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4/27/2016
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Rastreamento do Câncer de Pulmão
Bruno Hochhegger MD, PhDMédico Radiologista do Pavilhão Pereira Filho e Hospital Dom Vicente Scherer
Professor de Radiologia da UFCSPA
brunohochhegger@gmail.com
Plano de aula
1. Porque precisamos rastrear?
2. O que temos de evidência?
2.1. Pré - NLST
2.2. NLST
2.3. Pós-NLST
3. Quem indica?
4. Limitações: Nem tudo são rosas
5. Quem paga?
6. Conclusões
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CÂNCER DE PULMÃO
No mundo:
– Tipo mais comum de câncer
– Estimativa mundial, 2000:
Novos casos: 1.200.000 (52% em países desenvolvidos)
90% relacionados ao tabagismo (20x + chances)
– outras causas: asbesto, fumo passivo, poluição, radiação, TB
Diagnóstico em estágio avançado
– Sobrevida em 5 anos:
• 12% países em desenvolvimento
• 13-20% países desenvolvidoshttp://www.inca.gov.br/estimativa/2010
Nos EUA (American Cancer Society):
– Estimativa nacional, 2010:
Novos casos: 222.520 (H: 116.750 – M:105.770)
Mortes: 157.300 (H: 86,220 – M: 71.080), representando
28% das mortes por câncer
– Excede o número de mortes por câncer de
mama, colorretal e próstata
http://www.inca.gov.br/estimativa/2010
CÂNCER DE PULMÃO
American Cancer Society. Cancer facts & figures. JAMA. 2005 (www.cancer.org)
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American Cancer Society. Cancer facts & figures. JAMA. 2005 (www.cancer.org)
No Brasil (INCA):
– Incidência (20 anos): 130% (M) - 55% (H)
– Estimativa nacional, 2010:
Novos casos: 27.630 (H: 17.800 – M:9.830).
– Homens: câncer de pele não melanoma (53 mil), próstata
(52 mil), pulmão (18 mil), estômago (14 mil) e cólon e reto
(13 mil)
– Mulheres: pele não melanoma (60 mil), mama (49 mil),
colo do útero (18 mil), cólon e reto (15 mil) e pulmão (10
mil)
http://www.inca.gov.br/estimativa/2010
CÂNCER DE PULMÃO
CÂNCER DE PULMÃOIncidências estimadas para o ano 2010 (INCA)
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?
Pacientes com câncer fase inicial têm uma taxa de sobrevivência de 5 anos muito mais elevada (entre 60 e 80%)
Pisters. J Clin Oncol 2005; 23:3270
Alterar hábitos de fumar pode reduzir a incidência de câncer de pulmão e mortes
O risco de câncer de pulmão não diminui por muitos anos após a cessação do tabagismo
Programas de cessação têm taxas de cessação de longo prazo de apenas 20% a 35 % em um ano
Plano de aula
1. Porque precisamos rastrear?
2. O que temos de evidência?
2.1. Pré - NLST
2.2. NLST
2.3. Pós-NLST
Quem indica?
4. Limitações: Nem tudo são rosas
5. Conclusões
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1950-1990
Estudos randomizados controlados randomizados e não :
– Projeto John Hopkins Lung
– Projeto Memorial Sloan Kettering Lung
– Mayo Lung Project
– Czechoslovakian study
– Norte Cancer Study Londres
– Erfurt County
– Kaiser Study
A radiografia de tórax ± citologia do escarro a cada 4 a 12
meses, em comparação com menos frequente ou nenhuma
triagem. Acompanhamento superior a 3 - 16 anos
52000 indivíduos em grupos de intervenção e 48000 em
grupos de controle
1950-1990
Grupos de intervenção :
Mais cânceres do pulmão
Mais cânceres do pulmão em fase inicial
Mais cânceres do pulmão ressecáveis
Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian
(PLCO) Cancer Screening Trial: Screening vs. No Screening
154,942 homens e mulheres com idade entre 55-74
1: 1 randomização ao rastreio CXR vs. sem rastreio
Tabagistas: CXR no início do estudo e , em seguida,
anualmente, por 3 rounds
Não-fumantes : CXR anualmente para 3 rounds
Objetivo primário : redução da mortalidade específica por
câncer de pulmãoOken, et al, JNCI 2005
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The PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian)
trial
Oken, JAMA 2011;306(17):1865-1873
• 3 annual chest X-rays (n=77445) vs usual care (n=77456)
• 55-74 yrs, 45% never smokers
Number of lung cancers
1696
vs 1620
Oken, JAMA. 2011;306(17):1865-1873
