refkas dr dh
Post on 19-Feb-2018
225 Views
Preview:
TRANSCRIPT
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 1/64
LAPORAN KASUS
BRONKITIS KRONIS DENGAN KOMPLIKASI
COR-PULMONALE CHRONIC DISEASE
Pembimbing :
dr. Dwi Hartanto, Sp.P
Disusun Ole :
Ad!ana "asad# Hangga P
$%.&%%.'()'
*a+ultas Kedo+teran UNSSULA S-ARAN/
Kepaniteraan Klini+ Departemen Pen#a+itDalam
Ruma Sa+it 0K. RS0. Soed1ono agelang
&$%2
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 2/64
D-N00AS PAS-N
Nama : Tn.E W Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 60 tahun Status : Duda Agama : Islam Suku angsa : Ind!nesia "eker#aan : uruh Alamat : an$ur!#! %T 00&'- (ert!$udan) (agelan. Tanggal masuk : *6 +kt!,er *0 Tanggal /eluar : 0 +kt!,er *0 N!. 1(: 023&6
%uang : Seruni
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 3/64
Keluan Utama
Sesak se#ak * minggu $ang lalu.Riwa#at Pen#a+it Se+arang
"asien Tn.EW) usia 60 tahun datang ke I4D %ST Tk.IIdr.S!ed#!n! (agelang dengan keluhan sesak. Sesak dirasakan se#ak * minggu $ang lalu S(%S. Sesak semakin
mem,erat #ika ,erakti5tas seerti ,er#alan kaki. Sesakmenghilang #ika di,uat untuk istirahat. "asien mengeluhdahak 7arna hi#au dan ,atuk terus menerus mingguS(%S. "asien #uga mengeluh n$eri ada dada se,elahkanan.
"asien #uga mengeluhkan na8su makan ,erkurang dan ,erat,adan dirasakan semakin menurun. /eluhan tidak disertaidengan mual) muntah) demam) dan A A/ tidak adakeluhan.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 4/64
sesak Sesak semakin mem,erat #ika ,erakti5tas dahak 7arna hi#au na8su makan ,erkurang
,erat ,adan
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 5/64
R4A"A0 P-N"AK0DAHULU
%i7a$at (!nd!k : * kali9*0)*0;
%i7a$at en$akit #antung : disangkal %i7a$at darah tinggi : disangkal %i7a$at en$akit gula : disangkal %i7a$at alergi : disangkal %i7a$at asma : disangkal %i7a$at en$akit aru : disangkal
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 6/64
R4A"A0 P-N"AK0K-LUAR/A
%i7a$at keluhan serua : disangkal %i7a$at en$akit #antung : disangkal %i7a$at darah tinggi : disangkal %i7a$at en$akit gula : disangkal %i7a$at alergi : disangkal %i7a$at asma : disangkal
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 7/64
R4A"A0 SOSAL -KONO
a. Community
"asien sudah menikah. "asien tinggal di rumah dengananak ertama dan kedua. <u,ungan antara asien
dengan angg!ta keluarga lain) tetangga dan keluargadekat =uku ,aik.
,. Occupational
"asien adalah se!rang ,uruh. "asien dira7atmenggunakan "JS.
=. Personal Habit
"asien meruakan er!k!k akti8. "asien mengaku tidakminum-minuman al=!h!l dan #amu. +lahraga tidakernah dilakukan. "asien dan keluarga makan tiga kalisehari dengan nasi dan sa$ur $ang =uku.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 8/64
+JE/TI>
/eadaan umum : TSS /esadaran: 1() 41S E?(6 ?ital sign :
Tekanan Darah: 0'20 mm<g Nadi : *& @'menit Suhu : 6.61
"erna8asan : *6 @'menit
(ata /!n#ungtiBa anemis : 9-'-;
Sklera ikterik : 9-'-; Tamak edema ada
ale,ral kiri dan kanan
<idung : Na8as =uing
hidung 9-; (ulut Sian!sis 9-; Leher :"eningkatan J?"
