raideurs du genou

RAIDEURS DU GENOURAIDEURS RAIDEURS DU GENOUDU GENOU

RAIDEURSRAIDEURSlimitation de la flexionlimitation de la flexionlimitation de l'extensionlimitation de l'extensionde la flexion de la flexion etet de de l'extensionl'extension

LES CAUSES DES LES CAUSES DES RAIDEURSRAIDEURS

INTRAINTRA--ARTICULAIRESARTICULAIRESPERIPERI--ARTICULAIRESARTICULAIRESEXTRAEXTRA--ARTICULAIRESARTICULAIRES

LES CAUSESLES CAUSESadhérences intraadhérences intra--articulaires et articulaires et oblitération:oblitération:

culcul--dede--sacsacrampes condyliennesrampes condylienneséchancrureéchancrureentre les surfaces articulairesentre les surfaces articulaires

LES CAUSESLES CAUSESrétraction des ailerons rétraction des ailerons rétractions musculorétractions musculo--tendineusestendineusesrétractions ligamentorétractions ligamento--capsulairescapsulairesadhérences quadricepsadhérences quadriceps--fémurfémur

ETIOLOGIEETIOLOGIEpostpost--traumatiques:traumatiques:

fractures articulairesfractures articulaireshémarthrosehémarthroseimmobilisationimmobilisationANDAND

ETIOLOGIEETIOLOGIEpostpost--chirurgicales:chirurgicales:

ligamentoplastiesligamentoplastiessutures ligamentairessutures ligamentaireschirurgie rotuliennechirurgie rotuliennesynovectomiesynovectomiePTHPTHANDAND

ETIOLOGIEETIOLOGIEautres causes:autres causes:

infection articulaireinfection articulaireerreurs de rééducationerreurs de rééducationsuture de tendon rotuliensuture de tendon rotulien

TRAITEMENTTRAITEMENTmobilisation sous AG:mobilisation sous AG:

cartilages, tendons, ligaments, cartilages, tendons, ligaments, appareil extenseurappareil extenseurANDANDrécidiverécidive

TRAITEMENTTRAITEMENTmobilisation sous AG:mobilisation sous AG:

trop tôt: récidivestrop tôt: récidivestrop tard: échecstrop tard: échecsmorbidité et complicationsmorbidité et complicationséchecs fréquents >50%échecs fréquents >50%dangereusedangereuse

TRAITEMENTTRAITEMENTarthrolyse chirurgicalearthrolyse chirurgicale

difficiledifficilemorbiditémorbiditérécidivesrécidives

opération de Judetopération de Judetmêmes problèmesmêmes problèmes

"ARTHROLYSE SOUS "ARTHROLYSE SOUS ARTHROSCOPIE"ARTHROSCOPIE"

avant 1980: avant 1980: raideur = contreraideur = contre--indicationindication

Conti 1979Conti 1979Sprague 1982Sprague 1982DeHaven 1984DeHaven 1984

Conti: Arthroscopy in rehabilitation. Conti: Arthroscopy in rehabilitation. Orthop Clin North Am, 1979, 10, 709Orthop Clin North Am, 1979, 10, 709--711.711.

Sprague et al: Arthroscopic treatment of Sprague et al: Arthroscopic treatment of postoperative knee fibroarthrosis. Clin postoperative knee fibroarthrosis. Clin Orthop, 1982, 166, 165Orthop, 1982, 166, 165--172.172.

DeHaven: Arthroscopic lysis of adhesions DeHaven: Arthroscopic lysis of adhesions and manipulation for arthrofibrosis of the and manipulation for arthrofibrosis of the knee. Communication, IAA Londres 1984.knee. Communication, IAA Londres 1984.

Conti: 22 cas, 4 échecsConti: 22 cas, 4 échecsDeHaven: 15 cas, 1 ou 3 DeHaven: 15 cas, 1 ou 3 échecs ?échecs ?Sprague: 24 cas, 3 ou 6 Sprague: 24 cas, 3 ou 6 échecs ?échecs ?

GAIN MOYEN 45° 0 49°GAIN MOYEN 45° 0 49°

CRITERESCRITERES

Gain en degrés ?Gain en degrés ?Gain en pourcentage ?Gain en pourcentage ?Mobilité finale ?Mobilité finale ?

