quimioterapia neoadjuvante é tratamento padrão em tumores operáveis? marcelo r. s. cruz, m.d....

Quimioterapia Neoadjuvante é Tratamento Padrão em

Tumores Operáveis?

Marcelo R. S. Cruz, M.D.Oncologista ClínicoCoordenador do Serviço de Segunda OpiniãoCentro Oncológico Antonio Ermirio de MoraesHospital São JoséBeneficência Portuguesa de São Paulo

Declaração de Conflitos de Interesse

• Nos últimos 12 meses participei das seguintes atividades:

– Investigador Principal: Eli Lilly, Roche– Honorários: Eli Lilly, Roche, AstraZeneca, Pfizer,

Merck, BMS– Advisory Board: Amgen, Eli Lilly, Pfizer, BI, BMS

Qual o primeiro passo?

• Denifir se há indicação de quimioterapia• Informações clínicas e anátomo-patológicas:

• Idade • Tamanho do tumor• Status do Linfonodo • Grau Histológico• Status dos Receptores Hormonais• Status do HER2

Quimioterapia Neoadjuvante: o que ela faz?

• QT Neo reduz o tamanho do tumor para:

– Converter tumores inicialmente inoperáveis em operáveis

– Permite realização de cirurgias conservadoras ao invés de mastectomia

– Avaliação in vivo de resposta– Tratamento de micrometástases

Primeiros Estudos – Câncer de Mama Localmente Avançado( inclui Ca Inflamatório)

E tumores operáveis?

• Definição de tumor operável (para critério de inclusão nos estudos):– T2-3, N0-1

NSABP-B27 Características das Pacientes

• N= 2411 pacientes • Tumores palpáveis e operáveis:

– T1,2,3 N0,1 M0• 56 % < 49 anos• 70 % cN0• Tamanho do tumor:

– 15% <= 2 cm (T1)– 41% 2.1-4 cm– 45% >4 cm

Bear et al, J Clin Oncol 2003; 21

NEOSPHERE

Giani et al Lancet Oncol 2012

%

O que os estudos antigos mostraram?

NSABP B-18

Neo-adjuvante = Adjuvante

Pontos questionáveis em 2015: 1) Com maior conhecimentos sobre

subtipos moleculares, novas terapias/estratégias, BRCA

Neo-adjuvante = Adjuvante?2)Quanto tempo depois da cirurgia é

necessário iniciar a quimioterapia adjuvante para que

Neo-adjuvante = Adjuvante?

0 1 2 3 4 550

60

70

80

90

100

path CR

clin PRclin NR

years

dist

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al (%

)

Sobrevida em 5 anos· pCR = 87%· cPR = 68%· cNR = 64%p<0.0001

NSABP-18: Sovrevida de acordo com resposta

Fisher et al JNCI 2001

pCR é um Marcador importante

para endpoints de longo prazo

• pCR é fator preditivo de SG e SLD

NSABP B-27 ( N= 2411 pts )

Bear et al, J Clin Oncol 2003; 21

O que os estudos novos mostram?

Quais os subgrupos que mais se beneficiam?

• 360 pacientes tratados com Antraciclinas/Taxanos (sem Trastuzumabe)

• pCR geral = 22%

Prognóstico de acordo com pCR e subtipo: HER2+

Em pacientes com pCR a SG foi superior no grupo HER2+ que recebeu trastuzumabe neoadjuvante

pCR HER2+ pósTrastuzumabe

Loibl et al abs #S5-4 SABCS 2011

Prognóstico de acordo com pCR e subtipo: HER2+

Cortazar P et al Lancet 2014

“ In view of the substantial improvements in survival for individual patients who attain pathological complete response, we believe that if anovel agent produces a marked absolute increase in frequency of pathological complete response compared with standard therapy alone in the intention-to-treat population, that agent could also be reasonably likely to result in long-term improvements in EFS or OS”

Tempo para início da Quimioterapia Adjuvante

Qual a realidade do Brasil?• Em geral ~ 80% da população depende

exclusivamente do SUS– Variações por Estado (ex: MT = 90%)

Quanto tempo entre a cirurgia e a quimioterapia adjuvante no SUS?

"Quanto aos intervalos de tempo entre a cirurgia e a adjuvância com quimioterapia Identificou-se que das 22 mulheres que realizaram esta forma terapeutica (82%) ultrapassaram a recomendação dos 60 dias para o início da adjuvância."

"Além disso, a terapia neoadjuvante certamente tem seu papel cada vez mais relevante naquelas pacientes com perfil biológico que apresente maiores chances de resposta, como tumores triplo-

negativos e HER-2 positivos. "

Quimioterapia Neoadjuvante é padrão para tumores operáveis?

• SIM• Tumor operável é critério de inclusão e o maior N de

pacientes nos estudos

• Pacientes jovens, com GH alto, RH+ se beneficiam de QT neoadjuvante– Receber terapia sistemica precoce, no tempo adequado (SUS)

• Pacientes operáveis HER2 +, TN se beneficiam da estratégia de QT neoadjuvante– Novas drogas/estratégias com maior pCR– Receber terapia sistemica precoce

NSABP B-07Ano 1972-1976

marcelo.cruz.md@gmail.com