9C; * =m) "em,esaran
/4 9-;
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 9/64
"aru :
I : simetris kanan dan kiri " : gerakan na8as
hemith!ra@ kanan dan kirisimetris
" : erkusi aru s!n!rkanan dan kiri
A : suara na8as dasarBesikuler) 7heeing -'-)rh!nki C'C
Jantung : I : I=tus k!rdis tamak " : iktus k!rdis tera,a dan
kuat angkat " :
atas : I1S II lineaarasternalissinistra
"inggang : I1S III lineaarasternalissinistra
kanan : I1S ? lineaarasternalisde@tra
kiri : I1S ?) *=mmedial lineamid=laBi=ula sinistra
A : ,un$i #antung I dan IIiregular) murmur 9-;) gall!9-;
0HORA5
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 10/64
A,d!men : Inseksi : entuk erut datar) hernia um,ili=alis 9-;) luka ,ekas
!erasi 9-;) #e#as 9-; Auskultasi : ising usus 9C; N!rmal F@'mnt "erkusi : Timani "alasi : Suel) undulasi 9-;) n$eri tekan eigastrium 9C;
<ear : tera,a *=m dari =!sta ter,a7ah Lien : Tidak tera,a
Ekstremitas Tidak tamak u=at ada akral ekstremitas atas dan ,a7ah
Tidak tamak edema ada kaki kanan dan kiri
1%T F* detik
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 11/64
DA*0AR ASALAH
Su,#ekti8 Sesak * minggu $ll
atuk r!gresi8
Dahak 7arna hi#au kekuningan
Tak$nea
(ual
1eat lelah
Na8su makan ,erkurang
Sesak saat akti5tas 9d$snea dGeH!rt;
erat ,adan turun
N$eri ulu hati 9k!ngesti heatik sekunder aki,at gagal Bentrikelkanan daat men$e,a,kantim,uln$a an!reksia) rasa tidak enak ada daerahhi!k!ndrium kanan);
N$eri dada 9#uga daat ter#adi dan sering dise,a,kan aki,at iskemia Bentrikel kanan9,iasan$a n$eri dada tidak res!ndengan nitrat; atau eregangan arteri ulm!nal;
%i7a$at keluhan serua9C;
%i7a$at mer!k!k 9C;
Tidak ernah !lah raga
+,#ekti8 %!nkhi 9C'C; ada ae@ aru kanan kiri)
N$eri tekan eigastrium 9C;
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 12/64
HPO0-SS
"eningkatan tekanan arteri aru daat men$e,a,kaneningkatantekanan atrium kanan) Bena eri8er dan kailer.Aki,at eningkatan gradient hidr!statik) ter#adi transudasi=airan dan terakumulasi men#adi edema eri8er.Selain ituhi!ksemia $ang sering ter#adi ada asien ""+/ #uga
daat men$e,a,kan enurunan 4>% dan retensi garam danair) sehingga men$e,a,kan edema eri8er
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 13/64
PLANNN/
a. Diagn!stik E/4 Darah lengka /imia darah : 4ula darah) S4+T) S4"T) ureum) kreatinin >!t! r!ntgen th!ra@ "A
,. Terai
In8. %L C * AA ' *#am 0 T"( Sal,utam!l * @ *mg Let!nal @ 0mg 1at!ril @ *mg ISDN @ 0mg Aml!diin @ mg ' malam Simar= * 0.0.0 ASA @ >i,r!!l @ 0mg
=. (!nit!ring keadaan umum dan kesadaran tanda Bital em,erian +*
d. Edukasi (en#elaskan mengenai en$akit asien 4a$a hidu sehat Nutrisi dan diet "!sisi setengah duduk
ed rest Edukasi mengenai keatuhan minum !,at dan k!ntr!l rutin
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 14/64
0anggal S O A P
*3..*0 Sesak-Dahak susahdikeluar#an
-Lemes
TD : 0'&0)N : &6) %% : *)S : 6) !1
-Simetris ka'ki)%etraksi dindingdada 9C;)Stern!=leid!9C;) J?" C*-S!n!r C'C-Wh -'-) %nk C'C
""+/9r!nkitis/r!nis;)
"lanning D@-@ La,-@ %!'Th!ra@
-S4+T'S4"T-Urat"lanning T@-D &tm-In# ?i=ilin *@-In# (" @*-Sal,utam!l@*-Ne,ul1!m,iBen @-0* lm
*&..*0 Sesak-Dahak masih
susahdikeluar#an-Lemes FF
TD : *0'&0)N : &2) %% : *0)
S : 6) !1-Simetris ka'ki)%etraksi dindingdada 9C;)Stern!=leid!9C;) J?" C*-S!n!r C'C-Wh -'-) %nk C'C
-""+/9r!nkitis/r!nis;
Terai lan#utan"lanning T@
-D &tm-In# ?i=ilin *@-In# (" @*-Sal,utam!l@*-Ne,ul1!m,iBen @-0* lm
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 15/64
0anggal S O A P
*2..*0 Sesak-Dahak masihsusah
dikeluar#an-Lemes FF
TD : 0'30)N : &) %% : *0)S : 6)3 !1
-Simetris ka'ki)%etraksi dindingdada FF9C;)Stern!=leid!FF9C;) J?" C*-S!n!r C'C-Wh -'-) %nk C'C"lus hasil%!'Th!ra@-Emisema
-""+/9r!nkitis/r!nis;
-1"1D9=!nsider"8%!'Th!ra@;
Terai lan#ut"lan t@-Amin!5lin dri
Bial
0..*0 Sesak-Dahak masih
susahdikeluar#an-Lemes FF
TD : 0'00)N : &&) %% : *0)
S : 6)3 !1-Simetris ka'ki)%etraksi dindingdada FF9C;)Stern!=leid!FF9C;) J?" C*-S!n!r C'C-Wh -'-) %nk C'C
ASSES(ENT TETA"
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 16/64
"E(E%I/SAAN "ENUNJAN4
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 17/64
<ASIL LA+%AT+%IU( DA%A< LEN4/A" &)NO6-7-R &$%2 0- : $':%%
Darah %utin 9W EDTA; Nilai Nilai n!rmal
W1 3. .0 *.0
%1 .3& .0 6.*0
<4 .2 .0 .0
<1T 2. .0 .0
"LT *3 0 00
(1? &*.3 &0.0 00.0
(1<1 .* .0 .0
(1< *2. *6.0 .0
%DW 0.2 0.0 6.0
("? 3.& 3
Lim8!sit *.&
(ID 0.3 0. .0
4ranul!sit .3 *.0 -&.0
Lim8!sit &.2 * 0
(ID 2.6 * 0
4ranul!sit . 0.0 -&0.0
P80 $.%) $,&$ 9 $.2$
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 18/64
<asil la,!rat!rium kimia darah &)Noember &$%2
Nilai Nilai Normal
/lu;ose 06 30-
Ureum 3
8reatinine .0 0.2 .
