisters J Urol 2009;182:517
causa-específica (96 vs 98 %)
�La Prostatectomía radical parece más eficaz, pero la crioterapia
puede ser útil en pacientes ancianos y con mucha comorbilidad
�La crioterapia puede desturir el tejido más allá de la próstata, y puede ser
preferible a prostatectomía en enfermedad T3
TRATAMIENTO TRAS FALLO A RADIOTERAPIA EXTERNA
� Recurrencia local (biopsiada) en 49 pacientes tratados con RT:
braquiterapia de rescate (baja tasa)
� Seguimiento 64 meses bRFS a 3 y 5 años del 48 y 34 %
� Si nadir de PSA < 0,5 ng/mL (47%) mejor bRFS a 5 años 56 vs 15 %
� En otra serie de 30 pacientes con braquiterapia baja tasa bRFS 50% a 5 y � En otra serie de 30 pacientes con braquiterapia baja tasa bRFS 50% a 5 y
10 años, tratados con PSA < 10 ng/mL. Dos pacientes requirieron
colostomía por úlceras rectales
� En 21 varones con braquiterapia de alta tasa tras fallo a RT externa
(seguimiento 19 meses), 13 obtuvieron PSA nadir ≤0.1 ng/mL. Se
observaron 2 fallos bioquímicos por metástasis a distancia
Grado, Urology 1999; 53:2. Beyer, Oncology 2004; 18:151. Lee Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 67:1106
PROSTATECTOMIA DE RESCATE: TOXICIDAD
TRATAMIENTO SISTÉMICO DE RESCATE TRAS FALLO BIOQUÍMICO
� Estudios retrospectivos señalan que la HT precoz en recidiva bioquímica es mejor que la retardada hasta evidencia clínico-radiológica: � Departament of Defense Center for Prostate Disease (CPDR): analiza 5382 pacientes sometidos a PR de los que 1352 sufren recidiva bioquímica. Todos reciben supresión androgénica, pero un 25% de
HORMONOTERAPIA DE RESCATE
bioquímica. Todos reciben supresión androgénica, pero un 25% de forma inmediata. El análisis global no muestra diferencias, pero los Gleason > 7 y tiempos de doblaje de PSA < 12 meses, se benefician de HT precoz
� Base de datos CAPSURE: 481 pacientes en recaída bioquímica de una población de 2671 pacientes sometidos a PR. 126 fueron tratados con análogos, el 50% de forma precoz y el resto retardada a la evidencia clínico-radiológica. Existe beneficio en la SG a 4 años (86 vs 73%) para la HT precoz
Moul JW, et al. J Urol 2004;171:1141- 1147
HORMONOTERAPIA DE RESCATE
� No hay datos concluyentes sobre si es más eficaz el agonista LH-RH o
el bloqueo completo
� El panel de expertos de ASCO concluye que no hay suficientes datos � El panel de expertos de ASCO concluye que no hay suficientes datos
para recomendar el bloqueo intermitente fuera de un ensayo clínico
� Tampoco las guías ASCO recomiendan el uso de un antiandrógeno en
monoterapia, aunque se puede discutir esta alternativa con el paciente
QUIMIOTERAPIA DE RESCATE
� No hay datos concluyentes sobre la utilidad de quimioterapia en el
tratamiento del fallo bioquímico
� En estudios fase II con pocos pacientes se ha estudiado la eficacia de
docetaxel + estramustina, con toxicidad aceptable y respuesta por PSA
entre 50-89%
� Es necesario realizar ensayos fase III que exploren la efectividad de la
quimioterapia en fallo bioquímico tras fallo local
Hainsworth, Clin Genitourin Cancer 2006 Mar;4(4):287; Taplin J Clin Oncol 2006 Dec 1;24:5408
DUTASTERIDE TRAS FALLO BIOQUÍMICO
Schoroder, BJU Int 2009; 103:590-596
CONCLUSIONES
� El objetivo de la evaluación pretratamiento en fall o bioquímico es
identificar pacientes con una posible recidiva loca l, con mejor
pronóstico tras tratamiento de rescate
� Factores clínicos, patológicos tras prostatectomía y la cinética de
PSA pueden ayudar a identificar a los hombres con m ayor riesgo de
metástasis
� Factores favorables pretratamiento (1 año previo): PSA ≤ 10 ng/mL,
T1c o 2a, Gleason ≤ 7 y PSAv < 2 ng/mL/año
� Factores favorables tras prostatectomía: Gleason ≤ 7, márgenes
positivos, ganglios negativos, no afectación vesícu las seminales
CONCLUSIONES
� Faltan datos sobre la utilidad de las técnicas de i magen en el
diagnóstico de recidiva tras tratamiento local
� La RT de rescate tras cirugía es el tratamiento más contrastado,
efectivo tras prostatectomía
� Tras fallo a RT externa se puede utilizar prostatec tomía de rescate
en casos seleccionados, crioterapia o braquiterapia
� En pacientes con sospecha de metástasis a distancia se puede
emplear tratamiento hormonal, que puede ser inmedia to o diferido
� El papel de la quimioterapia en esta situación es m arginal
Agradecimientos a la Dra Carballo, Servicio de Radioterapia
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