Deaths from lung cancer
1213
vs 1230
The PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian) trial
• 3 annual chest X-rays (n=77445) vs usual care (n=77456)
• 55-74 yrs, 45% never smokers
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Lung Cancer Screening Tools
Sputum Cytology
Chest X-ray
Bach, ACCP guidelines, Chest 2007;132:69S-77S
Knox PA
Hamartoma
ANO 1 + 3 MESES
0
ANO 1
Adenocarcinoma
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Estudo ano
Tipo Numero de
exames
Testes
positivos(%)
Cancer de
Pulmão
(%)
Estadio I(%)
Henschke 1999Base
Incidência
1000
1184 243.1
0.9
85
67
Nawa 2002Base
Incidência
7956
5568 260.5
0.1
86
100
Sone 2001Base
Incidência
5483
8303 50.4
0.6
100
86
Sobue 2002Base
Incidência
1611
7891 120.8
0.2
77
79
Swensen 2003Base
Incidência
1520
2916 511.8
0.7 66
Diederich 2002 Baseline 817 43 1.3 58
Pastorino 2003 Baseline
Incidence
1035
99415
1.1
1.177
Estudos TC Pré NLST
Estudos Pré NLST
As taxas de prevalência de câncer de pulmão têm
variado muito ( 0,44-1,8 %) , devido a diferentes
perfis de risco
Estágio I ou II - 75% a 100 %
Alto índice de nódulos benignos não calcificadas
detectadas ( 15-51 % ), com os riscos de
procedimentos invasivos e toracotomias fúteis
Plano de aula
1. Porque precisamos rastrear?
2. O que temos de evidência?
2.1. Pré - NLST
2.2. NLST
2.3. Pós-NLST
4. Limitações: Nem tudo são rosas
5. Conclusões
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NLST - National Lung Screening
Trial
- Objetivo: reduzir a mortalidade por câncer de pulmão
- Período: 2002-2004
- N° de instituições: 33 (EUA)
- N° de indivíduos: 53.454
- Idade: 55-74 anos
- Tabagismo: 30 maços/anos (ou ex-fumantes)
- MDCT (>4 canais) vs. Rx do tórax PA (digital ou não)
- <2mm/50mAs/12oKV
- Radiologistas treinados pela NLST
Estudo positivo: Nódulo não calcificado > 4 mm – LDCT
Qualquer nódulo ou anormalidade no RX
NLST - National Lung Screening
Trial
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
- Diagnóstico prévio de câncer de pulmão
- TC do tórax nos últimos 18 meses
- Hemoptise
- Perda ponderal (>6,8Kg nos últimos 12 meses)
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N Engl J Med 2011; 365:395-409
Recrutamento
Ago/2002-Abr2004
n=53.454
TC-bd
n=26.722
Rx PA
n=26.732
Randomização
Rastreamento
anual por 3 anosAgo/2002-Set/2007
(T0-T1-T2)
Seguimento
até
31dez2009
Mortalidade
NLST - National Lung Screening Trial
Resultados
Incidência Mortalidade específica
NLST - National Lung Screening Trial
Resultados
• Estudos positivos: 24,2% - LDCT
• Estudos positivos: 6.9% - RX
Falsos Positivos: 96,4% LDCT e 94.5% RX
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NLST - National Lung Screening Trial
Resultados
Incidência de Cancer de Pulmão:
• 1060 cancer diagnosticados - 645 casos/100.000 pacientes – LDCT
• 941 cancer diagnosticados - 572 casos/100.000 pacientes – RX
• Mortes por CA Pulmão:
• 247/100.000 pacientes – LDCT
• 309/100.000 pacientes – RX
NLST - National Lung Screening Trial
Fato
Redução 20% na mortalidade
Específica por Câncer de Pulmão
LDTC x RX PA
Provavelmente mais saudável que a
população base
< 65 anos
– 73% vs 65% na população de base
Menos fumantes
– 48 % vs 57 %
mais instruídos
– 6% com menos de um ensino médio vs 21%
NLST: População selecionada
NLST, JNCI 2010
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NLST : Aderência > 90%
Mulheres adesão a mamografia de
rastreamento maior se
– Mais jovem
– Ensino superior
– Viveu em uma área com uma maior
percentagem de instalações de mamografia
NLST: Aderência
Philips KA, Health Serv Res. 1998 Apr;33(1):29-53.
Causas de Morte
n % Reduçao
Cancer de pulmão 427 22.9%20%
(6.8 – 26.7, p <0.004)
Outra neoplasia 416 22.3%
3.2%
(p = 0.28)
Cardiovascular 486 26.1%
Respiratoria 175 9.4%
Iatrogenica 12 0.6%
Outra 349 18.7%
TODAS 18656.2%
(1.2 – 13.6%, p = 0.02
NLST, NEJM 2011; 365(5):395-409
Plano de aula
1. Porque precisamos rastrear?
2. O que temos de evidência?
2.1. Pré - NLST
2.2. NLST
2.3. Pós-NLST
Quem indica?