S/O0 * 0-3
S/P0 *0 0-
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 19/64
E/4 9&< S-P0-7-R &$%2;
>+T+
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 20/64
>+T+%+NT4EN "A?IEW 9&)
NO6-7-R &$%2;
Kesan :- Em5sema"ulm!num- esar 1!r N!rmal-
"ene,alan <ilustidak tamak- S!nd$l!sis
Th!ra=alis
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 21/64
1+% "UL(+NALE
1!r ulm!nale meruakan suatu keadaan
tim,uln$a hiertr!5 dan dilatasi Bentrikelkanan tana atau dengan gagal #antungkanan) tim,ul aki,at en$akit $angmen$erang struktur atau 8ungsi aru atau
em,uluh darahn$a.(ANI>ESTASI /LINIS
Tidak sesi5k daat men=erminkan en$akitaru $ang mendasari. Daat tim,ul hiertensiulm!nal) hiertr!i Bentrikel kanan) dankegagalan Bentrikel kanan. "eningkatandiameter dada) sesak $ang tamak denganretraksi dinding dada) distensi Bena leher dansian!sis daat terlihat.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 22/64
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 23/64
ETI+L+4I
"en$akit aru pen#a+it paru obstru+ti= +roni+ ) 5,r!siskistik) en$akit aru interstisial.
4angguan sirkulasi ulm!nal tr!m,!em,!li ulm!nal)hiertensi ulm!nal rimer
"en$akit neur!muskular De8!rmitas r!ngga th!ra@ 4angguan k!ntr!l Bentilasi
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 24/64
>ase : >ase I ,elum ada ge#ala klinis $ang #elas) selain ditemukann$a ge#ala a7al en$akit aru !,strukti8 kr!nis
9""+/; terdaat ke,iasaan ,an$ak mer!k!k.
IItanda-tanda ,erkurangn$a Bentilasi aru. 4e#alan$a antaralain) ,atuk lama
"emeriksaan 5sik ditemukan kelainan ,erua) hiers!n!r) suara naas ,erkurang) eksirasi meman#ang) r!nki,asah dan kering
IIIge#ala hi!ksemia $ang le,ih #elas. Didaatkan keluhan ,erkurangn$a na8su makan) ,erat ,adan
,erkurang) dan merasa =eat lelah
tanda-tanda em5sema aru
I?hierkania) gelisah) mudah tersinggung kadang s!mn!len. "ada keadaan $ang ,erat daat
ter#adi k!ma dan kehilangan kesadaran ?
Terai : N!n-8armak!l!gi : tirah ,aring) diet) reBenti8 >armak!l!gi : terai !ksigen) diuretik) digitalis)
anti k!agulan
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 25/64
8OR9PULONAL- 8HRON8DS-AS-
/!r "ulm!nale 91";adalah suatu keadaan di mana terdaathiertr!5 dan atau dilatasi Bentrikel kanan aki,at hiertensi
9arteri; ulm!nal $ang dise,a,kan en$akit intrinsik dariarenkim aru) dinding t!raks atau em,uluh darah aru$ang tidak ,erhu,ungan dengan kelainan #antung kiri./arena itu untuk mendiagn!sis 1" maka harus disingkirkanadan$a Sten!sis (itral) /elainan Jantung a7aan atau 4agal
Jantung /iri $ang #uga daat men$e,a,kan dilatasi danhiertr!5 Bentrikel kanan. "en$akit "aru +,struksi /r!nismeruakan en$e,a, utama insu5siensi resirasi kr!nikdan /!r "ulm!nal) dierkirakan &0-20 kasus.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 26/64
Eti!l!gi k!r ulm!nal daat dig!l!ngkan men#adi kel!m!k:
. "en$akit arenkim aru 1hr!ni= +,stru=tiBe "ulm!nar$ Disease 91+"D; en$e,a, tersering 1" kr!nis
r!nkiektasis Sistik >ri,r!sis "en$akit "aru %estrikti8 "neum!k!niasis Sar=!id!sis
*. /elainan dinding t!raks dan !t!t ernaasan /i8!skl!li!sis Ami!tr!5k Lateral Skler!is 9ALS; (iastenia graBis
. Sindr!m "i=k7i=kian dan sleep apnea
."en$akit em,uluh darah aru Em,!li aru ,erulang daat men$e,a,kan 1" aru kr!nis Em,!li aru masi8 daat men$e,a,kan 1" aru akut <iertensi ulm!nal rimer Anemia sel sa,it S=hit!s!miasis
Skler!derma
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 27/64
Pato>siologi
Seerti $ang telah dise,utkan ) 1+"D adalah en$e,a,tersering 1" kr!nis 9le,ih dari 0;. 1+"D mengaki,atkan:
9; ,erkurangn$a vascular bed aru) daat diaki,atkan !lehsemakin terdesakn$a emuluh darah !leh aru $angmengem,ang atau kerusakan aru
9*; asid!sis resirat!rik dan hierkanea 9; hi!ksia alBe!lar) $ang akan merangsang Bas!k!ntriksi
em,uluh aru 9; !lisitemia dan hierBisk!sitas darah. keemat kelainan
ini akan men$e,a,kan tim,ul$a hiertensi ulm!nal
9er#alann$a lam,at;. Dalam #angka an#ang akanmengaki,atkan hiertr!5 dan dilatasi Bentrikel kanan./eadaan ini dise,ut 1".Jika mekanisme k!mensasi ini gagalmaka akan ter#adi gagal #antung kanan
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 28/64
"ada enderita 1" dengan 1+"D se,agai en$akitdasarn$a) keluhann$a ,erua
sesak naas $ang r!gresi8 $ang ,ertam,ah ,erat denganaktiBitas dan ersisten)
,atuk kr!nik $ang r!dukti8 9,an$ak sutum;)
naas $ang ,er,un$i)
mudah 8atig)
lemah serta adan$a
ri7a$at tera#an 8akt!r resik! seerti asa r!k!k) de,u) ,ahankimia) asa daur.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 29/64
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 30/64
Pemeri+saan *isi+
"emeriksaan 5sik #uga ,erBariasis tergantung dari en$akit
dasarn$a) tanda $ang ,iasan$a didaatkan adalah Takinea Sian!sis Jari ta,uh J?" $ang meningkat A,n!rmalitas dinding t!raks Suara #antung $ang lemah "ulsasi men!n#!l di sternum ,agian ,a7ah atau
eigastrium 9arasternal li8t; <eaBing Bentrikel kanan atau irama dera. ising insu5siensi trikusid <eat!megali dan n$eri tekan As=ites dan edema
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 31/64
Pemeri+saan Penun1ang
%. Laboratorium
"emeriksaan analisa gas darah daat menun#ukkan hi!ksiadan atau hierkanea' asid!sis resirat!rik. "ada ,e,eraaenderita 1") analisa gas darahn$a daat n!rmal ada saatistirahat) tai ada saat ,erakitiBitas) emeriksaan gasdarahn$a menun#ukkan hi!ksia ,erat disertaihierkanea.<al ini mem,uktikan ,ah7a eti!l!gi sesaknaasn$a adalah kelainan aru. "ada enderita 1" denganhi!ksia ,ermakna 9saturasi +ksigenO 20;seringkalimenderita !lisitemia.
