rekürren sinir · üzerine uzanan küçük dallar •%30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal...

Rekürren Siniranatomi, varyasyonlar, identifikasyon

Prof. Dr. Tamer Akça

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi

Genel Cerrahi AD

Meme ve Endokrin Cerrahisi Birimi

anatomi

Tirod Rekürren Sinir 2

Tirod Rekürren Sinir 3

Tirod Rekürren Sinir 4

• 17-20 gr • 20-30 gr

• 4x2x2-4 cm• piramidal lob

• tiroglossalduktusun distalkalıntısı?

Tirod Rekürren Sinir 5

• yüzeyel fasya (cilt altında) • gevşek areolar ve yağ dokusu

• Platisma

• sinir ve kan damarları

• derin fasya• investing

• pretrakeal• musküler

• visseral

• prevertebral

• karotis kılıfı

peritiroid kılıfcerrahi kapsül tiroid fasyayalancı tiroid kapsülü

boyun f

asyala

rı

Tirod Rekürren Sinir 6

• derin fasya• investing• pretrakeal

• musküler• visseral

• prevertebral• karotis kılıfı

boyun f

asyala

rı

• subklavian arter

• trunkus tiroservikalis

• inferior tiroid arter

Tirod Rekürren Sinir 7

infe

rior

tiro

idart

er

• prevertebral fasyayıdeler• lateral tiroid lobunun

1/3 alt ve 1/3 orta kısımlarının birleşim yerinden tiroide

• anterior• superior tiroid arter ile

anastomoz

• posterior• alt kutup

• paratiroidler

Tirod Rekürren Sinir 8infe

rior

tiro

idart

er

Tirod Rekürren Sinir 9

rekürr

en s

inir

L. re (geri) + currere (giden)Inferior Laringeal Sinir = Rekürren Laringeal Sinir?Uluslararası Anatomik İsimlendirme:ILS, RLS’in trakea, özofagus, tiroid ve inferior konstrüktör kasa giden dallarından sonra başlayan terminal parçası

• ~5-6 cm

• sağ vagusun subklavian arterin ilk bölümünü anterior yüzden çaprazladığı yerde vagal trunkustan ayrılır

• subklavian arterin ön yüzünü çevreler

• süperiora doğru döndüğü sırada subklavian arterin altında bir ark meydana getirir

• üst mediastende, alt servikal bölgedeki larinkse doğru, trakeanın sağ lateralinde oblik bir doğrultuda süperiora çıkar

• tiroid bezi alt kutbu hizasında trakeaya yaklaşırTirod Rekürren Sinir 10

• ~12 cm

• mediastende sol vagusun arkus aortanın ön yüzünü çaprazladığı yerde vagal trunkustan ayrılır

• arkus aortanın ön yüzünü çevreler

• süperiora doğru çıkarken bir ark yapar

• arkus aortanın arkasından süperiora ve larinkse doğru çıkar

• tiroid bezi alt kutbu hizasında trakeaya yaklaşır

• sağ RLS trakeaya oblik gelirken, sol RLS daha medialdeTirod Rekürren Sinir 11

Tirod Rekürren Sinir 12

Berry

Anterior ve posterior dallanma seviyesi

rekürr

en

sin

ir

Tirod Rekürren Sinir 13

rekürr

en s

inir

Tirod Rekürren Sinir 14

rekürr

en s

inir

Tirod Rekürren Sinir 15https://www.youtube.com/watch?v=icMO6xZ8JM4

Tirod Rekürren Sinir 16

• derin servikal pretrakeal fasya• ön tarafta istmusun üzerine uzanır• eğer varsa piramidal lobu sarar • üst kutubların anteromedialine uzanır• anterior suspansuvar ligaman

• ASL• lateral lobları posteromedial yüzlerinden

askıya alır • posteromedial suspansuvar (Berry)

ligaman

berr

yligam

anı

Tirod Rekürren Sinir 17

• rekürren sinir larinkse girmeden önce 0,6-3,5 cm’lik bir alanda anterior ve posterior olarak ikiye ayrılır (%29-79)

• sinirde ekstralaringeal bir dallanma oluşmuşsa anteriordal, oluşmamış ise trunkus

• anteriora ve süperiora doğru ilerler

• Berry ligamanının içerisinden transvers olarak (%25)

• Berry ligamanının altından (%75)

• Killian Alanı

• medial tarafa dönerek, krikoidkartilaj seviyesinde ve krikotiroidkas arkasından larinkse posteriortarafından girer