4. Limitações: Nem tudo são rosas
5. Conclusões
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European Screening Trials Overview
NELSON DLCST ITALUNG LUSI DANTE MILD
Rounds 4 5 4 5 5 10 or 5
Pacientes 15,464 4,104 3,206 3,551 2,472 3,581
Completado S S S N S N
Prevalencia 0.9% 0.8% 1.5% 1.0% 2.2% 0.8%
Incidencia 0.5% 0.6% 0.4% - 0.5% 0.5%
de Koning, ECCO-ESMO meeting, Sept. 2011
The NELSON trial(Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek)
van Klaveren, NEJM 2009, 361:123
Avaliação volumétrica
VPN em 1 ano = 99.9%
4,147mm3
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Questões
Todo Ano?
Especificidade?
Quem mais se beneficia?
Plano de aula
1. Porque precisamos rastrear?
2. O que temos de evidência?
2.1. Pré - NLST
2.2. NLST
2.3. Pós-NLST
3. Quem recomenda?
4. Limitações: Nem tudo são rosas
5. Quem paga?
6. Conclusões
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CMS
Critérios
Primários
• 55 – 79 anos
• > 30 anos/maço
• 55 – 74 anos
• > 30
anos/maço
• Tabagista ou
que parou <
15 anos
• Assintomático
• 55 – 80 anos
• > 30
anos/maço
• Tabagista ou
que parou <
15 anos
• Assintomático
• 55 – 77 anos
• > 30
anos/maço
• Tabagista ou
que parou <
15 anos
• Assintomático
Critérios
secundários
• Cancer pulmão
prévio
• > 50 anos
• > 20 anos/maço
• > 50 anos
• > 20
anos/maço
Não Não
Grade B
Recommendation
Requirementos
Deve ser realizado em centros especializados
– Centro de imagens com experiência adequada ,
equipamentos
– Deve recolher e enviar dados para um registo
nacional CMS- aprovado
??
APPROVED Application In Progress
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Plano de aula
1. Porque precisamos rastrear?
2. O que temos de evidência?
2.1. Pré - NLST
2.2. NLST
2.3. Pós-NLST
3. Quem recomenda?
4. Limitações: Nem tudo são rosas
5. Conclusões
Problemas Rastreamento
1 – Viés de tempo de antecipação
- Intervalo de tempo
Nd passível detecção e aparecimento de sintomas
- Grupo rastreado x Grupo controle
Aparente melhora na sobrevida
Tempo decorrido momento diagnóstico e óbito
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Problemas Rastreamento
2 –Viés de tempo de duração
- Detecção do tumor proporcional a taxa crescimento
Tumores agressivos – sintomas precoces
Tumores indolentes – passíveis de detecção no rastreamento
aparente melhora sobrevida
Plano de aula
1. Porque precisamos rastrear?
2. O que temos de evidência?
2.1. Pré - NLST
2.2. NLST
2.3. Pós-NLST
3. Quem recomenda?
4. Limitações: Nem tudo são rosas
5. Quem paga?
6. Conclusões
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Custo-efetividade ?
1 TC (R$ 250)
=
27 Pacotes de cigarro
=
1 Mes de tabagismo leve
=
2.5 meses de adesivos de nicotina
Plano de aula
1. Porque precisamos rastrear?
2. O que temos de evidência?
2.1. Pré - NLST
2.2. NLST
2.3. Pós-NLST
3. Quem recomenda?
4. Limitações: Nem tudo são rosas
5. Quem paga?
6. Conclusões
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• Quit at age 50:
risk reduction about 66%
Effects of Smoking Cessation
on the Risk of Lung Cancer
Peto, BMJ 2000,321:323
CMS
Critérios
Primários
• 55 – 79 anos
• > 30 anos/maço
• 55 – 74 anos
• > 30
anos/maço
• Tabagista ou
que parou <
15 anos
• Assintomático
• 55 – 80 anos
• > 30
anos/maço
• Tabagista ou
que parou <
15 anos
• Assintomático
• 55 – 77 anos
• > 30
anos/maço
• Tabagista ou
que parou <
15 anos
• Assintomático
Critérios
secundários
• Cancer pulmão
prévio
• > 50 anos
• > 20 anos/maço
• > 50 anos
• > 20
anos/maço
Não Não
Grade B
Recommendation
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20
Redução da
Mortalidade
geral
0,5%
6,7%
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