&. -K/
E/4 ada 1+"D mem,eri gam,aran B!ltase rendah) deBiasiaksis ke kanan) r!gresi gel!m,ang % $ang #elek adasadaan rek!rdial. "ada 1" kr!nik mem,eri gam,aranem,esaran atrium kanan 9" um!nal; dan hiertr!5 Bentrikelkanan dengan strain.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 32/64
(. *oto rontgen tora+s
Tamak kelainan aru se,agai en$akit dasarn$a. Jikamenderita 1+"D- Em5sema) maka daat terlihathierinPasi) hierlusen) ruang retr!sternal mele,ar)dia8ragma mendatar) dan #antung endulum sedangkan #ikamenderita 1+"D-r!nkhitis kr!nik) maka daat terlihatn!mal atau =!rakan ,r!nk!Baskuler ,ertam,ah ada *kasus.
"ada #antung daat ditemukan em,esaran Bentrikel kanan)ele,aran Bena =aBa sueri!r) dilatasi arteri ulm!nal) dan
atrium kanan $ang men!n#!l. /ardi!megali sering tertutu!leh hierinPasi aru $ang menekan dia8ragma sehingga #antung tamak n!rmal. "em,esaran Bentrikel kanan le,ih #elas ada !sisi !,lik atau lateral.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 33/64
?. -+o+ardiogra>
"emeriksaan ini sangat menun#ang diagn!sis 1". Akantetai) ada asien 1" dengan 1+"D se,agai en$akitdasarn$a seringkali sulit untuk mendaat gam,aran
ek!kardi!gra5 $ang ,aik. Dengan ek!kardi!gra5 tamakadan$a em,esaran struktur 9dilatasi; Bentrikel kanan)tana adan$a kelainan struktur ada #antung kiri. Dariemeriksaan ini) ,isa dilihat katu ulm!nal $ang mem,eritanda adan$a hiertensi ulm!nal. /adang-kadang dengan
emeriksaan ek!kardi!gra5 sulit terlihat katu ulm!nalkarena accoustic window $ang semit aki,at en$akit aru.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 34/64
2. *aal paru spirometri
/aasitas ?ital 9/?;adalah #umlah udara maksimal $angdaat dieksirasi sesudah insirasi maksimal. /aasitas
?ital "aksa 9/?";adalah engukuran kaasitas Bital $angdidaat ada eksirasi $ang dilakukan se=eat dan sekuatmungkin. ?!lume udara ini dalam keadaan n!rmal kurangle,ih sama dengan /?.
?!lume Eksirasi "aksa 9?E"; adalah B!lume udara $ang
daat dieksirasi dalam 7aktu standar selama tindakan/?". iasan$a ?E" diukur selama detik ertama eksirasi$ang diaksakan 9?E";. ?E" meruakan arameteraling umum $ang diakai untuk menilai ,eratn$a 1+"Ddan memantau er#alanan en$akit. "ada en$akit
!,struksi 91+"D; ditemukan ?E" 9?E"'/?"; F 3. Aa,ila sir!metri tidak tersedia atu tidak mungkin
dilakukan) Arus "un=ak Eksirasi 9A"E; meter) 7alauunkurang teat daat diakai se,agai alternati8 denganmemantau Baria,ilitas harian agi dan s!re tidak le,ih dari
*0 .
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 35/64
Diagnosis
• Dengan melakukan anamnesis dan emeriksaan5sik $ang teliti ditun#ang dengan emeriksaanla,!rat!rium) 8!t! t!raks) dan E/4 ,iasan$adiagn!sis 1" sudah daat ditegakkan. ilamasih meragukan) emeriksaan Ek!kardi!gra5daat mem,antu menegakkan diagn!sis.
