resonancia magnetica de rodilla

Rodilla

Dra Vallejo R3Rx

Región anatómica entre muslo y la pierna.

Articulación entre los huesos femoral, tibial y la rótula

Tipo de Articulaci

ón

Falta de Estabilida

d

La + grande de las

articulaciones del cuerpo y la +

supercial

Estructural: Sinovial

Funcional: Enartrosis

Troclear, Bisagra o Trocleartrosis

MÚSCULOS LIGAMENTOS

Mayor movilidad al MI

en extensión*

Rodilla componentes• Articulación que

soporta el peso en bipedestación

• Se compone de fémur, rótula, tibia y dos discos fibrocartilaginosos

• 2 articulaciones: – Femorotibial

bicondílea– Femoropatelar,

diartrosis troclear

• Movimientos:– Flexión– Extensión – Rotación cuando se encuentra en

flexión

Osteología de rodilla

Sesamoideo + grandePalanca & Polea del m. CF

Proximal: O, Distal: ∆

Irrigación Principalmente:a. Geniculares ↑, ↓ y tibial

anterior recurrente

CARA POSTERIORCara Articular

LisaCresta Intercondílea: encaja con surco en el férmur y la divide en medial y lateral

↓Grasa y L. rotuliano

CARA ANTERIORIrregular

Arriba: CuadricepsLatelares:

RetináculosInferior: l. rotulianoArterias tróficas la

perforan

Arteria Poplítea Anastomosis Genicular:

Geniculares ↑ (M y L) – (P) Geniculares ↓(M y L) – (P) Geniculares Descendentes

(F) Rama ↓ de la femoral

lateral circunfleja Peronea circunfleja Tibial recurrente Anterior y

Posterior Genicular Media (P)

Ramas Articulares del

Femoral

Ramas Articulares del

Tibial

Ramas Articulares del P. Común

Ramas Articulares del

Obturador

A P

L M

N. Obturador y N. Peroneo

Común aportan

sensibilidad

Son 6 aproximadamente Cerca de la V. Safena Corta (Superficial) Entre a. Poplítea & la fosa poplítea Los otros:

Otros vasos poplíteos Vasos tibiales anterior y posteriores

CAPSULA ARTICULAR

Dos Componentes:•Capsula Fibrosa•Membrana Sinovial → Pliegue Infrarrotuliano

No recubre

los cartílagos ni los

meniscos

Reviste la cara interna de la capsula fibrosa y se extiende sobre los huesos de la articulacion hasta los bordes de los cartilagos articulares.

CAPSULA SINOVIAL.

4 bursas comunicantes con la cápsula articular: -Suprarotuliana, -Anserina-Poplítea -Gastrocnemio

Bolsa suprarotuliana.Se extiende hacia arriba entre el femur y el tendon del musculo cuadriceps femoral, hasta 8cm por arriba de la rotula.

Facilita el movimiento libre del tendon del musculo cuadriceps sobre el extremo distal del femur. Asi como la flexion y extension de la rodilla.

Bursa del popliteo.Se localiza entre el tendon del popliteo y el condilo lateral de la tibia se abre a la pared lateral de la cavidad sinovial por debajo del menisco lateral.

Bolsa anserina.Tiene varios diverticulos y separa los tendones de los musculos sartorio, gracilis y semimembranoso de la parte proximal de la cara superior de la tibia y del ligamento colateral de la tibia.

Bolsa anserina.Tiene varios diverticulos y separa los tendones de los musculos sartorio, gracilis y semimembranoso de la parte proximal de la cara superior de la tibia y del ligamento colateral de la tibia.

Láminas semilunares de fibrocartílago

Ensanchan la superficie → > congruencia

Absorben energía M: forma de “C” L: forma de “O” Protegen cartílago

articular

MENISCOS

• Entre los componentes más abundantes de los meniscos se encuentran:

• Colágeno 75%, Colageno I predomina, • Proteínas no colágenas 13%• Glucosaminoglicanos y glicoproteínas

• Histologicamente esta compuesto por fibroblástos y células fibrocartilaginosas.

• Fibras radiales (a), circunferenciales(b) y perforantes(c)

• Cada menisco ocupa aproximadamente 2/3 de la superficie articular de la tibia.