• bu son dal

• larinks içerisinde inferiorlaringeal arter ile beraber seyreder

killian

ala

nı

• zuckerkandltüberkülü (%80)• tiroidin lateral

loblarının Berryligamanıseviyesinde trakeaetrafından posteriora yaptığı uzantı

Tirod Rekürren Sinir 18zuckerk

andltü

berk

ülü

• motor, duyusal ve parasempatik lifler

• internal dal• vokal kordların ve subglottik alanın duyusal

iletimi• superior laringeal sinirin internal dalı ile Galen

Anastomozu

• eksternal dal• 4 veya 5 intrinsik laringeal kasın motor

fonksiyonu• tiroaritenoid (vokal kordlar ile ilgili) • posterior krikoaritenoid• lateral krikoaritenoid• transvers ve oblik aritenoid• krikotiroid kaslar

• larinkse girmeden önce• inferior konstrüktör kas• krikofaringeal kas

Tirod Rekürren Sinir 19

gale

n a

nasto

mozu

varyasyonlar

Tirod Rekürren Sinir 20

pozis

yon

Tirod Rekürren Sinir 21

• Yalçın B. (Surgery 2006) • RS ana gövdesinin yerleşimi ve dallarının larinkse girişi ile ilgili 20 ayrı

varyasyon

Tirod Rekürren Sinir 22dis

lokasyon

Chiang et al. Kaohsiung J Med Sci November 2010

Tirod Rekürren Sinir 23dis

lokasyon

Chiang et al. Kaohsiung J Med Sci November 2010

Tirod Rekürren Sinir 24dis

lokasyon

Chiang et al. Kaohsiung J Med Sci November 2010

• RS ile ITA arasında ilişki değişken (Reed: 28 ilişki)• sağ-sol• aynı tarafta kendi içinde

• ITA, RS yakınında dallanmalar• birbirinin içine geçerler

• Yalçın B.; Surgery 2006.• sağda sıklıkla ITA’nın önünde • solda sıklıkla iki dalının arkasında

• RS kanama kontrolü sırasında koter veya pensle hasarlanabilir• çok dikkatli kanama kontrolü yapılmalı ve kuru sahada çalışılmalı

• RS bazen ITA’nın bir dalına paralel olarak ilerler• kısmen gözüküyorsa• yanlışlıkla damar zannedilir

• RS identifikasyonu

• Berry

• Larinks

Tirod Rekürren Sinir 25

infe

rior

tiro

idart

er

Tirod Rekürren Sinir 26

infe

rior

tiro

idart

er

Tirod Rekürren Sinir 27

Tirod Rekürren Sinir 28Chiang et al. Kaohsiung J Med Sci November 2010

infe

rior

tiro

id a

rter

Tirod Rekürren Sinir 29Chiang et al. Kaohsiung J Med Sci November 2010

infe

rior

tiro

id a

rter

Tirod Rekürren Sinir 30

a

Chiang et al. Kaohsiung J Med Sci November 2010

infe

rior

tiro

idart

er

Tirod Rekürren Sinir 31

Chiang et al. Kaohsiung J Med Sci November 2010infe

rior

tiro

id a

rter

Yalçın B. Surgery, 2006.

• RS gövdesi, ITA’nın önünde

• 10 sağ; 5 sol

• RS gövdesi, ITA’nın arkasında

• 4 sağ; 6 sol

• RS gövdesi, ITA’nın her iki dalının önünde

• 1 sağ; 3 sol

• RS gövdesi, ITA’nın her iki dalının arkasında

• 3 sağ; 9 sol

• RS gövdesi, ITA’nın anterior dalının önünde ve iki dalın arasından geçmekte

• 8 sağ

• RS gövdesi, ITA’nın anterior dalının arkasında ve iki dalın arasından geçmekte

• 4 sol

• RS gövdesi, ITA’nın anterior dalının arkasında ve posterior dalına paralel seyretmekte

• 3 sağ; 8 sol

Tirod Rekürren Sinir 32

infe

rior

tiro

id a

rter

Yalçın B. Surgery, 2006.• RS gövdesi ITA’nın posterior dalının arkasında

• 1 sol

• RS gövdesi, ITA’nın trakeal dalını çaprazlamakta

• 1 sağ; 1 sol

• RS’nin laringeal dalları, ITA’nın önünde

• 1 sağ

• RS’nin laringeal dalları, ITA’nın arkasında

• 1 sağ; 1 sol

• RS’nin laringeal dalları, ITA’nın her iki dalının da önünde

• 5 sağ; 2 sol

• RS’nin laringeal dalları, ITA’nın her iki dalının da arkasında

• 5 sağ; 3 sol

• RS’nin laringeal dalları, ITA’nın anterior dalının önünde ve posterior dalına paralel seyretmekte

