raţionamentul diagnostic - cum putem îmbunăţi calitatea ... diagnostic - cum putem imbunatati...
Post on 16-Feb-2020
19 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Raţionamentul diagnostic - cum putem îmbunăţi calitatea serviciilor medicale
Rezident: Oana-Cristina MelinteSpecialitatea Pneumologie
Raţionamentul diagnostic...
• Judecata clinică - elementul cheie în performanţa actului medical
• Cele mai frecvente erori - cele de diagnostic
• Consens în ceea ce priveşte "un model universal de raţionament diagnostic"
Există soluţii?
20-40% din autopsii: discrepanţă cu diagnosticul antemortem
Un ajutor...
• Există o serie de programe care vin în sprijinul clinicianului pentru demersul diagnostic:
• Dar niciun software nu poate înlocui judecata medicului
Dx PlainILIAD
ISABEL
Şi totuşi...cum gândim?
• Teoria "procesului dual"
2 sisteme
Intuitiv Analitic- se bazează pe experienţă- depinde de logica inductivă- sunt recunoscute tipare- activitatea de bază: recunoaşterea- deciziile: incerte- implică diverse "scurtături"- ţin de instinct, de prima impresie
- se bazează pe raţionament- depinde de logica deductivă- necesită mai multe resurse- activitatea de bază: analiza- deciziile: mai puţină incertitudine- implică logică, gândire critică- ţin de capacitatea de a pune datele cap la cap
Decizii sigure şi eficiente
Şi totuşi...cum gândim?
• Teoria "întregului cognitiv" - Cognitive continuum theory
• Susţine că cele 2 tipuri de gândire nu sunt separate, ci formează "un tot unitar"
Inconştient (intuiţia) Conştient (raţiunea)
Caracteristicile proceselor decizionale
Stilul cognitiv Tipul intuitiv Tipul analitic
Responsivitate Pasiv Activ
Control cognitiv ↓↓ ↑↑
Automatism ↑↑ ↓↓
Viteza ↑↑ ↓↓
Siguranţă ↓↓ ↑↑
Erori Relativ frecvente Rare
Efort ↓↓ ↑↑
Implicare emoţională ↑↑ ↑↑
Rigoare ştiinţifică ↓↓ ↑↑
Şi totuşi...cum gândim?
• Originile celor două sisteme sunt diferite
Intuitiv Analitic
- proces pasiv- trigger: context, imagini, emoţii- vulnerabilitate- rata cea mai mare de erori- modul de răspuns "înnăscut"
Procesare repetitivă
- proces activ- trigger: activare conştientă- sistem liniar deprins prin studiu- rata scăzută de erori- modul de răspuns "rafinat"
Modelul universal de raţionament diagnostic
1. Semne şi simptome
Tipar recunoscut?
DA NU
Intuitiv Analiticreflex şi inconştient
Procesare repetitivă
analiză sistematică a datelor
dispoziţia afectivă lent, necesită resurse
Predispune la erori
Risc ↓de eroriCalibrare
Diagnostic
Atenţie!
• Dacă în primă instanţă intervine tipul intuitiv, orice element atipic poate declanşa sistemul analitic
• Sistemul analitic determină reajustarea datelor
• Inadvertenţele, factorii perturbatori, oboseala pot reduce eficacitatea sistemului analitic
• În aceste cazuri există predispoziţia spre erori medicale
Atenţie!
• Metacogniţia - abilitatea de a merge un pas înapoi în demersul diagnostic (regândi...)
• Încrederea prea mare în sine este o sursă majoră de erori
• Cea mai bună metodă este intercalarea celor două sisteme
• În caz de inadvertenţe:Analiza>>Intuiţia
• ariile responsabile de sistemul al doilea (analitic) - cortexul cingular anterior, cortexul prefrontal şi porţiunea medială a lobului temporal, sunt aceleaşi arii cu cele afectate de privarea de somn
• Oboseala predispune la erori
Privarea de somn...
În experienţa clinică...
• numeroase variabile necunoscute• probleme etice• restricţii financiare• limitări ale resurselor
Decizii dificile
Pentru a îmbunătăţi siguranţa pacienţilor vor rămâne permanent valabile imperativele: gândeşte! analizează! argumentează! decide!
Alte surse ale erorilor...
• nu ţinem cont de prevalenţa bolilor (ex: HTA + palpitaţii + cefalee)
• Ne lăsăm influienţaţi de cazuri anterioare întâlnite
• Ignorăm elementele contradictorii şi rămânem "fixaţi" la primul diagnostic
• Argumenare incompletă• Interpretare incorectă a datelor (a
contextului)
Cum putem îmbunăţi calitatea serviciilor?
2 metode
Îmbunătăţirea capacităţilorindividuale
Îmbunătăţirea sistemului (participare la reţionament)
Feedback
Practică
MetacogniţiePractica fără eforturi
suplimentare
recontrol
"Non-expert experimentat"
"Gândind la gândire"
Îmbunătăţirea sistemului...
• Prin tehnologie, sistem de informare şi schimburi interculturale
• sistemele de suport al deciziei• Activităţi EMC
Nu există un mod ideal de a gândi
Nicio situaţie nu seamănă cu alta
Putem contribui prin munca individuală
Bibliografie
• P Croskerry, A Universal Model of Diagnostic Reasoning, Academic Medicine, Vol. 84, No 8, August 2009
• A Rajkomar, G Dhaliwal, Improving Diagnostic Reasoning to Improve Patient Safety, The Permanente Journal, 2011, Volume 15 No. 3
• http://www.mghlcs.org/projects/dxplain• http://www.isabelhealthcare.com/home/def
ault
• "Diagnosis means finding the cause of a disorder, not just giving it a name."
(Sydney Walker, III, MD, neuropsychiatrist and author)
top related