• Las superficies proximales de los meniscos son concávas, y se encuentran en contacto con los cóndilos femorales.

• Las superficies distales son planas y descansan sobre la lámina tibial.

• En la RM los meniscos se observan mejor en cortes sagitales.

• Presentando características de hipointensidad.

Menisco Interno• Longitud 3.5 cm. Forma de “C”.• Hasta posterior más ancha que el

hasta anterior.• Se inserta en la fosa intercondilea

posterior de la tibia.• La inserción anterior es más

variable, usualmente es en la fosa intercondilea anterior.

• Lateralmente se encuentra insertado en la cápsula de la rodilla.

• La inserción tibial del menisco interno se denomina ligamento coronario.

Menisco Externo.• Forma casi circular,

abarca mayor porción de la articulación.

• El hasta anterior se inserta en la fosa intercondilea, delante de la tuberosidad tibial lateral.

• El hasta posterior se inserta en intercondilea, detrás de la tuberosidad tibial lateral.

• Los meniscos siguen los cóndilos tibiales durante la flexión y extensión, pero durante la rotación, siguen el fémur y se mueven sobre la tibia, en consecuencia, el menisco medial se distorsiona.

• En la rotación en medial y sus astas siguen la tibia pero su parte intermedia sigue el fémur, por lo que es probable que se lesionen con este movimiento

• Sin embargo, el menisco lateral, sigue el cóndilo femoral lateral durante la rotación y por lo tanto es menos probable que se lesione.

Fig. 43-28 Posterior view of knee after removal of femur. Posteriorly, lateral meniscus is attached to either anterior or posterior meniscofemoral ligament, depending on which is present, and to popliteus muscle. 

Extra-articulares:

LIGAMENTOS

Rotuliano (A), LCL, LCM, Poplíteos Oblícuo & Arqueado

Intra – articulares: Cruzados, tranversal, meniscofemorales

mediallateral

Evita hiperextensió

ny

desplazamiento posterior del fémur o

anterior de la tibia

+ débil

Evita hiperflexión y desplazamien

to anterior del fémur o posterior de

la tibia

+ fuerte

Principal estabilizador del

fémur con rodilla en flexión

Ligamento yugal o ligamento transverso. Une los meniscos por su lado anterior.Ligamento meniscofemoral anterior o de Humphrey. Del menisco externo al cóndilo interno del fémur.Ligamento meniscofemoral posterior o de Wrisberg. Del menisco externo al cóndilo interno del fémur, por detrás del meniscofermoral anterior

Ligamento yugal o ligamento transverso. Une los meniscos por su lado anterior.Ligamento meniscofemoral anterior o de Humphrey. Del menisco externo al cóndilo interno del fémur.Ligamento meniscofemoral posterior o de Wrisberg. Del menisco externo al cóndilo interno del fémur, por detrás del meniscofermoral anterior

RM

Antena de superficie

Paciente en supino

Rotación externa 10-20 grados

Sagital

• Meniscos• Ligamentos cruzados• Cartílago articular

Coronal

• Ligamentos colaterales• Meniscos• Ligamentos cruzados

Axial • Articulación patelofemoral• Ligamentos

Meniscos

• Hipointenso en todas las secuencias• Apariencia de moño o dos imágenes

triangulares en secciones sagitales• El cuerno posterior del menisco medial es

mas grande que el cuerno anterior

LCA LCP

LCM• Dos capas• La interna o

profunda adherida al menisco medial

LCL TENDON ROTULIANO

Rx

Cartílago articular

• Rx= imagen indirecta• RM = buen contraste y visualización

de tejidos circundantes• RM alta resolución= detecta cambios

morfológicos en el cartílago

T1

Spin Echo Image SPGR fat-suppressed image(Spoiled Gradient Echo)

T1- SPGR

SPGR-fs

Sagittal Axial

Densidad de protones y T2

Proton Density-weighted T2-weighted

Correlación con artroscopía

Fig. 1

(a)

(c)

(b)

(d)

1.5 T

1.5 T

3 T

3 T

3 Tesla

1.5 T 3 T

3 Tesla

Alta resolución RM

4.7 T, T2-weighted, high concentration of collagen and PG

Compartimientos de los ligamentos Desde el punto de vista funcional

debemos considerar tres diferentes compartimentos anatómicos:

