relasjonsbygging og movasjonsarbeid i kogniv...

Relasjonsbyggingogmo/vasjonsarbeidikogni/v

terapiArneRepål

Hvaerpsykoterapi?

•  Enrelasjonmellomtomenneskerhvordenenepersonen(terapeut)prøveråpåvirkedenandre(pasient)/lånåenønsket/lstandgjennom:–  /lstedeværelse(relasjon/allianse)–  psykoedukasjon–  terapeu/sketeknikker

•  Pasientenprøverogsååpåvirketerapeuten•  Intrikatsamspill

Definisjonavrelasjon

•  Forhold•  Forbindelse•  Sammenheng

Definisjonavallianse

•  ForbundsluIeteIeroverenskomstomfellesopptredenellergjensidigstøIe

Terapeu/skallianse

•  DenskriLligellerunderforståIekontraktensominngåsmellomterapeutogklientnårenpsykoterapeu/skbehandlingbegynner

•  Psykoanaly/skpakt(SigmundFreud)

•  Behandlingsallianse(AnnaFreud)

Terapeu/skallianse

•  Denterapeu/skealliansekjennetegnesved:–  atterapeutogpasienterenigeomterapiensmål

–  hvilkemetodersombenyIesforånåmålene–  kvalitetenpådeemosjonellebåndenemellomdem(/llit,aksepteringogforståelse)

–  Bordin1994

Noensentralespørsmål:

•  Erengodalliansekura/visegselv?•  Eranvendelseavteknikkernokisegselv?•  Erdetmeningsfyltåskillemellomallianseogteknikk?

Funnfrapsykoterapiforskning

•  Pasientvariabler •  Relasjon

•  Placebo,håpogforventning

•  Spesifikkemodeller/teknikker

Lambert(1992)

Hubble,DuncanogMiller(1999)

Toleire

•  Enrekkefunnpekerpåklarsammenhengmellomkvalitetenpådenterapeu/skealliansenogterapiresultat

•  EnrekkefunnfrastudieravKTveddepresjonstøIerdenalterna/vehypotesenatsymptomleIefører/lstyrkingavdenterapeu/skealliansen,menikkeomvendt

•  Grunn/låtroatdetertaleomenvekselvirkningvedKT?

•  C.F.NewmaniTheTherapeu/cRela/onshipintheCBPsychotheraies(GilbertandLeahyeds.,2009)

Denterapeu/skealliansen

•  BegrepetbrukesipsykoterapiforskningforåvurderekvalitetenogmålreIethetenisamarbeidmellomterapeutogpasient

•  OmfaIerbåndetmellomterapeutogpasient,enighetommetoderogmidlerforånåmålene

•  Dekkersåledesbåderelasjonogteknikker•  Kanikkeforståssomensbetydendemedentrygg,varmoggodrelasjon

Teknikkogrelasjon

•  LitenstøIeforatenklefobier/tvangslidelserkurereskunved/lstedeværelseavengodrelasjon

•  Forholdmellomteknikkogrelasjonkanvarierevedulikelidelser

Vurderingavkvalitetenpåalliansen

•  Detkanvirkesomomterapeutogpasientvektleggerulikefaktorer

•  Pasientervekteleggeremosjonellinvolveringogvarme

•  TerapeuterermeropptaIavak/vdeltakelseogsamarbeidsevne

•  (Hardy,Cahill&Barkham,2007)

Kanfagetselvavgjøregrunnleggendespørsmålomhvasomerdengodeterapi?

•  Jegtrordetbøroverlates/lpasienter•  Fokuserepåtydeligebehandlingsmålogevaluering

Etbrukerperspek/v

•  Pasienterskalsikresmulighet/lak/vmedvirkningiutredningogbehandling

•  PasienterskalkjennesegrespektertogivaretaI

•  Pasienterskalinviteres/låbidramedsinevalueringavrelasjonogterapi

SpørreundersøkelseMentalHelseVendepunkthistorier(RagnfridKogstad,2003)

HvasynespasienterombehandlingendeharfåI?(Svarfraca1000medlemmeravMentalHelse).

•  Pasienteneskrevvendepunkthistorier,enposi/vogennega/vopplevelseimøtetmedpsykiskhelsevernsomhaddegjortatdehaddefåIdet”betydeligbedre”eller”verre.”