/riteria untuk menegakkan diagn!sis 1" adalahadan$a en$akit aru atau kelainan dindingt!raks $ang ,erat) di,uktikan dengan 8!t!t!raks) tes 8aal aru) dan analisa gas darah)
disertai adan$a hiertr!5 Bentrikel kanan $angdi,uktikan dengan =ara 9salah satu atau le,ih;emeriksaan 5sik) Q-8!t! t!raks) E/4)Ek!kardi!gra5.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 36/64
Diagnosis 7anding
<iertensi ?ena "ulm!nalisdise,a,kan !leh sten!sis mitralatau gagal #antung kiri. Sesak naasn$a ,erua !rth!neadan "ar!@$smal N!=turnal D$snea 9"ND;
"erikarditis /!nstrikti8 8aal aru n!rmal atau sedikitterganggu) analisis gas darah n!rmal) tidak ada hiertr!5Bentrikel kanan. "ada ek!kardi!gra5 menun#ukkanene,alan erikardium disertai gerakan Bentrikel ada saatdiast!le ter,atas.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 37/64
Penatala+sanaan
Tu#uan eng!,atan k!r ulm!nal ada ""+/ ditin#au dariasek #antung sama dengan eng!,atan k!r ulm!nal adaumumn$a untuk: 9; meng!timalkan e5siensi ertukarangas 9*; menurunkan hiertensi ulm!nal 9; meningkatkankelangsungan hidu 9; eng!,atan en$akit dasar dank!mlikasin$a.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 38/64
%. 0erapi o+sigen
(ekanisme ,agaimana !ksigen daat meningkatkankelangsungan hidu ,elum diketahui. Ada dua hi!tesis: 9;terai !ksigen mengurangi Bas!k!ntriksi dan menurunkan
resistensi Baskular aru $ang kemudian meningkatkan isisekun=u Bentrikel kanan 9*; terai !ksigen meningkatkankadar !ksigen arteri dan meningkatkan hantaran !ksigen ke
#antung) !tak dan !rgan Bital lain. "emakaian +ksigen se=ara k!ntin$u meningkatkan
kelangsungan hidu di,andingkan dengan asien tana!ksigen. Indikasi terai +ksigen di rumah adalah "a+*O mm<g atau Sa+* O&& "a+*-2 mm<g disertai salah satudari edema dise,a,kan gagal #antung kanan) " ulm!nal adaE/4) eritr!sit!sis hemat!kritR6.
Untuk enderita 1" dengan 1+"D se,agai en$akit dasarn$a)erlu ditekankan ,ah7a d!sis +ksigen $ang di,erikan harusrendah 9-* liter'menit; dan k!ntin$u. <al ini dise,a,kankarena ada 1+"D Bentilat!r$ driBen$a tergantung darihi!ksia. Jika di,erikan !ksigen d!sis tinggi) maka enderitaakan mengalami !ksigen nark!sis sehingga usat ernaasan
tidak lagi terangsang dan enderita daat meninggal karena
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 39/64
&. 7ron+odilator
+,at-!,atan $ang ,r!nk!dilat!r $ang ,iasan$a diakaiuntuk 1+"D dengan 1"1D adalah
- Ag!nis -* ker#a an#ang se,agai teraiemeliharaanSalmeter!l) >!rm!ter!l) Inda=ater!l - Antik!linergik ker#a an#ang se,agai terai
emeliharaan Ti!tr!ium - /!rtik!ster!id inhalasi #ika mem,eri res!n klinis atau
eksaser,asi ulang - "DE- inhi,it!r
(. Reabilitasi @edu+asi, nutrisi, reabilitasi respirasi(
- (en$esuaikan aktiBitas - Nutrisi adekuat untuk men=egah kelaaran $ang
dise,a,kan hi!ksemia ,erkean#angan dan menghindarikelelahan !t!t ,antu naas.
- Latihan eksekt!rasi atau ,atuk $ang e8ekti8 9huH =!ugh;)urse lis ,reathing
- Latihan ekstrimtas atas dan !t!t ,antu naas
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 40/64
?. 6entilasi e+anis Noninasi=
?entilasi (ekanis N!ninBasi8 akan memer,aiki asid!sis
resirat!rik) meningkatkan <) mengurangi ke,utuhanuntuk intu,asi end!trakeal) menurunkan "a1+*)menurunkan 8rekuensi naas),eratn$a sesak) lama ra7at)dan kematian.
2. 6asodilator ?as!dilat!r 9nitrat) hidralain) antag!nis kalsium) ag!nis al8a
adrenergik) inhi,it!r A1E dan r!staglandin; ada samaisaat ini ,elum direk!mendasikan emakaiann$a se=ararutin. ?as!dilat!r ulm!ner mem,eri hasil $ang ,aik ada
,e,eraa enderita hiertensi ulm!nal rimer) tetaihasiln$a tidak me$akinkan ada enderita 1!r "ulm!nale1hr!ni= Dek!mensata 91"1D; dengan 1+"D se,agaien$akit dasarn$a.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 41/64
'. Digitalis
Digitalis han$a di,erikan ada asien k!r ulm!nal ,ila disertaigagal #antung kiri. Digitalis tidak ter,ukti meningkatkan 8ungsiBentrikel kanan ada asien k!r ulm!nal dengan 8ungsi
Bentrikel kiri n!rmal) han$a ada asien k!r ul!nal dengan8ungsi Bentrikel kiri $ang menurun atau adan$a aritmia) dig!ksindaat meningkatkan Bentrikel kanan. Di saming itu)kemungkinan ter#adin$a int!ksikasi digitalis le,ih ,esar adaenderita 1+"D karena adan$a hi!ksia dan asid!sis
resirat!rik.). Diureti+
Diuretika di,erikan #ika ada gagal #antung kanan. Diuretik e8ekti8untuk eng!,atan 1"1D dengan 1+"D se,agai en$akitdasarn$a ."em,erian diuretika $ang ,erle,ihan daat
menim,ulkan alk!l!sis meta,!lik $ang ,isa memi=u eningkatanhierkania. +leh karena itu) e8ek saming diuretik harusdim!nit!r dengan emeriksaan analisis gas darah. Di samingitu) dengan terai diuretik daat ter#adi kekurangan =airan $angmengaki,atkan rel!ad Bentrikel kanan dan =urah #antung
menurun.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 42/64
<. *lebotomi
Tindakan Pe,!t!mi ada asien k!r ulm!nal denganhemat!krit $ang tinggi untuk menurunkan hemat!krit
samai nilai 2 . "engam,ilan darah *00-00 == seBarahati-hati daat menurunkan tekanan arteri ulm!nal danmungkin daat memer,aiki 8ungsi Bentrikel kanan.>le,!t!mi han$a meruakan terai tam,ahan ada asienk!r ulm!nal dengan gagal #antung kanan akut.