Compartimiento interno A.- Músculo vasto internoB.- Músculos de la pata de ganso C.- Ligamento capsular anterior constituido por un espesor de la cápsula, situado por delante del LCM

Compartimientos de los ligamentos Desde el punto de vista funcional

debemos considerar tres diferentes compartimentos anatómicos:

Compartimiento interno D.- Tubérculo condíleo interno , donde convergen elementos pasivos como el LCM y activos como el tendón del tercer aductor y la inserción superior del gemelo interno . E.- LCM

Compartimientos de los ligamentos Desde el punto de vista funcional

debemos considerar tres diferentes compartimentos anatómicos:

Compartimiento interno F.- Punto del ángulo posterointerno o ligamento capsular posterior, formado por el ligamento oblicuo posterior en íntimo contacto con el cuerno posterior del menisco interno y los fascículos terminales del semimembranoso . G.- Músculo semimembranoso

VASTO MEDIAL.

GASTRONECMIO MEDIAL.

SEMIMEMBRANOSO

SEMITENDINOSO

GASTRONECMIO MEDIAL.

POPLITEO. SOLEO.

Biceps femoral.

SEMIMEMBRANOSO

SARTORIO.

RECTO INTERNO.

GEMELO CABEZA MEDIAL.SOLEO.

BICEPS F.

RECTO INTERNO

VASTO LATERAL. VASTO MEDIAL.

TIBIAL ANTERIOR.

Bf tendon del biceps femoral, c capsula, ffl-ligamento fabelo fibular. Itt-tracto iliotibial. Lcl- ligamento colateral lateral. Mcl- ligamento colateral medial. Opl- ligamento popliteo oblicuo. P- musculo y tendon del popliteo. R.- Retinaculo. Sm- tendon del semimembranoso. Smr- fasciculo recurrente del tendon del semimembranoso. Al- ligamento arcuato.

Compartimiento externo

A.- Formaciones anteroexternas : - Cintilla iliotibial- Cápsula externa - Alerón rotuliano externo . - Expansión del vasto externo . - Ligamento meniscorotuliano .

Compartimiento externo B.- Músculo bíceps crural . C.- LCLD.- Músculo poplíteo . E.- Punto del ángulo posteroexterno , formado por el entrecruzamiento del poplíteo , del ligamento arcuatoF.- Refuerzo capsular posteroexterno . G.- Gemelo externo .

Femur

Tibia Fibula

Biceps femoris muscle

Lateral meniscusPosterior horn

Lateral meniscusAnterior horn

Gastrocnemius muscle

Femoral cartilage

Tibial cartilage

GEMELO LATERAL.

BICEPS FEMORAL.

TIBIAL ANTERIOR.

BICEPS

M.PLANTAR

GASTRONECMIO LATERAL.

GASTRONECMIO MEDIAL.

POPLITEO

VASTO LATERAL.

Cabeza de flecha tracto iliotibial.Flecha curva ligamento colateral lateral. Flecha delgada larga m y t del popliteo. Flecha abierta tendon del biceps femoral.

Bf tendon del biceps femoral, c capsula, ffl-ligamento fabelo fibular. Itt-tracto iliotibial. Lcl- ligamento colateral lateral. Mcl- ligamento colateral medial. Opl- ligamento popliteo oblicuo. P- musculo y tendon del popliteo. R.- Retinaculo. Sm- tendon del semimembranoso. Smr- fasciculo recurrente del tendon del semimembranoso. Al- ligamento arcuato.

L.COL.LAT.

M .Y T POPLITEO.

Ffl-ligamento fabelo fibulair. Itt- tracto iliotibial. Lcl- lcolateral lateral. Pt- tendon poplteo. R-retinaculo. Bf- biceps femoral.

M Y T. POPLITEO.

LIGAMENTO ARCUATO.

TUBEROSIDAD EXTERNA.SITIOS DE INSERCION :

G. MUSCULO GASTRONECMIO.LCL. LIGAMENTO COLATERAL LATERAL.

PT. TENDON POPLITEO.

LCL.

T. BICEPS FEMORAL.

Al-ligamento arcuato. Ffl-ligamento fabelofibular. G-musculo gastronecmio. Lcl-ligamento colateral lateral. Pfl- ligamento popliteo fibular. Pml ligamento popliteo meniscal. Pt- tendon y musculo popliteo. Sm-tendon semimembranoso.Smr- fasciculo recurrente del tendon del semimembranoso.Coronal. B.Flecha-ligamento colateral lateral. Punta flecha. Tendon del biceps femoral.