Hvaskapervendepunkt?

•  Følesegtrygg•  Fokuspåopplevdlivssituasjon•  Fåoppmuntring•  Bliakseptert•  FåbekreLelsefraandre•  Være/lnyIe•  Ikkeværealene•  Mulighet/lååpneseg•  Sjanse/lå/eogbliforståI•  Hjelp/larbeideseggjennomdetvanskelige

Sammenfallendefunn

•  Funnfrapsykoterapiforskning,liIeraturombrukerperspek/vetogspørreundersøkelseersammenfallendeogitrådmeddengodekogni/veterapi

Utviklingavrelasjonsbegrepet

•  UtvidelseavCarlRogers(1951)”nødvendigeog/lstrekkelige”faktorerhosterapeutenforåbevirkeendringerhosklienten,/l”terapisometsamarbeidsprosjektderbeggeparterbidrar/lrelasjonen”

•  Behandlingenmåvære/lpassetpasientensmo/vasjonsnivå.DeIeendrersegiprosessen

Terapeueaktorersombidrar/letgodtbehandlingsresultat

•  Empa/sk

•  Varm

•  Ak/v•  Interessert•  Forståelsesfull•  Respekeull•  Engasjert•  Evne/låformidletrygghet,håpogop/misme

Pasientvariableravbetydningforbehandlingsresultat

•  Forventninger/ldetåmoIahjelp•  Symptomersalvorlighet

•  Evne/låstolepåandre,inkludertterapeuten•  Tidligererelasjonelleerfaringer•  Selv‐andreskjema

•  Mo/vasjonmedhensyn/lendring

•  Engasjementiforhold/legenak/vitet

Oppgave1

•  HvilkefaktorerereIerdinvurderingdemestfremmendeiarbeidetmedåbyggeenrelasjon?

•  HvilkefaktorerereIerdinvurderingdemesthemmendeforåutvikleengodterapeu/skrelasjon?

•  Hvilkekjennetegn/egenskaper/væremåtervedpasientersynesdugjørdetvanskeligfordegåbyggeengodrelasjon?

•  Hvilkenkjennetegn/egenskaper/væremåterveddegselvkanvirkehemmendeforåbyggeengodrelasjon?

Empa/begrepet

•  Kognisjon,emosjonogkommunikasjon:– Forståelseavdenandresperspek/v– Føledenandresfølelser– Formidlesinforståelse/ldeandre

•  KnyIet/ltosidigatmosfæreiterapirommet

•  Kogni/vueorskningogempa/tosideravsammesak

•  Empa/ogselvempa/

Noenfallgruver

•  Teknikeren•  Denoverempa/ske

•  Denoverop/mis/ske

•  Denidylliserende•  Denbagatelliserende

Oppgave2

•  Gåsammenmednoenavdeandredeltakerne.Overdrivdeuliketypene:

•  Teknikeren•  Denoverempa/ske

•  Denoverop/mis/ske

•  Denidylliserende•  Denbagatelliserende

Hvakanpåvirkerelasjonogallianse

•  Faktor/lstedeførterapi– Forventning– Tidligerebehandlingserfaring– Kunnskapfrapresse,interneIm.m.

•  Faktorer/lstedeunderterapi– Kroppsspråk– Verbaltspråk(meningsinnhold)– Tredjetypefaktorer(kjønn,dialekt,utseende,parfyme,lokaler)

Faktorersomkanpåvirkerelasjonogallianseforts.

•  Psykologiskreaktans•  Overføring(Freud1905)

– Posi/veognega/ve– Kanginygginformasjon– Fremmeellerhemmebehandling

•  Motoverføring(Freud1910)

•  Kulturelleforhold

Faktorersomfremmerallianse

•  Pasientendeltarak/vtiueormingavterapimål

•  Tidligibehandlingsforløpetbørenvektleggepasientensproblemforståelsefremforterapeutensteore/skeutgangspunkt

•  Terapeutenmåformidleengasjementogønskeomåhjelpe

•  Terapeutenbør/dligkunnebidramednyeperspek/ver

Noenordomdetusagte!