INDICATIONSINDICATIONStoutes les limitations gênantes de la toutes les limitations gênantes de la flexionflexionsans amélioration pendant 1 à 2 sans amélioration pendant 1 à 2 mois de rééducationmois de rééducationsauf adhérences du quadriceps au sauf adhérences du quadriceps au fémurfémur

INDICATIONSINDICATIONStoutes étiologiestoutes étiologiesquelle que soit l'extensionquelle que soit l'extensionAND éteinte cliniquementAND éteinte cliniquementraideurs après arthriteraideurs après arthrite

CONTRECONTRE--INDICATIONSINDICATIONS

arthrite non guériearthrite non guérieAND active cliniquementAND active cliniquementostéoporose majeureostéoporose majeureraideur très ancienneraideur très ancienneabsence totale de coopération absence totale de coopération du patientdu patient

TECHNIQUETECHNIQUEEVALUATION DE LA MOBILITE SOUS EVALUATION DE LA MOBILITE SOUS ANESTHESIE GENERALEANESTHESIE GENERALEsans forcersans forcercomparaison avec mobilité hors AGcomparaison avec mobilité hors AGtesting ligamentairetesting ligamentairemesure de la capacité articulairemesure de la capacité articulaire

TECHNIQUETECHNIQUEsi flexion > 80°:si flexion > 80°:

arthroscopie diagnostiquearthroscopie diagnostiquerésection des adhérencesrésection des adhérencestest mobilitétest mobilité

section de l'aileron rotulien section de l'aileron rotulien externe si nécessaireexterne si nécessairetest mobilitétest mobilitésection de l'aileron rotulien section de l'aileron rotulien interne si nécessaireinterne si nécessairemobilisationmobilisation

TECHNIQUETECHNIQUEsi flexion < 80°:si flexion < 80°:

section percutanée aileron rotulien section percutanée aileron rotulien externeexternesection percutanée adhérences section percutanée adhérences test mobilitétest mobilitésection aileron rotulien interne si section aileron rotulien interne si nécessairenécessairemobilisationmobilisation

ARTHROSCOPIEARTHROSCOPIEvoies AE et AIvoies AE et AIévaluer l'espace articulaireévaluer l'espace articulairelocaliser les adhérenceslocaliser les adhérencesne pas forcer le passage avec ne pas forcer le passage avec l'arthroscopel'arthroscope

ARTHROSCOPIEARTHROSCOPIEadhérences:adhérences:

situationsituationtaille et nombretaille et nombrerésection sous contrôlerésection sous contrôle

oblitération du culoblitération du cul--dede--sacsacdisparition de la cavitédisparition de la cavité

ADHERENCESADHERENCES

rupture par injection ?rupture par injection ?section ?section ?

sous contrôlesous contrôlepercutanéepercutanée

résection ?résection ?

ARTHROSCOPIEARTHROSCOPIE

état du LCAétat du LCAcartilages:cartilages:

rotulerotulecondylescondyles

testing finaltesting final

SECTION DES SECTION DES AILERONSAILERONS

sous arthroscopie:sous arthroscopie:ciseauxciseauxélectrochirurgieélectrochirurgieLaser ?Laser ?

percutanéepercutanéedécollementdécollementMayoMayo

MOBILISATIONMOBILISATIONdoucedouceprudenteprudenteaprès section des adhérences et après section des adhérences et des aileronsdes aileronspour les 20 à 30 dermiers degréspour les 20 à 30 dermiers degrés

TECHNIQUETECHNIQUE2 redons2 redonspansement compressifpansement compressifmobilisation immédiate sur mobilisation immédiate sur arthromoteurarthromoteuranalgésie PCA (ou péridurale analgésie PCA (ou péridurale morphine?)morphine?)

REEDUCATIONREEDUCATIONarthromoteur 24 heures/3 jours si arthromoteur 24 heures/3 jours si raideur sévèreraideur sévèresinon 8 à 12 heures/joursinon 8 à 12 heures/jour4 à 6 jours4 à 6 joursredons 4 joursredons 4 jours

SERIE SERIE PERSONNELLEPERSONNELLE

38 cas revus38 cas revus25 femmes, 13 hommes25 femmes, 13 hommesâge 21 à 71, m 34 ansâge 21 à 71, m 34 ans29 entre 21 et 39 ans29 entre 21 et 39 ansrecul 1 à 4 ans, m 19 moisrecul 1 à 4 ans, m 19 mois

ETIOLOGIESETIOLOGIES

reconstructionssutures

fractures PTH autreschir rotule

1710

4 223

chirurgie ligamentaire: 27/38chirurgie ligamentaire: 27/38

DONTDONT6 AND6 AND3 arthrites anciennes3 arthrites anciennes

FLEXION AVANTFLEXION AVANT

minimum 10°minimum 10°moyenne 82°moyenne 82°maximum 120°maximum 120°

EXTENSION AVANTEXTENSION AVANT25 cas: normale25 cas: normale13 cas: manquent 2 à 13 cas: manquent 2 à 15°, m 6°15°, m 6°

