rekam medik
Post on 10-Jul-2016
7 Views
Preview:
TRANSCRIPT
RS ANANDA PURWOKERTOJl. Pemuda Purwokerto
Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417E-mail :info@rsananda.co.id
ASESMEN PASIEN IGDTanggal dan Jam datang di IGD: ............................................................ Jam : ..................WIB No. Reg. :...........................................................Jenis Kelamin : ...............................................................,Pendidikan: ......................................................... Agama :..........................................Suku/Bangsa : ......................................................., Pekerjaan : .............................................................Status : ..................................................Alamat dan No.Telp./HP Pasien : ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................Keluarga yang dapat dihubungi : .................................................................................................... Telp/HP. : ......................................................Rujukan dari : ........................................................................................................ Tanggal :...................................................................................Jenis Pelayanan : ............................................................................................................ Debitur : ...........................................................................DPJP : ...................................................................................................... PPJP : ........................................................................................................PERNAH DIRAWAT DI RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO :
Rawat Inap : Ke .............. Ruang :...................... Keluar Terakhir Tgl. :......................
Rawat Jalan : Ke .............. Ruang :...................... Keluar Terakhir Tgl. :......................
Petugas Pendaftaran Pasien/TPPGD
(.........................................................................)
ASESMEN TRIASE
PENGKAJIAN
PUTIH MERAH KUNING HIJAU
Jalan Napas Obstruksi Obstruksi - Paten
Pernapasan Gagalnapas
Distress
nafasberat/gangguankesadaran,sianosis,retraksiototpernap
asan, tidak bias bicaralancar
Gagal nafas
Distress nafas
berat (gangguan
kesadaran,
sianosis, retraksi
otot
pernafasan ,
tidakbisa bicara
lancar)
Distress
nafas
ringan
(masih bisa
mengucapk
an kalimat,
retraksi otot
nafas
minimal)
Bicara
lancar,
tak ada
reaksi
otot
nafas
Sirkulasi Naditakteraba
Bradikardi /denyuttakteratur
Akraldingin
Perdarahantakterkontrol
Nadi tak teraba
Bradikardi/
denyut tidak
teratur
Akral dingin
Pendarahan
tidak terkontrol
Takikardi
Akral
hangat
Nadi kuat
Akral
hangat
GCS GCS 3 GCS < 7 GCS 9-13 GCS 14-
15
Nyeri - - Nyeri
sedang –
berat
Nyeri
ringan
Kondisi
Mental
- - Agitasi
Tidak
Kooperatif
Kooperati
f
REKAM MEDIK GAWAT DARURAT
NRM :Nama :Jenis Kelamin :Tanggal Lahir :Klinik / Ruangan :Kelas :
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
RM 2
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
Lokasi Nyeri Apakah nyeri nya berpindah dari tempat satu ke tempat lain ?□ Tidak □ Ya
Berapa lama nyeri ini? □< 3 bulan = akut □> 3 bulan = kronik
Rasa Nyeri : □ Tajam □ Nyeri tumpul □ seperti ditarik □ Seperti ditusuk □ Seperti dipukul □ Seperti dibakar□ Seperti berdenyut □ Seperti ditikam □ Seperti kram
Seberapa sering anda mengalami nyeri ini? Berapa Lama ?Setiap :□ 1-2 Jam □ 3-4 Jam, selama □ <30 menit □ >30 mnt
Apa yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah?□ Kompres hangat/dingin □ Aktivitas dikurangi / bertambah
Hitam Diteruskan ke Pemulasaraan jenazah setelah observasi 2 jam
Diteruskan Kepada Unit :
Tanda Tangan Petugas Triage
(...............................................................................)
Tanggal : ......................................... Jam :........................ WIB
RUMAH SAKIT RS ANANDA PURWOKERTO
Jl. Pemuda PurwokertoTelp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417
E-mail :info@rsananda.co.id
ASESMEN KEPERAWATANPASIEN IGD
Tgl. Masuk :No. Register :DPJP :PPJP :
DAFTAR ALERGI1.2.3.