•  Vifortellerikkenødvendigvisaltomhvavitenker

•  Vifortellerikkeall/d”sannheten”•  Visieravog/ldetvitrordenandreforventeråhøre

•  Deterforholdvedossselvvikanværeuvitendeom

Noentransdiagnos/skebetraktninger

•  Mangefellestrekkiarbeidetmedalliansebyggingåtversavdiagnosegrupper/symptomer

•  Ambivalens/lendring/lstedevedmange/lstander

•  Skamenhemmendefølelsevedmange/lstander

•  Terapiforløpharulikefaser.Tenkeendringshjul.

Skam

•  Behandlingsrelasjonenerettvetydigforhold.•  Detkanværeetforholdforreparasjon,ogdetkanværeetforholdforretrauma/sering,formerskam.

•  Terapikanopplevessomenskamsituasjon.Nårbehandlingenerigang,forventesdeneneåbloIesegfordenandre,åvrengeenkomplisertinnsideut.Ingenforventeratterapeutenskalværeåpenomsinskam.Deteretsværtuliktforhold.

Skamforts.

•  Skamfølelsekanføre/latpasienterikkesnakkeråpentomegnevurderinger,automa/sketanker,grunnleggendeantagelserm.m.

•  Skamkanmedføremanglende/lfredshetvedmestringselvderpasienteniterapeutensøynemestrer

Hvordanmøteskamfølelse?

•  Respektforpasientensfølelser•  Ikkeforpåpekendem.h.t.pasientertanker/handlingsmønster

•  Snakkeomskamfølelsepåenindirektemåte

•  Normalisering

Behandlingsallianseogangst

•  EksponeringerågjøredetmotsaIeavhvahodetogkroppensiererrik/g!

•  PsykoedukasjonoLesentraltforålykkes•  Hjemmeoppgavermåværeoverkommelige

•  Eksponeringerubehagelig!•  Psykososialefaktorer

Behandlingsallianseogdepresjon

•  DeprimertemenneskerhardessverreoLereI!

•  Lidelsenskaraktervanskeliggjøregenak/vitet•  Skamfølelsekanværehemmendeforgjennomføringak/vitet

•  FareforatbehandleroppfaIessomidylliserende/bagatelliserende

•  Denindrekri/kerenmertroverdigennterapeuten

Behandlingsallianseogdiffusemuskel/skjeleIplager/ME

•  Pasientenikkemo/vertforpsykologiskbehandlingiutgangspunktet

•  Menersymptomeneikkeharmedpsykeågjøre

•  Kanoppleveterapeutensom”fiende”

•  Sentralevirkemidlerer:psykoedukasjon,åpenhetfor/dligereerfaringer,realis/skmålsegng

Behandlingsalliansevedspiseforstyrrelser

Spiseforstyrrelse

•  Uliktsynåbehandlingsmål•  Fordreiningavrealiteterpålinjemedvrangfores/llinger

•  Langerfaringmedkonflikeylterelasjoner

•  Ikkegifrasegkontroll

Terapeutaeerdsomfremmeralliansevedspiseforstyrrelser(Gelleret.al)

•  Ueorskehvorforspiseforstyrrelseneksisterer•  Giakseptforatmeningsfyltendringtar/d

•  Ikkeantanoe•  Værnysgjerrigogundrende

•  Værak/v

•  Værpåsammeside(ambivalenservanlig)

•  Pasienteneransvarligforendring

Behandlingsallianseogpersonlighetss/l

•  Dentvangspreget•  Denunnvikende•  Denemosjoneltustabile

– selvskading

•  Skamsentraltvedemosjoneltustabilpersonlighetsforstyrrelse•  Ventemedåtaoppreaksjoner/aeerd/lpasienteneruteav

affekt

•  Symptometsommestring(dissosiasjon,rus,isolering,selvskadingm.m.)

