refleksi kasus raissa
Post on 08-Jul-2016
214 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
STATUS OBSTETRI
DOKTER MUDA SMF OBGIN RSUD PROVINSI NTB
Tanggal/Jam Masuk RSUD Prov. NTB : /
Nomor Rekam Medis :
Nama Dokter Muda / NIM : Baiq Ria Raissa Fala / H1A 009 041
I. IDENTITAS
Nama : Ny. BD
Usia : 28 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Sasak
Alamat : Bayan, Kabupaten Lombok Utara
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : nyeri perut bagian bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien rujukan dari Puskesmas Bayan dengan G1P0A0H0 usia kehamilan 38-39 minggu
T/H/IU presentasi kepala dengan persalinan kala II lama. Pasien mengeluh nyeri perut bagian
bawah sejak pukul 04.00 (24/08/2012) dan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak pukul
08.00 (24/08/2012). Riwayat keluar lendir disertai bercak darah (+). Pasien mengaku masih
merasakan gerakan janinnya.
Kronologis :
24/08/2012 (04.00)
S : Pasien datang ke Puskesmas Bayan dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak
pukul 04.00 (24/08/2012) dan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak pukul 08.00
(24/08/2012).
O :
- Keadaan umum : baik
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Frekuensi nadi : 88 x/menit
- Frekuensi napas : 20 x/menit
- Suhu : 36,3oC
- TFU : 29 cm
- TBJ : 2790 gram
- L1 : bokong
- L2 : punggung di sebelah kanan
- L3 : kepala
- L4 : 3/5
- Kontraksi uterus : 2x/10’~ 15“
- DJJ : 11-12-12 (140 x/menit)
- VT : Ø lengkap, amnion (-), teraba caput ↓ H1, denominator tidak jelas, tidak teraba
bagian kecil janin dan tali pusat.
A : G1P0A0H0 usia kehamilan 38-39 minggu T/H/IU presentasi kepala dengan persalinan
kala II lama.
P : Konsultasi ke dokter umum, advice :
- Observasi kesejahteraan ibu dan janin
- Injeksi Ampisillin 500 mg/IV (11.00 WITA)
- Rehidrasi RL:D5% = 2:1, tetes cepat
- Rujuk ke RSUP NTB pada pukul 11.30 (24/08/2012)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, ataupun asma disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat keluarga memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, maupun penyakit
berat lainnya disangkal.
Riwayat Alergi :
Alergi terhadap obat-obatan dan makanan disangkal.
Riwayat Obstetri :
Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut :
1. Ini
HPHT : 15/11/2011
Taksiran Persalinan : 22/08/2012
Riwayat ANC : > 4 kali di Posyandu
Terakhir ANC : 12/08/2012
Hasil : TD normal (110/70 mmHg), letak kepala
Riwayat USG : tidak pernah
Riwayat KB : (-)
Rencana KB : implan
III. STATUS GENERALIS
Keadaan umum : baik
Kesadaran : E4V5M6
Tanda Vital
- Tekanan darah : 160/100 mmHg
- Frekuensi nadi : 110 x/menit
- Frekuensi napas : 24 x/menit
- Suhu : 37,0oC
Pemeriksaan Fisik Umum
- Mata : anemis -/-, ikterus -/-
- Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
- Paru : vesikuler +/+, ronkhi (-), wheezing (-)
- Abdomen : bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+)
- Ekstremitas : edema - - , akral teraba hangat + +
- - + +
IV. STATUS OBSTETRI
L1 : bokong
L2 : punggung di sebelah kiri
L3 : kepala
L4 : 3/5
TFU : 29 cm
TBJ : 2790 gram
HIS : 3x/10’~ 20“
DJJ : 12-12-12 (144 x/menit)
VT : Ø lengkap, amnion (-), kering, teraba kepala ↓ HII, caput (+),
tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat.
V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- HGB : 11,2 g/dl
- RBC : 5,14 x 106/µL
- WBC : 27,12 x 103/µL
- PLT : 355 x 103/µL
- HCT : 34,9 %
- HBsAg : (-)
- Proteinuria : (+3)
VI. DIAGNOSIS
G1P0A0H0 UK 40-41 minggu T/H/IU letak kepala dengan persalinan kala II lama dan
preeklampsia berat.
VII. TINDAKAN
- Observasi kesejahteraan ibu dan janin
- DM mengusulkan ke SPV :
o Protap sesuai pada PEB
o Terminasi pro ekstraksi vakum.
Advice SPV: acc protap PEB dan ekstraksi vakum
- KIE pasien dan keluarganya, hasil: setuju
- Melakukan tindakan sesuai protap PEB :
1. Dosis awal : Pemberian MgSO4 4 gr IV (bolus)
2. Dosis pemeliharaan : Pemberian MgSO4 6 gr/jam melalui infus RL 28 tpm
- Melakukan terminasi dengan ekstraksi vakum
VIII. BAYI LAHIR
Jenis persalinan : Ekstraksi vakum
Indikasi : Kala II lama + Preeklampsia berat
Lahir tanggal, jam : 24/08/2012, pukul 17.00 WITA
Jenis kelamin : Perempuan
APGAR Score : 5-7
Lahir : Hidup
Berat : 2900 gram
Panjang : 30 cm
Kelainan kongenital : (-)
Anus : (+)
IX. PLASENTA
Lahir : Spontan
Lengkap : Ya
Berat : 500 gram
Perdarahan : + 150 cc
X. KONDISI IBU 2 JAM POST PARTUM
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Frekuensi nadi : 90 x/menit
Frekuensi napas : 22 x/menit
Suhu : 37,0ºC
Urin tampung : ± 2300 cc / 2 jam
Kontraksi uterus : (+)
TFU : 2 jari di bawah umbilikus
Perdarahan aktif : (-)
top related