• 2 sağ; 1 sol

Tirod Rekürren Sinir 33

infe

rior

tiro

id a

rter

Tirod Rekürren Sinir 34

Yalçın B. Surgery, 2006infe

rior

tiro

idart

er

Tirod Rekürren Sinir 35Yalçın B. Surgery, 2006

infe

rior

tiro

idart

er

Tirod Rekürren Sinir 36

Yalçın B. Surgery, 2006

infe

rior

tiro

idart

er

berr

y

Tirod Rekürren Sinir 37

Tirod Rekürren Sinir 38fare

nks

infe

rior

konstr

üktö

rkası

ekstr

a-la

ringealdallar

• ~%35-80 • Beneragama and Serpell (213 RS)

• %36 bifurkasyon / trifurkasyon

• Katz (1.177 RS)• %58 larinkse girmeden önce dallanma

• Randolph• %50–60% RS’in trakea, özofagus veya inferior konstrüktör kasın

üzerine uzanan küçük dallar• %30 larinkse giren gerçek ekstralaringeal (anterior ve posterior)

dallar• Berry seviyesinde

• Nemiroff• krikoid kıkırdak alt seviyesinin ~0.6-4 cm. altında

Tirod Rekürren Sinir 39

Tirod Rekürren Sinir 40

inferior konstrüktör kasa giden

özofagusa giden

ana gövde

Chiang et al. Kaohsiung J Med Sci November 2010ekstr

a-la

ringeal dallar

non-re

kürr

en

sin

ir • RS subklavian arter veya arkus aorta çevresinde dönüşünü yapmadan larenkse girer

• tanım• Stedman (1823)

• cerrahi önem• Pemberton (1932)

• sebep• embryogenezde 6. viseral ark ile 4. aortik ark arasındaki

regresyon ilişkisinin bozulması

Tirod Rekürren Sinir 41

• anatomik serilerde %1-2

• cerrahi serilerde <%1

• sağ: %0.4-1

• sol: %0.04• situs inversus

• nonrekürrent larengeal sinir varlığı• RS yaralanma riski %2'den %33'lere çıkar

• NRS şüphesi• vagus siniri bulunup takip edilmeli

Tirod Rekürren Sinir 42non-re

kürr

en

sin

ir

• larinkse girerken• sıklıkla STA ile yakın komşuluk

• aynı tarafta hem rekürren hem de nonrekürren laringealsinir birlikte bulunma olasılığı (%0,2)

• yalancı non-rekürren sinir• servikal sempatik sisteme ait lifler

• RS ile anastomoz

• sempatik inferior laryngeal anastomoz dalları

• bazen RS ile aynı çapta

Tirod Rekürren Sinir 43non-re

kürr

en

sin

ir

• TİP I• tiroid üst kutup düzeyinde çıkıp kısa yatay gidiş ile

larenkse girer

• TİP II• daha alt servikal bölgeden başlar, yukarı dönüş yapar ama

inferior tiroid artere paralel

• TİP IIa• inferior tiroid arterin üzerinde paralel

• TİP IIb• inferior tiroid arterin aşağısında paralel

Tirod Rekürren Sinir 44non-re

kürr

en

sin

ir

Tirod Rekürren Sinir 45non-re

kürr

en

sin

irTİP I

TİP II

identifikasyon

Tirod Rekürren Sinir 46

• RS paralizi oranı• %0,2-13,2

• sol RS daha sık • daha uzun?• varyasyonlar daha sık?

• RS paralizilerinin %75’i cerrahi• termal hasar• keskin diseksiyon• bağlama• aşırı aspirasyon• aşırı diseksiyon• germe (stretching)• çekme (retraction)• bası (compression)

Tirod Rekürren Sinir 47

• paralizi sebepleri• yapı• seyir• kanama• anatomik ilişkiler• anatomik varyasyonlar• kötü/yetersiz cerrahi teknik• deneyimsiz cerrah

• %25 enfektif, tümör, ilaç vb.