B. Anti+oagulan
"em,erian antik!agulan ada k!r ulm!nal didasarkan ataskemungkinan ter#adin$a tr!m,!em,!li aki,atem,esaran dan dis8ungsi Bentrikel kanan dan adan$a
8akt!r im!,ilisasi ada asien.
%$. 0inda+an 7eda
Translantasi #antung-aru dilakukan ada enderita 1"1D
taha akhir. 9end stage;
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 43/64
7RONK0S
r!nkitis adalah suatu en$akit $ang ditandai adan$a Dilatasi 9ektasis; ,r!nkus l!kal $ang ,ersi8at at!l!gis dan
,er#alan kr!nik.
"eru,ahan !t!t-!t!t !l!s Destruksi elemen-elemen elastis dan. <al ini daat mem,l!k aliran
udara ke aru-aru dan daat merusakn$a.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 44/64
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 45/64
-0OLO/
>akt!r h!st'enderita. Usia)
#enis kelamin) %i7a$at en$akit aru $ang sudah ada
>akt!r lingkungan meliuti !lusi udara)
mer!k!k dan >akt!r !lusi udara meliuti
!lusi asa r!k!k atau
ua'gas $ang memi=u ter#adin$a ,r!nkitis.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 46/64
r!kitis in8eksi!sa dise,a,kan !leh in8eksi ,akteri atauBirus) terutama ($=!lasamaneum!niae dan 1hlam$dia.Serangan ,r!nkitis ,erulang ,isa ter#adi ada er!k!k danenderita en$akit aru dan saluran ernaasan menahun.In8eksi ,erulang ,isa meruakan aki,at dari :
Sinusitis kr!nik
r!nkiektasis
Alergi
"em,esaran amandel dan aden!id ada anak-anak
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 47/64
r!nkitis iritati8 adalah ,r!nkitis $ang dise,a,kan alergiterhada sesuatu $ang daat men$e,a,kan iritasi adadaerah ,r!nkus. r!nkitis iritati8 ,isa dise,a,kan !leh
,er,agai #enis de,u) asa dari asam kuat) am!nia) ,e,eraaelarut !rganik kl!rin) hidr!gen sul5da) sul8ur di!ksida) dan,r!mine) !lusi udara $ang men$e,a,kan iritasi !!n dannitr!gen di!ksida) tem,akau dan r!k!k lainn$a. >akt!reti!l!gi utama adalah at !lutan.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 48/64
PA0OLO/
/elainan utama ada ,r!nkus adalah hiertr!5kelen#ar mukus dan men$e,a,kan en$emitanada saluran ,r!nkus) $ang mengaki,atkan
diameter ,r!nkus mene,al le,ih dari 0-0dari te,aln$a didinding ,r!nkus n!rmal) danakan ter#adi sekresi mukus $ang ,erle,ihan dankental. Sekresi mukus menutui =ilia) karenalaisan dahak menutui =ilia) sehingga =iliatidak mamu lagi mend!r!ng dahak keatas)satu-satun$a =ara mengeluarkan dahak dari,r!nki adalah dengan ,atuk.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 49/64
PA0O*SOLO/
Temuan utama ada ,r!nkitis adalah hiertr!ikelen#ar muk!sa ,r!nkus dan eningkatan #umlah sel g!,let dengan in5ltasi sel-sel
radang dan edema ada muk!sa sel ,r!nkus."em,entukan muk!sa $ang terus menerusmengaki,atkan melemahn$a akti5tas silia dan8akt!r 8ag!sit!sis dan melemahkan mekanismeertahanan$a sendiri. "ada en$emitan
,r!nkial le,ih lan#ut ter#adi aki,at eru,ahan5,r!tik $ang ter#adi dalam saluran naas.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 50/64
/-CALA KLNS4e#ala umum ,r!nkitis akut mauun ,r!nkitis kr!nik adalah: atuk dan r!duksi sutum adalah ge#ala $ang aling umum ,iasan$a
ter#adi setia hari. Intensitas ,atuk) #umlah dan 8rekuensi r!duksisutum ,erBariasi dari asien ke asien. Dahak ,er7arna $ang,ening) utih atau hi#aukekuningan.
D$snea 9sesak naas; se=ara ,ertaha meningkat dengan tingkat
kearahan en$akit. iasan$a) !rang dengan ,r!nkitis kr!nikmendaatkan sesak naas dengan aktiBitas dan mulai ,atuk. 4e#ala kelelaha) sakit tengg!r!kan ) n$eri !t!t) hidung tersum,at) dan
sakit keala daat men$ertai ge#ala utama. Demam daat mengindikasikan in8eksi aru-aru sekunder Birus atau
,akteri.
"ada ,r!nkitis akut) ,atuk ter#adi selama ,e,eraa minggu. Ses!rangdidiagn!sis ,r!nkitis kr!nik ketika mengalami ,atuk ,erdahak selamaaling sedikit tiga ,ulan selama dua tahun ,erturut-turut. "ada ,r!nkitiskr!nik mungkin sa#a se!rang enderita mengalami ,r!nkitis akutdiantara eis!de kr!nikn$a) dan ,atuk mungkin sa#a hilang namun akanmun=ul kem,ali.
