relationship between histologic score and pulmonary
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Avaliação Pré-Anestésica
São Paulo, 19 de Março de 2016
Luiz Fernando R. Falcão, MD, MBA, PhD, TSA Professor e Chefe do Serviço de Anestesia, EPM-UNIFESP
Postdoctoral Fellow, Harvard Medical School, MGH
Vice-Diretor Científico da Sociedade de Anestesiologia do Estado de SP
Diretor Científico, Grupo de Anestesiologistas Associados Paulista, GAAP
Grupo de Anestesiologistas Associados Paulista
Avaliação Pré-operatória
Visita Pós-operatória
Indução Manutenção Recuperação
Acordado
Inconsciente sem reação à dor
Término da cirurgia
Aldrette ≥ 8
Indução Manutenção Recuperação
Acordado
Inconsciente sem reação à dor
Término da cirurgia
Aldrette ≥ 8
Visita Pós-operatória
Avaliação Pré-operatória
A avaliação pré-anestésica, por definição,
consiste na obtenção de múltiplas informações
do paciente de forma objetiva, dirigida por
sistemas, através da revisão do prontuário
médico, anamnese, exame físico e exames
complementares (quando necessário).
O que é APA?
4
“Está o paciente nas melhores
condições possíveis para ser submetido
a cirurgia proposta neste momento?”
O que o anestesista quer saber?
Benefícios Riscos
5
O propósito principal da avaliação
pré-operatória é reduzir a
morbimortalidade do paciente
cirúrgico.
Para quê?
6
PCR em Anestesia... O quanto acontece?
Anesthesiology 2014; 120:829-38
• 14 PCRs atribuídas a anestesia
• Incidência de 0,6 : 10.000 anestesias (IC 95% 0,4 a 1,1)
• 64% causadas por complicações com via aérea
• 23 PCRs contribuídas pela anestesia
• Incidência de 1,1 : 10.000 anestesia (IC 95% 0,7 a 1,6)
• Ocorreu em todas as fases da anestesia
• tempo de internação hospitalar.
• número de cirurgias suspensas.
• atraso das cirurgias.
• custos.
• Implementação de protocolos.
• Programa educacional.
• Aumenta a satisfação dos pacientes e da equipe.
Ambulatório Pré-Anestésico
8
• Sistema cardiovascular
• Risco cardíaco
• Sistema respiratório
• Vias Aéreas
• Exames laboratoriais
• Jejum
• Medicações em uso
Avaliação Pré-Anestésica
9
10
• 234,2 milhões de cirurgias de grande porte por ano.
Porque é importante?
Lancet 2008; 372: 139-44
Anesthesiology 2014;120: 564-78
Infarto do miocárdio é a complicação mais comum
Mortalidade (30 dias) 1 – 2%
Lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca (MINS)
mas é ainda pior...
Anesthesiology 2014;120: 564-78
Curr Opin Cardiol 2014, 29:307-311
8% Incidência
34% Mortes
18.7 M Incidência
6.4 M Mortes
Então, o que podemos fazer?
Avaliação do Risco Cardíaco
Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57
http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest
American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement
Program (NSQIP)
http://www.mdcalc.com/revised-cardiac-risk-index-for-pre-operative-risk/
Lee index
Avaliação do Risco Cardíaco
Passo 1 Cirurgia de emergência? CC Controle dos fatores de risco
Passo 2 Condição cardíaca ativa? ACC/AHA guidelines
CC
1. Angina grave/instável
2. IAM há 30 dias ou isquemia residual
3. ICC descompensada
4. Arritmia significativa
5. Doença valvular grave
S S
S S
N
Talvez
Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57
Avaliação do Risco Cardíaco
Passo 1 Cirurgia de emergência? CC Controle dos fatores de risco
Passo 2 Condição cardíaca ativa? ACC/AHA guidelines
CC
S S
S S
N
Talvez
Passo 3 Cirurgia de baixo risco? S
N
Alto risco - Cirurgia vascular
Risco intermediário - Intraperitoneal, intratorácico - Endarterectomia - Cirurgia de cabeça e pescoço - Cirurgia ortopédica e próstata
Baixo risco - Endoscopia, catarata
- Cirurgias superficiais
- Cirurgia ambulatorial
Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57
Avaliação do Risco Cardíaco
Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57
Avaliação do Risco Cardíaco
Passo 1 Cirurgia de emergência? CC Controle dos fatores de risco
Passo 2 Condição cardíaca ativa? ACC/AHA guidelines
CC
S S
S S
N
Talvez
Passo 3 Cirurgia de baixo risco? CC S S
N
Alto risco - Cirurgia vascular
Risco intermediário - Intraperitoneal, intratorácico - Endarterectomia - Cirurgia de cabeça e pescoço - Cirurgia ortopédica e próstata
Baixo risco - Endoscopia, catarata
- Cirurgias superficiais
- Cirurgia ambulatorial
Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57
Avaliação do Risco Cardíaco
Passo 1
Passo 2
N
Passo 3
N
Passo 4 ≥ 4MET sem sintomas? CC S S
N
1 MET 4 METs 10 METs
Se cuidar Comer e vestir
Subir escada ou ladeira Nadar, jogar tênis, basquete Passo 5
N
Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57
Avaliação do Risco Cardíaco
Passo 1
Passo 2
N
Passo 3
N
Passo 4
N
Passo 5
N
< 4MET ou não avaliado?
Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57
Risco cirúrgico intermediário
Avaliação do Risco Cardíaco
Passo 1
Passo 2
N
Passo 3
N
N
Passo 6 Fatores de risco
Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57
Passo 4
N
Passo 5
N Cirurgia de alto risco
• História de doença cardíaca isquêmica
• História de ICC descompensada
• História de doença cérebro vascular
• Diabetes mellitus insulino dependente
• Insuficiência renal (Cr > 2 ou ClCr < 60)
Fatores de risco clínico
Avaliação do Risco Cardíaco
Passo 1
Passo 2
N
Passo 3
N
N
Passo 6 Fatores de risco
Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57
Passo 4
N
Passo 5
N Cirurgia de alto risco
≤ 2
Avaliação do Risco Cardíaco
Passo 1
Passo 2
N
Passo 3
N
N
Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57
Passo 4
N
Passo 5
N
≥ 3 N
Passo 7
Passo 6
24
Sistema Respiratório
As complicações pulmonares
perioperatórias são responsáveis
por aumento no tempo de
internação hospitalar, em média
de uma a duas semanas.
25
• volumes pulmonares e capacidade vital
• complacência pulmonar
• trabalho ventilatório
• Broncodilatação (inalatórios) e broncoconstrição
• depuração ciliar de muco
• resposta ventilatório à hipercapnia e hipoxemia
• vasoconstricção pulmonar hipóxia (inalatórios)
• atividade bacteriana 26
Fatores de risco associados a complicações pulmonares perioperatórias
Relacionados ao paciente
Fator de risco Risco relativo não ajustado para complicações
pulmonares
Tabagismo 1,4- 4,3
ASA > 2 1,5 – 3,2
DPOC 2,7 – 4,7
Sistema Respiratório
PaCO2 > 45mmHg é preditor de CPP 27
Cirurgia abdominal alta ou torácica
Duração da cirurgia > 3 horas
Anestesia geral
Uso de bloqueador neuromuscular de longa duração (pancurônio)
Fatores de risco associados a complicações pulmonares perioperatórias
Relacionados à cirurgia
Sistema Respiratório
28
Sistema Respiratório
29
30
Anamnese: ronco, apnéia do sono, dispnéia, trauma
no pescoço, cirurgia ou radioterapia, história de
dificuldade de intubação.
Inter incisivos > 3cm Protrusão mandibular Tireo-mento > 5cm
Exame Físico
80º 35º Compl. submandibular
Deformidades Incisivos Largura pescoço
Can Anaesth Soc J 32:429, 1985.
Teste de Mallampati
Obesidade Macroglossia
Barba Dentição
Ven
tila
ção
D
IFÍC
IL
Falcão LFR, et al. Anesthesiology. 2013
42
43
Exames Laboratoriais
• Exames rotineiros (Não!) – em pacientes
assintomáticos, não contribuem de modo
importante para a avaliação e o manuseio.
• Exames seletivos – com base nas informações
obtidas na anamnese, exame físico, tipo e porte
da cirurgia. Podem auxiliar na tomada de
decisões.
Anesthesiology, 2002; 96:485 44
45
Maltodextrina a 12,5% em volume de 200-400 mL, 6 e 2 horas antes da operação.
Exceções: obesidade mórbida, gastroparesia, mau esvaziamento gástrico, suboclusão ou obstrução intestinal e doença do refluxo gastresofágico moderada e grave.
47
Medicações em uso
• Derivados da IMAO – Não suspender
• Hipoglicemiantes orais – substituir por insulina R
• Warfarínicos – suspender 2 a 5 dias antes (AP e RNI)
• HNF – última dose 4h antes do procedimento
• HBPM – última dose 12h antes do procedimento
• AAS – 7 dias antes (NCR e oftalmo)
• Ticlopidina – 10 dias
• Clopidogrel – 7 dias
• Gingko biloba – 36h antes do procedimento
48
Classificação do Estado Físico
(ASA)
• P1 – Hígido
• P2 – Doença sistêmica leve, sem limitações
• P3 – Doença sistêmica grave, com limitações
• P4 – Doença sistêmica grave, risco de morte
• P5 – Moribundo, única chance é a operação
• P6 – Doador de órgãos
E - Emergência 49
Obrigado
Luiz Fernando R. Falcão, MD, MBA, PhD, TSA
luizfernandofalcao@gmail.com
Grupo de Anestesiologistas Associados Paulista
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