• %2 cerrahi sebep Ø

• %50 hasar asemptomatik

Tirod Rekürren Sinir 48

RS identifikasyonunda referans noktaları (avantaj/dezavantaj?)• inferior tiroid arter

• Reed: 28 ilişki• Yalçın: varyasyonlar

• inferior konstrüktor kas

• Asgharpour: %90.4

• tiroid kıkırdak alt boynuzu • Wang & Uen: RS alt boynuzun 0.5-0.8 mm aşağısından

• Zuckerkandl tüberkülü• Pelizzo: Grade 0 - ZT yok; Grade 1 - lateral lobda hafif kalınlaşma; Grade 2 - <1 cm; Grade

3 - >1 cm

• Berry ligamanı• Uen: RS 3 mm uzakta• Yalçın: %2.5 oranında penetrasyon• Lekacos: Berry bağlanmalı, kesilmemeli

• trakea-özofageal oluk• Hunt: sağda %65, solda %77 sinirin oluk içinde; bazen de trakea anterolateraline• Uen: sağda %21.7, solda % 8.3 oluk dışında• Uen: lobun alt 1/3 bölümünde sağda %6.8, solda %15 oluğa çok yakınTirod Rekürren Sinir 49

inferior yaklaşım

• Simon üçgeni (trakea – alt kutup sınırı– karotid arter)• + daha az kanamalı saha• + sinir bu sahada tek ana dal• - geniş saha• - paratiroid zedelenmesi

• bazı cerrahlar sadece Berry’nin altındaki distal kısmı identifiyeeder• + inferior paratiroid kanlanmasını bozmaz• - büyük Zuckerkandl tüberkülü

• sinir anterolateral yerleşim gösterebilir• alt kutup venleri dikkatli ve ayrı ayrı bağlanmalı

Tirod Rekürren Sinir 50

lateral (back-door) yaklaşım

• İTA • anahtar

• prensip • sinir bulunana kadar hiçbir anatomik yapı kesilmemeli

• dikkatli diseksiyon• İTA–RLS ilişkisi değişken

• sinirin dallanmış olabilmesi

Tirod Rekürren Sinir 51

superior yaklaşım

• büyük servikotorasik guatr

• nüks vakalar

• anatomik varyasyonlar• tiroid kıkırdak alt boynuzunun hemen altında, krikofaringeus

kasının alt seviyesinde sinir ortaya konur

• paratiroidler korunur

• aşağı doğru disseke edilir

• diğer yaklaşımlara göre daha zor

Tirod Rekürren Sinir 52

Procacciante (2000)

• palpasyon metodu• Violin teli

• tiroid alt kutbunun aşağısı ve arkasında yukarı uzanan, tiroid bez medialeekarte edilirken palpe edilen gergin hat

• İTA advetisyası-perinörium arası bağ dokusu bağlantıları

• sinir tiroid alt kutbunun 2 cm altında ve toraks girişinin 1-2 cm üzerinde bulunur

Tirod Rekürren Sinir 53

Tirod Rekürren Sinir 54

Tirod Rekürren Sinir 55

superior yaklaşım inferior yaklaşım

late

raly

akla

şım

VAGUS

KAROTİS

TİROİD

RS

Tirod Rekürren Sinir 56Doç. Dr. Atakan Sezer’in izniyle; Teşekkür: Doç. Dr. Özer Makay

Tirod Rekürren Sinir 57Doç. Dr. Atakan Sezer’in izniyle; Teşekkür: Doç. Dr. Özer Makay

öneriler

• olabildiğince intra-kapsüler çalışmak ve identifikasyonyapmamak?

• ekstra-kapsüler alanda künt diseksiyon yapmak

• olabildiğince kuru alanda çalışmak

• RS identifikasyonundan önce hiçbir arteri bağlamamak/yakmamak• olabildiğince tiroidin aleyhine bağlama yapmak

• bipolar koter kullanmak

• loop (2.5x) kullanmak

Tirod Rekürren Sinir 58

anatomi bilgisi olmayan bir hekim tıpkı planı olmayan bir mimara benzer…

öneriler

• büyük guatrlarda dislokasyon olasılığını hatırlamak

• re-opere olgularda olabildiğince daha önce disekeedilmemiş alandan başlamak• lateral yaklaşım öncelikli tercih

• RS bulunamadığında/traseden emin olunamadığında• non-rekürren sinir varlığından kuşku duymak

• inferior tiroid arter

• tiroid kıkırdak

• benign olgularda• totale yakın tiroidektomi?

Tirod Rekürren Sinir 59

anatomi bilgisi olmayan bir hekim tıpkı planı olmayan bir mimara benzer…

William Stewart Halsted (1852-1922)

The extripation of the thyroid gland forgoitre typifies, perhaps, better than any operation the supreme triumph of the

surgeon’s art…

Tirod Rekürren Sinir 60