7ron+itis a+ut
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 51/64
KLAS*KAS
7ron+itis a+ut Adalah ,atuk $ang ti,a-ti,a ter#adi karena in8eksi Birus $ang
meli,atkan #alan naas $ang ,esar. r!nkitis akut adaumumn$a ringan. erlangsung singkat 9,e,eraa hari
hingga ,e,eraa minggu;) rata-rata 0- hari. (eskiringan) namun adakalan$a sangat mengganggu) terutama #ika disertai sesak) dada terasa ,erat) dan ,atuk,erkean#angan.
7ron+itis +roni+
In8eksi saluran naas meruakan masalah klinis $ang seringdi#umai ada enderita ,r!nkitis kr!nik $ang daatmemer,erat en$akitn$a. "en$akit ini ,erlangsung le,ihlama di,andingkan ,r!nkitis akut) $aitu ,erlangsung selama tahun dengan 8rekuensi ,atuk r!dukti8 ,ulan selama *
tahun ,erturut-turut.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 52/64
KOPLKAS
/!mlikasi dari ,r!nkitis tidak terlalu ,esar) $aituantara lain: r!nkitis Akut $ang tidak ditangani =enderung
men#adi r!nkitis /r!nik. "ada !rang $ang sehat #arang ter#adi k!mlikasi)
tetai ada anak dengan gii kurang daatter#adi +thitis (edia) Sinusitis dan "neum!nia.
r!nkitis /r!nik men$e,a,kan mudah terserang
in8eksi. ila sekret teta tinggal) daat men$e,a,kan
atelektasis atau r!nkietaksis.
Pen;egaan Primer
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 53/64
P-N8-/AHAN
g
"en=egahan tingkat ertama meruakan ua$a untukmemertahankan !rang $ang sehat agar teta sehat atau men=egah!rang $ang sehat agar tidak sakit. (enurut S!egit! 9*003;) untukmengurangi gangguan terse,ut erlu diusahakan agar ,atuk tidak
,ertam,ah arah. (em,atasi akti5tas'kegiatan $ang memerlukan tenaga $ang
,an$ak Tidak tidur di kamar $ang ,er A1 dan menggunakan ,a#u hangat
kalau ,isa hingga same leher
<indari makanan $ang merangsang ,atuk seerti: g!rengan)minuman dingin 9es;) dll.
Jangan memandikan anak terlalu agi atau terlalu s!re) danmemandikan anak dengan air hangat.
Jaga ke,ersihan makanan dan ,iasakan =u=i tangan se,elum makan
(en=itakan lingkungan udara $ang ,e,as !lusi.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 54/64
Pen;egaan Se+under
"en=egahan sekunder meruakan ua$a untuk mem,antu!rang $ang telah sakit agar sem,uh) mengham,at
r!gresi5tas en$akit) menghindarkan k!mlikasi) danmengurangi ketidakmamuan. "en=egahan ini daatdilakukan dengan:
A. Diagn!sis Diagn!sis dari ,r!nkitis daat ditegakkan ,ila ada
anamnesa asien memun$ai ge#ala ,atuk $ang tim,ul ti,a-ti,a dengan atau tana sutum dan tana adan$a ,uktiasien menderita neum!nia) =!mm!n =!ld) asma akut daneksaser,asi akut. "ada emeriksaan 5sik ada stadium a7al,iasan$a tidak khas. Daat ditemukan adan$a demam)
ge#ala rinitis se,agai mani8estasi engiring) atau 8aringhieremis. Se#alan dengan erkem,angan sertar!gresiBitas ,atuk) ada auskultasi daat terdengar r!nki)7heeing) eksirium dieran#ang atau tanda !,struksilainn$a. ila lendir ,an$ak dan tidak terlalu lengket akan
terdengar r!nki ,asah.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 55/64
Dalam suatu enelitian terdaat met!de untuk men$ingkirkankemungkinan neum!nia ada asien dengan ,atuk disertai
dengan r!duksi sutum $ang di=urigai menderita ,r!nkitis)$ang antara lain ,ila tidak ditemukan keadaan se,agai,erikut: Den$ut #antung R 00 kali er menit >rekuensi naas R * kali er menit Suhu ,adan R &0 1 "ada emeriksaan 5sik aru tidak terdaat 8!=al k!ns!lidasi
dan eningkatan suara naas.
. "emeriksaan 5sik
/eadaan umum ,aik: tidak tamak sakit ,erat dankemungkinan ada nas!8aringitis.
/eadaan aru : r!nki ,asah kasar $ang tidak teta 9daathilang atau indah setelah ,atuk) 7heeing dan kreitasi;
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 56/64
1. "emeriksaan la,!rat!rium "emeriksaan dahak dan r!ntgen dilakukan
untuk mem,antu menegakkan diagn!sa danuntuk men$ingkirkan diagn!sa en$akit lain.ila en$e,a,n$a ,akteri) sutumn$a akan
seerti nanah. kultur darah) kultur sutum) dantes serum aglutinin untuk mem,antumengklasi5kasikan en$e,a, in8eksi aakahdari ,akteri atau Birus. Jumlah leuk!sitn$a,erada R 3.00 dan emeriksaan lainn$a
dilakukan dengan =ara tes 8ungsi aru-arudan gas darah arteri.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 57/64
D. "eng!,atan
Antibioti+a
"enisilin (ekanisme ker#a anti,i!tik g!l!ngan enisilin adalah
dengan erlekatan ada r!tein engikat enisilin $angsesi5k 9""s; $ang ,erlaku se,agai reset!r ada ,akteri)engham,at sintesis dinding sel dengan mengham,at
transetidasi dari etid!glikan) dan engakti8an enimaut!litik di dalam dinding sel) $ang menghasilkan kerusakansehingga aki,atn$a ,akteri mati. Anti,i!tik g!l!nganenisilin $ang ,iasa digunakan adalah am!ksisilin.