•  Opplevelsersomfremmedgjøring,mindreverdogfortvilelsesentrale

Behandlingsalliansevedpsykose

Noensentralefaktorer

•  Gradavsykdomsinnsikt/symptomueorming•  Gradavkogni/vsvikt•  Aggresjon•  Evne/lrelasjonsbygginghospasient•  Evne/lverbalisering•  Paranoidberedskap•  Uenighetommålogmidler•  Terapeutensholdninger

Behandlingsalliansevedpsykose

•  Ikkefokuserepåvrangfores/llingerisegselvmeddetsombyggeroppomdem

•  Skapeforståelseforenkogni/vmodellgjennomfokuspåangstogdepresjon

•  Skapeforståelseforatfeiltolkningerernormalt

•  Unngå”diskusjoner”omkringpasientensfores/llinger

Relasjonsbyggesteinerpsykose

•  Vektleggepasientensopplevelse•  Fokuserepåopplevdesymptomer

•  Bidra/lak/vproblemløsning

•  Skapehåpogforventning•  Ak/vlygng

•  Ak/vuIes/ngavrelasjon

Allianseogbehandlingavrusmisbruk

•  Ikkemoraliserendeholdningfraterapeutsentraltforålykkes

•  Realis/skmålsegng

•  Komorbide/lstander

Mo/vering

•  Ambivalens/lendringnaturlig•  Mo/verendeintervjuing•  Avklaremålsegng:

–  totalavholdenhet– Totaleavholdenhetfranoenrusmidler– Reduksjonavrusing– Redusereskadevirkninger– Oppnåandremål:bedrepsykiskhelse,økonomi,etc.

Fordelerogulempervedrusbruk

Fordeler ved bruk Fordeler ved ikke bruk

Ulemper ved bruk Ulemper ved ikke bruk

Medikamentellbehandlingogrelasjon

•  Diskusjonommedikamenterkannoengangerværehemmendeforrelasjon

•  Diskuterevirkningogbivirkninger•  LyIe/lpasientenserfaringer•  Samhandlingfremforcompliance

•  OBSpåpasientersantagelser/holdninger/lmedikamentbruk

Reparasjonavalliansebrudd

Terapisomsamhandling

•  Kon/nuerligforhandlingmellomterapeutogpasient

•  Leggergrunnlagetforforandring•  Særligvik/gmedfokuspårelasjonogallianseistareasen

Motvirkealliansebruddforts.

•  TerapeutersogpasientersopplevelseavkvalitetenpåalliansenoLeikkesammenfallende

•  Terapeutenbørlegge/lreIeforåpenhetogmulighetfor/lbakemelding

•  Unngååblirigideoglojaleoverforegen/lnærmingogdermedgjøremeravdetsamme

•  Evaluereunderveisogendrebehandlingsplanomresultateruteblir

Metakommunikasjon

•  DersomenopplevervanskerialliansemedpasientererdetbesteoLeåkommenterepådeIe

•  Brukmetakommunikasjonforåundersøkehvasomskjerpåennysgjerrigogaksepterendemåte

•  Tautgangspunktiegenopplevelseogsnakkei”Jeg”form

Arbeidmedspenningerogalliansebrudd

•  ReIsøkelysetmotdetsomskjerherognå•  Legmervektpåbevisstgjøringennpåendring•  Sepådetsomskjerisamhandlingensomnoeunikt•  ReIoppmerksomhetenmotdetkonkrete•  Unngåfastlåsendetolkninger•  Sjekkjevnligdinopplevelseavnærhetogdistanse•  Ueorskpasientensresponspådinekommentarer•  UeorskpasientenstankertankerogfølelsereIerdinekommentarer

•  Improvisasjoneretvik/gs/kkord

Cogni/vTherapyAdherenceandCompetenceScale(STACS)

•  UtvikletavBarber,LieseogAdams(2003)•  VurdererterapeutenseIerlevelseogkvalitetiforhold/lgiIevariabler

•  Dekkerfireområder:– Kogni/vterapistruktur– Samarbeidendeterapeu/skrelasjon

– Anvendelseavkasusformulering– Kogni/veaeerdsteknikker

Samarbeidendeterapeu/skrelasjon(CTACS)

•  Sosialisering/lKTmodellenetc•  Varm/genuin/kongruent

•  Akseptering/respekt•  Oppmerksomhet

•  Empa/

•  Samarbeid

LiIeratur

•  TheTherapeu/cRela/onsshipintheCogni/veBehaviouralPsychotherapies.(GilbertogLeahyeds.(2009)Routledge

•  Therapeu/crela/onshipsthatwork.Therapistcontribu/onsandresponsivenesstopa/ents.Norcross,J.C.(2002)OxfordUniversityPress

•  Behandlingsallianseikogni/vterapi(Berge,Repål, RyumogSamoilow),iHåndbokiKogni/vterapi,Gyldendal2008