ANCIENNETEANCIENNETE

minimum 2 moisminimum 2 moismoyenne 8 moismoyenne 8 moismaximum 5 ansmaximum 5 ans

2 GROUPES2 GROUPESmoins de 5 mois 22 cas:moins de 5 mois 22 cas:

82° (de 15 à 100°)82° (de 15 à 100°)depuis 4 mois depuis 4 mois

plus de 9 mois: 16 cas:plus de 9 mois: 16 cas:90° (de 40 à 120°)90° (de 40 à 120°)depuis 14 mois depuis 14 mois

TECHNIQUETECHNIQUEsection isolée des adhérences section isolée des adhérences sous arthroscopie: sous arthroscopie: 66section aileron externe + section aileron externe + adhérences: adhérences: 2020

avec arthroscopie: 14avec arthroscopie: 14sans arthroscopie: 6sans arthroscopie: 6

section des 2 ailerons: section des 2 ailerons: 1212

MOBILITE MOBILITE PERPER--OPERATOIREOPERATOIRE

2 échecs complets: 15 et 90° (1 2 échecs complets: 15 et 90° (1 PTG, 1 suture TR)PTG, 1 suture TR)6 fois 6 fois --10° de flexion10° de flexion30 fois flexion complète30 fois flexion complètepas de recherche d'extensionpas de recherche d'extension

DELAIDELAIminimum 3 semainesminimum 3 semainesstabilisation: 3 moisstabilisation: 3 mois

RESULTATSRESULTATS4 échecs4 échecs9 passables 9 passables (flexion finale (flexion finale -- 30 à 30 à --10°)10°)25 satisfaisants 25 satisfaisants (flexion (flexion --10° à 0°)10° à 0°)

15 ont une flexion complète15 ont une flexion complète10 ont 10 ont -- 10°10°

RESULTATSRESULTATSmeilleurs dans le groupe plus meilleurs dans le groupe plus ancien (> 9 mois)ancien (> 9 mois)pas de réveil de l'ANDpas de réveil de l'ANDpas de réveil infectieuxpas de réveil infectieuxextension: 2 cas à extension: 2 cas à -- 5°5°

GAIN EN FLEXIONGAIN EN FLEXION

de 0 à 110°de 0 à 110°en moyenne 50° en moyenne 50° en pourcentage: 72% de en pourcentage: 72% de l'angle initiall'angle initialde 1 à 4 ans, m 19 moisde 1 à 4 ans, m 19 mois

GAIN EN FLEXIONGAIN EN FLEXION

passables bien très bien0

20

40

60

80

100

120

140

passables bien très bien

pré-op post-op

4 MAUVAIS 4 MAUVAIS RESULTATSRESULTATS

2 gains nuls (0 et 10°)2 gains nuls (0 et 10°)1 PTG très déminéralisée1 PTG très déminéralisée1 suture de tendon rotulien1 suture de tendon rotulien

2 gains de 15 et 30°2 gains de 15 et 30°1 fracture de rotule avec AND1 fracture de rotule avec AND1 ligamentoplastie avec AND1 ligamentoplastie avec AND

4 ECHECS4 ECHECS

prothèse prothèse rotule ligamento0

10

20

30

40

50

60

70

prothèse prothèse rotule ligamento

pré-oppost-op

LITTERATURELITTERATURESprague: Arthroscopic management of Sprague: Arthroscopic management of

motionmotion--limiting arthrofibrosis of the limiting arthrofibrosis of the knee. in Operative arthroscopy, Raven knee. in Operative arthroscopy, Raven Press, 1991Press, 1991

total de 5 séries publiéestotal de 5 séries publiées

Sprague, DeHaven, Sprague, DeHaven, Parisien, Del PizzoParisien, Del Pizzo

total 137 castotal 137 cas

ligamentménisque

rotule

autres

20 55

19

FLEXION PRE OPFLEXION PRE OP

moyenne 50 à 96°moyenne 50 à 96°minimum 10°minimum 10°maximum 140° (?)maximum 140° (?)délai 11 mois à 2,5 ansdélai 11 mois à 2,5 ans

FLEXION POSTFLEXION POST--OPOP

finale moyenne 114 à 140°finale moyenne 114 à 140°gain minimum 10°gain minimum 10°gain maximum 150° (!)gain maximum 150° (!)gain moyen 28 à 51° gain moyen 28 à 51°