Vuin!l!n
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 58/64
Vuin!l!n 4!l!ngan uin!l!n meruakan antimikr!,ial !ral
mem,erikan engaruh $ang dramatis dalam terai in8eksi.Dari r!t!tie a7al $aitu asam nalidiksat ,erkem,ang
men#adi asam iemidat) asam !ks!linat) =in!ksa=in)n!rP!ksa=in. 4enerasi a7al memun$ai eran dalamterai gram-negati8 in8eksi saluran ken=ing. 4enerasi,erikutn$a $aitu generasi kedua terdiri dari eP!ksasin)en!ksasin) =ir!P!ksasin) sarP!ksasin) lem!P!ksasin)
Per!ksasin dengan sektrum akti5tas $ang le,ih luasuntuk terai in8eksi =!mmunit$-a=uired mauun in8eksin!s!k!mial. Le,ih #auh lagi =ir!P!ksasin) !P!ksasin)eP!kasin tersedia se,agai rearatarenteral $angmemungkinkan enggunaan$a se=ara luas ,aik tunggal
mauun k!m,inasi dengan agen lain.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 59/64
u+oliti+ dan -+spe+toran
r!nkitis daat men$e,a,kan r!duksi mukus ,erle,ih./!ndisi ini men$e,a,kan eningkatan ene,alan mukus."eru,ahan dan ,an$akn$a mukus sukar dikeluarkan se=araalamiah) sehingga dierlukan !,at $ang daatmemudahkan engeluaran mukus. (ukus mengandungglik!r!tein) !lisakarida) de,ris sel) dan =airan'eksudatin8eksi.
(uk!litik ,eker#a dengan =ara meme=ah glik!r!tein men#adi
m!lekulm!lekul $ang le,ih ke=il sehingga men#adi en=er.(ukus $ang en=er akan mendesak dikeluarkan ada saat,atuk) =!nt!h muk!litik adalah asetilsistein.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 60/64
Eksekt!ran Eksekt!ran ,eker#a dengan =ara
mengen=erkan muku dalam ,r!nkussehingga mudah dikeluarkan) salah satu
=!nt!h eksekt!ran adalah guai8enesin.4uai8enesin ,eker#a dengan =aramengurangi Bisk!sitas dan adhesiBitassutum sehingga meningkatkan e8ektiBitasmuk!=iliar dalam mengeluarkan sutum dari
saluran ernaasan.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 61/64
Pen;egaan 0ersier
"en=egahan ini dimaksudkan untuk mengurangiketidakmamuan enderita ,r!nkitis dengan terai-terai$ang daat mem,antu ernaasan. "en=egahan tersier
untuk enderita ,r!nkitis daat dit!l!ng dengan terai8armak!l!gi dan terai n!n8armak!l!gi $aitu:
A. Terai >armak!l!gi r!nk!dilat!r r!nk!dilat!r memun$ai aksi merelaksasi !t!t-!t!t !l!s
ada saluran ernaasan. Ada tiga #enis ,r!nk!dilat!r$aitu : Simat!mimetika) metilsantin) dan antik!linergik.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 62/64
eta-* ag!nis 9Simat!mimetika; +,at-!,at simat!mimetika meruakan !,at $ang
memun$ai aksi serua dengan akti5tas simatis. Sistemsara8 simatis memgang eranan enting dalammenentukan ukuran diameter ,r!nkus. U#ung sara8 simatis
$ang menghasilkan n!rehineherin) eine8rin danis!r!teren!l dise,ut adrenergik 9Diir!) et al.) *00&;.Adrenergik memiliki dua reset!r $aitu al8a dan ,eta.%eset!r ,eta terdiri ,eta dan ,eta *. eta adrenergikterdaat ada #antung) ,eta * adrenergik terdaat adakelen#ar dan !t!t halus ,r!nkus. Adrenergik menstimulasireset!r ,eta * sehingga ter#adi ,r!nk!dilatasi.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 63/64
(etil@antin Te!5lin meruakan g!l!ngan metil santin $ang ,an$ak
digunakan) disaming ka8ein dan d$h$lline.
/a8ein dan d$h$lline kurang atendi,andingkan dengan te!5lin. +,at g!l!nganini mengham,at r!duksi 8!s8!diesterase.Dengan engham,atan ini enguraian =A("men#adi A(" tidak ter#adi sehingga kadat =A("
seluler meningkat. "eningkatan inimen$e,a,kan ,r!nk!dilatasi. +,at-!,atmetilsantin antara lain amin!5lin dan te!5lin.
7/23/2019 Refkas Dr DH
http://slidepdf.com/reader/full/refkas-dr-dh 64/64
. Terai N!n-8armak!l!gi.
Terai n!n-8armak!l!gi daat dilakukan dengan =ara :
"asien harus ,erhenti mer!k!k /alau tim,ul kesulitan dalam ernaasan atau dadan$a
,agian tengah sangat sesak) ,iarlah dai menghiru ua airtiga kali sehari.
Taruhlah k!mres ua di atas dada asien dua kali sehari)dan taruhlah k!mres lem,a, di atas dada sean#angmalam sam,il men#aga tu,uhn$a #angan samaikedinginan.
%eha,ilitasi aru-aru se=ara k!mrehensi8 dengan!lahraga dan latihan ernaasan sesuai $ang dia#arkantenaga medis.
Istirahat $ang =uku.
top related