rekam medik 5 rev
Post on 05-Nov-2015
45 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
RM - 1 -
BALAI PENGOBATAN - RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUTPROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGIJl. Dr. Soetomo No. 3, Pinaesaan Manado Telp. (0431) 855116Jl. Kampus Unsrat, Kleak Manado - 95115 Telp. (0431) 827009 Fax. (0431) 827007
No. RM : __________
FORMULIR REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI
(DENTAL RECORD)
REKAM MEDIK
Operator : _______________No. RM : _______________Tanggal : _______________
BALAI PENGOBATAN - RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUTPROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGIFAKULTAS KEDOKTERAN - UNIVERSITAS SAM RATULANGIJl. Dr. Soetomo No. 3, Pinaesaan Manado Telp. (0431) 855116Jl. Kampus Unsrat, Kleak Manado - 95115 Telp. (0431) 827009 Fax. (0431) 827007
10
Identitas Pasien
STATUS UMUM PASIEN
Nama: ___________________________________________________________Jenis Kelamin:Laki-lakiPerempuanUmur: TahunPekerjaan: Alamat:
No Telepon:
No. HP:
Tempat / tanggal Lahir: / Status Perkawinan:Belum KawinKawinJanda / Duda
Pendidikan Terakhir:SDSMPSMAS1S2S3Lainnya
Keluhan Utama
ANAMNESA
Riwayat Perjalanan Penyakit
Riwayat Kesehatan Gigi dan Mulut
Riwayat Kesehatan Umum
Catatan:Beri tanda centang ( ) pada kotak yang dipilih. Tulis / gambar sesuai pada tempat yang tersedia.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat Keadaan Sosial Ekonomi
KONDISI SISTEMIK
Golongan Darah: __________
Nama PenyakitKeluhan / GejalaKeterangan
YaTidak
Gangguan Jantung
Hipertensi / Hipotensi
Kelainan Darah
Hemofilia
Diabetes Mellitus
Gangguan Ginjal
Hepatitis
Gangguan Saluran Pernafasan
Gangguan Saluran Pencernaan
Epilepsi
HIV / AIDS
Alergi Obat
Alergi Makanan
Hamil / Menyusui
Lainnya
Keadaan Umum
Pemeriksaan Tanda Vital
PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Tekanan Darah: / Nadi: x / menit Pernafasan: x / menit
Pemeriksaan FisikBerat Badan: kgTinggi Badan: cm
mmHg:NormalHipertensiHipotensi
Pemeriksaan Ekstra Oral
DeformalitasNyeriTumorGangguan Fungsi
Bentuk Kepala
Fasial
Neuromuskular
Kelenjar Ludah
Kelenjar Limfe
Tulang Rahang
TMJ
Lainnya: _ _ _
Pemeriksaan Intra Oral
Jaringan Lunak Mulut
Bibir:NormalKelainan; Lidah:NormalKelainan; Mukosa Bukal:NormalKelainan; Mukosa Palatinal:NormalKelainan; Gingiva:NormalKelainan; Frenulum Labialis:NormalKelainan; Frenulum Lingualis:NormalKelainan; Frenulum Bukalis:NormalKelainan; Lainnya:
Peta Mukosa dan Jaringan Lunak
Deskripsi Kelainan yang ditemukan
KETERANGAN :
1. Labial Commisure Right23. Alveolar Ridge Lingually Anterior
2. Buccal Mucose Right24. Alveolar Ridge Lingually Left
3. Labial Commisure Left 25. Floor of Mouth Lateral Right
4. Buccal Mucose Left 26. Floor of Mouth Triangular Area
5. Labial Mucose Upper 27. Floor of Mouth Lateral Left
6. Labial Mucose Lower28. Ventral Surface of the Tongue Right
7. Buccal Sulcus Right Maxillary29. Ventral Surface of the Tongue Left
8. Labial Sulcus Maxillary30. Margin of the Tongue Right
9. Buccal Sulcus Left Maxillary31. Margin of the Tongue Left
10. Buccal Sulcus Right Mandibular 32. Tip of the Tongue
11. Labial Sulcus Mandibular 33. Dorsum of the Tongue Right
12. Buccal Sulcus Left Mandibular 34. Dorsum of the Tongue Left
13. Alveolar Ridge Buccally Right Maxillary35. Base of the Tongue
14. Alveolar Ridge Labially Maxillary36. Hard Palate Right
15. Alveolar Ridge Buccally Left Maxillary37. Hard Palate Left
16. Alveolar Ridge Buccally Right Mandibula 38. Soft Palate Right
17. Alveolar Ridge Labially Mandibular 39. Soft Palate Left
18. Alveolar Ridge Buccally Left Mandibular 40. Anterior Tonsillar Pillar Right
19. Alveolar Ridge Palatally Right41. Anterior Tonsillar Pillar Left
20. Alveolar Ridge Palatally Anterior42. Vermillion Border Upper
21. Alveolar Ridge Palatally Left 43. Vermillion Border Lower
22. Alveolar Ridge Lingually Right
Jaringan Keras
Oklusi:Normal BiteCross BiteDeep BiteLainnya : Maloklusi:TidakAda: Klasifikasi Angle Klas :IIIIII Divisi : Torus Palatinus:TidakAda:Kecil SedangBesar MultipleTorus Mandibula:TidakAda:Sisi KiriSisi KananKedua SisiPalatum:DalamSedangRendahSupernumerary Teeth : Tidak Ada : Diastema : Tidak Ada : Gigi Anomali : Tidak Ada : Gigi Tiruan : Tidak Ada :
OHI-S:
Kategori :BaikSedangBuruk
IndexRegioMolar KananAnteriorMolar KiriTotal
DISRA616
RB616
CISRA616
RB616
Lainnya: _ _ _
ODONTOGRAM
17 : ____________________16 : ____________________ (55) 15 : ____________________ (54) 14 : ____________________ (53) 13 : ____________________ (52) 12 : ____________________ (51) 11 : ____________________27 : ____________________26 : ____________________ (65) 25 : ____________________ (64) 24 : ____________________ (63) 23 : ____________________ (62) 22 : ____________________ (61) 21 : ____________________
(81) 41 : ____________________ (82) 42 : ____________________ (83) 43 : ____________________ (84) 44 : ____________________ (85) 45 : ____________________46 : ____________________47 : ____________________48 : ____________________(71) 31 : ____________________ (72) 32 : ____________________ (73) 33 : ____________________ (74) 34 : ____________________ (75) 35 : ____________________36 : ____________________37 : ____________________38 : ____________________
Indeks Karies Gigi
DMF - T def - tD : __________ d : __________ M : __________ e : __________ F : __________ f : __________
DMF - T : __________ def - t : __________
Tanggal Pencatatan Data : ____________________
Keterangan ODONTOGRAM:
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Roentgen
DIAGNOSA
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
PROGNOSA
RENCANA PERAWATAN
RIWAYAT PERAWATAN
TanggalGigiMasalahRencana TerapiParafKeterangan
MengetahuiManado,20
InstrukturOperator
top related