Tanda Vital Kondisi Umum :BB : Kg TB/PB : cm
TD :HR :
mmHgx/menit
RR :Suhu :
x/menitC
SKRINING NUTRISIBerilah tanda centang (√) pada kotak yang sesuaiNO Kriteria Jawaban1. Apakah IMT < 20,5 Ya Tidak2. Apakahpasienkehilangan BB dalam 3 bulanterakhir Ya Tidak
3.Apakahpasiendenganpenyakitberat ? ( ICU ) Ya Tidak
- Jikatidakuntuksemuakreteria → skriningdiulang 1 minggukemudianJikaada 1 ataulebihkreteriadenganjawabanya → dilakukansekrininglanjut
PENILAIAN TINGKAT NYERI
Apakah Terdapat keluhan nyeri ? □ Tidak □ Ya Bila Ya, bagaimana skala nyerinya ?
................................................... Onset : Akut Kronik
SKRINING RESIKO JATUH
SKOR RESIK
O JATUH
ASESMEN FAKTOR RESIKO Nilai Skor
Riwayat Jatuh Tidak termasuk kecelakaan kerja atau rekreasional
Jatuh Satu kali atau lebih dalam 6 bulan terakhir
25
Status MentalAgitasi/konfusi (Gelisah/kesadaran berkabut 15Demensia (pikun) 15
Medikasi
Anelgesik/sedatif dll 10Post Anestesi umum atau regional dalam 24 jam terakhir
20
Mobilitas Jalan Timpang Gait Tak Stabil Cacat 20
REKAM MEDIK GAWAT DARURAT
NRM :Nama :Jenis Kelamin :Tanggal Lahir :Klinik / Ruangan :Kelas :
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
RM 2RM 2
Lemah 10Normal 0
Alat Bantu
Bantuan Alat disekitar mis : dinding, kursi, meja,
30
Tongkat, walker, dll 15Kondisi Medis Diagnosis sekunder 15
Terapi Infus Kontinu 20SKOR MAKSIMAL 195 Total
SkorKategorikan resiko sesuai dengan skor total :Resiko tinggi (RT) apabila 45 ke atas, Resiko Sedang (RS) bila 25 hingga 44, Resiko Rendah (RR) bila 0 hingga 24
RT/RS/RR
Lingkari jika pasien selalu ditempat tidur :Selalu ditempat tidur artinya tergantung pada perawat secara total (RT + Selalu di tempat tidur = RR) Selalu Di Tempat Tidur
SIKOLOGISTakut Terhadap terapi/ tindakan/ lingkungan Cemas Marah/tegang Sedih Menangis Senang
Tidak mampu menahan diri Rendah diri Gelisah Tenang Mudah Tersinggung
SOSIALPasien tinggal di Rumah Sendiri Rumah orang tua Kos/kontrak Lainnya .........................................................
Bantuan yang dibutuhkan pasien dirumah Mandi BAB/BAK Makan Berjalan/ambulasi Perawatan luka
Pemberian Obat Keluarga/orang yang membantu di rumah :...................................................................................................................... (sebutkan)
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN Gangguan Napas Gangguan Peredaran darah Gangguan suhu tubuh Gangguan volume cairan tubuh alergi Nutrisi
nyeri Mobilitas/ambulasi/resiko jatuh psikologis sosial Lainnya ..........................
Tanggal/Jam Rencana Tindakan Keperawatan Jam Diberikan Paraf
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Tanda Tangan dan Nama Terang PPJP
......................................................
Tanggal..................................... Jam ..........WIB.