Sprague: pas de SARESprague: pas de SAREDel Pizzo & Parisien ouiDel Pizzo & Parisien ouiperte per op / post op 10°perte per op / post op 10°réinterventions: 6 à 25%réinterventions: 6 à 25%PTG péjoratives (gain 11°)PTG péjoratives (gain 11°)peu de complicationspeu de complications

CONCLUSIONSCONCLUSIONSintervention simpleintervention simplepas de morbiditépas de morbiditérésultats = littératurerésultats = littérature

CONCLUSIONSCONCLUSIONSimportance de la section de importance de la section de l'aileron externel'aileron externedu protocole de rééducation du protocole de rééducation (arthromoteur)(arthromoteur)de la date d'interventionde la date d'intervention

CONCLUSIONSCONCLUSIONSl'arthrolyse sous l'arthrolyse sous arthroscopie ou arthroscopie ou percutanée prend la percutanée prend la place:place:

de la mobilisation de la mobilisation sous AGsous AGde l'arthrolyse de l'arthrolyse

chirurgicalechirurgicale

OPERATION DE JUDETOPERATION DE JUDET(ou Thomson, 1944)(ou Thomson, 1944)adhérences du adhérences du quadriceps au fémur:quadriceps au fémur:

fracture diaphysairefracture diaphysairefixateur externefixateur externe

LIMITESLIMITESAND active: savoir attendreAND active: savoir attendredéminéralisation majeuredéminéralisation majeurefragilité de l'appareil fragilité de l'appareil extenseurextenseuradhérences du quadricepsadhérences du quadriceps

LIMITESLIMITESparticipation du patientparticipation du patientcompétence de l'équipe compétence de l'équipe de rééducationde rééducation

rareté progressive des rareté progressive des indicationsindicationsamélioration des amélioration des techniques chirurgicalestechniques chirurgicaleset des protocoles de et des protocoles de rééducationrééducation

FLEXUMFLEXUMpas de capsulotomie pas de capsulotomie postérieurepostérieuregain immédiat souventgain immédiat souventsinon rééducationsinon rééducation

SI ECHECSI ECHECpossibilité de répétitionpossibilité de répétitiongain mais moindregain mais moindre

ARTHRITES DU GENOUARTHRITES ARTHRITES DU GENOUDU GENOU

ARTHRITE SEPTIQUEARTHRITE SEPTIQUEhématogènehématogèneinoculation, plaie, contiguitéinoculation, plaie, contiguitépostpost--opératoireopératoireTRAITEMENT:TRAITEMENT:

aspirationaspiration--lavagelavagearthrotomiearthrotomie--drainagedrainage

ARTHRITE SEPTIQUEARTHRITE SEPTIQUEPREVENTION:PREVENTION:

lavagelavagerespect des règles d'asepsierespect des règles d'asepsierespect des contrerespect des contre--indications:indications:

plaiesplaiesérosions cutanéesérosions cutanéesfièvre, bactériémiefièvre, bactériémie

pas d'antibiothérapiepas d'antibiothérapie

ARTHROSCOPIEARTHROSCOPIEoptique non indispensableoptique non indispensablelavage au trocard (6 à 12 l)lavage au trocard (6 à 12 l)évacuation du pus et des débris évacuation du pus et des débris nécrotiquesnécrotiquesdrainage (4 gros drains)drainage (4 gros drains)pas de synovectomie (biopsie)pas de synovectomie (biopsie)

6 cas personnels6 cas personnelstous posttous post--opopstaphylo (sauf 2 cultures staphylo (sauf 2 cultures --))intervention 2ème au 9ème intervention 2ème au 9ème jour (1 répété)jour (1 répété)lavage puis drainage aspiratif lavage puis drainage aspiratif 3 à 7 jours3 à 7 jours

ARTHROSCOPIEARTHROSCOPIEMason:Mason:

arthrotomie: 72% guérisarthrotomie: 72% guérisaspiration + AB: 74%aspiration + AB: 74%arthroscopie 87%arthroscopie 87%

répétition à 2répétition à 2--3 jours3 jours23 cas, 4 échecs (intervention 23 cas, 4 échecs (intervention trop tardive)trop tardive)

ARTHROSCOPIEARTHROSCOPIEIvey:Ivey:

lavage et synovectomie motoriséelavage et synovectomie motoriséepas d'appui 6 semaines (?)pas d'appui 6 semaines (?)15 cas, 91% guérison (1 15 cas, 91% guérison (1 chondropathie, 1 arthrose)chondropathie, 1 arthrose)