REKAM MEDIK GAWAT DARURAT
RS ANANDA PURWOKERTOJl. Pemuda Purwokerto
Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417E-mail :info@rsananda.co.id
LEMBAR OBSERVASI PASIEN IGD
Tgl.masuk : DPJP :
No. Register : PPJP :
Tanggal/Jam Catatan Kemajuan Tindakan dan Terapi NamaTerangdan
Tanda Tangan
REKAM MEDIK GAWAT DARURAT
NRM :Nama :Jenis Kelamin :Tanggal Lahir :Klinik / Ruangan :Kelas :
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
RM 2RM 2RM 2
Tanggal/Jam Catatan Kemajuan Tindakan dan TerapiNama Terang
danTanda
Tangan
REKAM MEDIK GAWAT DARURAT
REKAM MEDIK GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTORS ANANDA PURWOKERTORS ANANDA PURWOKERTO
Jl. Pemuda PurwokertoTelp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417
E-mail :info@rsananda.co.id
ASESMEN PASIEN IGD
Tgl. Masuk : DPJP :DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT
Nama Obat
1.
2.
3.
Reaksi Tanggal/Tahun
Anamnesis/Alloanamnesis * dengan : ................................................................ Hubungan dengan pasien : ............................................................
KELUHAN UTAMA :
PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
RIWAYAT PENYAKIT LAINRIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :
:
REKAM MEDIK GAWAT DARURAT
RM 2RM 2
NRM :Nama :Jenis Kelamin :Tanggal Lahir :Klinik / Ruangan :Kelas :
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
RM 2
Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien pada saat ini :1.2.3.
PEMERIKSAAN FISIK PASIEN IGD
Tanda Vital
Tekanan darah mmHG Denyut Jantung .................. /menit Pernapasan.................../menit
Suhu °C Reguler/Ireguler/ ................................ Saturasi O2 .........................% Tipe :
SKOR GCS = E M V
Mata Tidak ada respon (1) Respin terhadap nyeri (2) Respon terhadap kata-kata (3) Terbuka spontan (4)
Motorik Tidak ada respon (1) Ekstensi terhadap rangsangan nyeri (2) Fleksi terhadap rangsang nyeri (3) Menjauhi rangsang nyeri (4) Melokalisir rangsang nyeri (5) Mematuhi perintah (6)
Verbal Tidak ada respon (1) Suara tanpa arti (2) Kata-kata tidak sesuai (3) Kalimat tidak sesuai/konfusi (4) Orientasi sesuai (5)
Kondisi Umum : Baik Tampak sakit Sesak Pucat Lemah Kejang
Lainnya
Gambaran umum lainnya :Nutrisi : ........................................................................... Edema : ......................................................................... ClubingFinger ......................................................................................................Hidrasi : ........................................................................... Pucat : ............................................................................ Jaundice
PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :
REKAM MEDIK GAWAT DARURAT
HASIL PEMERIKSAAN LOKAL GAMBAR
TAMPAK DEPAN TAMPAK BELAKANG
REKAM MEDIS GAWAT DARURATPEMERIKSAAN PENUNJANG :
DAFTAR MASALAH :1. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
7. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
8. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
9. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
10. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
DIAGNOSIS KERJA :
DIAGNOSIS BANDING (Bila Ada) :
RENCANA PEMECAHAN MASALAHPROGRAM :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TERAPI :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
MONITORING :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TUJUAN TERAPI : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RENCANA TINDAK LANJUT
Rawat Inap Ruang : Indikasi
DPJP Pasien Rawat Inap
Pengantar pasien : Ada / Tidak * (Bila tidak, rujuk ke pekerja sosial)
Rujuk Ke : RS.............................................
Puskesmas ................
Dokter
Keluarga : ............................
Dokter : ....................................... Home
Care : .....................................
Kontrol/Klinik Homecare di :
EDUKASI PASIEN Edukasi Awal disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
Pasien
Keluarga pasien, nama :.....................................................
Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena : ..................................................
Nama Terang dan Tanda Tangan DPJP IGD
.............................................................................................
Tanggal ..................................................... Jam ....................WIB
REKAM MEDIK GAWAT DARURAT
top related