L. FABELOFIBULAR.

T.POPLITEO.

L.ARCUATO.De flechas- ligamiento fabelo-fibular.El cual se extiende de la fabela flecha abierta. A la fibula flecha blanca.Imagen abajo a la izquierda cabezas de flechas ligamento arcuato. Flecha tendon del popliteo. El cual pasa por debajo del ligamento arcuato.

Compartimiento central

a.- Ligamento cruzado anterior que se dirige desde la espina tibial anterior al cóndilo femoral externo. b.- Ligamento cruzado posterior que va desde la cara lateral del cóndilo medial a la cara posterior de la epífisis tibial.

PatellarLigament

Patellar cartilage

Anterior cruciate ligament

Posterior cruciate ligament

Patología mas frecuente

Lesiones meniscales

2 criterios RM

• 1=Presencia de señal intrameniscal que contacta con la superfcie articular– Hiperseñal intrameniscal= degeneración mucinosa– Identificar lesión en 2 proyecciones

• 2=Morfología meniscal anómala– A menudo es hallazgo sutil de rotura meniscal con 2

excepciones (menisco discoide y la ondulación o buckling)

Menisco discoide

• Las estructuras intra-articulares (meniscos y ligamentos cruzados) aparecen alrededor de la séptima semana del desarrollo embriológico, cuando el embrión de 2.0 a 2.5 cm.

• Alteración congénita del desarrollo del menisco externo, es la pérdida de la forma semilunar del menisco

• La presencia de este hallazgo es debida a que el menisco sólo tiene una inserción posterior, el menisco es hipermóvil, lo que produce un engrosamiento secundario.

Menisco discoide

• Esta anomalía altera la biomecánica de los mismos y los hace propensos a rotura

• El diagnóstico se realiza cuando se observa un menisco marcadamente mayor que el menisco normal.

• Los diferentes planos muestran todo el menisco con el cuerpo más grande, que se extendiende desde el margen periférico hasta la región intercondílea. Forma de moño en mas de 3 cortes

Buckling

• Ondulación meniscal se considera una variante posicional caracterizada por un pliegue unico simétrico a lo largo del borde libre del menisco

• Se presenta en flexión, valgo y rotación externa

Tipos ruptura meniscal• tres grandes tipos:• Verticales• Horizontales• Mixtas

Tipos ruptura meniscal• Verticales en el seno del espesor meniscal

– Completas : brecha desde la superficie superior meniscal hasta la inferior

– Incompletas: respetan parcialmente el espesor meniscal– A su vez, morfológicamente se dividen en longitudinales

simples, en asa de cubo, transversales o radiales y oblicuas.

Tipos ruptura meniscal• Horizontales o “en boca de pez” • Mixtas, que combinan trazos de rotura

verticales y horizontales; son las lesiones en pico de loro, pediculadas y en asa de cubo doble o múltiple

RM

Grado 1

Grado 2

Grado 2

Grado 3

Reporte de rotura meniscal

• Localización: – tercios (cuerno anterior, cuerpo y cuerno

posterior)• Raíces meniscales centrales, unión de tercios

– Anchura del menisco se divide también en tercios(periférica, zona blanca y borde interno o libre)

Reporte de rotura meniscal

• Si es completa o no• Longitud aproximada• Rupturas múltiples se describen cada una

por separado• Plano

– Axial: • Vertical: paralelas (long) o perpendiculares(radiales)• Horizontal

• Forma: – Pico de loro, rotura oblicua con una orientación

radial en el borde libre meniscal con un trayecto paralelo al eje del menisco cuando se extiende perifericamente

– Mixtas: forma de estrella– Asa de cubo: fragmento interno desplazado en

la escotadura intercondílea• Los fragmentos menores de un tercio del menisco,

pueden no ser detectados• Las roturas del menisco interno en asa tipicamente

se localizan bajo el LCP= signo doble LCP• Diferenciar de :LCA roto, ligamento meniscofemoral

roto, fragmento libre en la escotadura intercondílea

Flipped meniscus• Rotura en asa

de cubo• Cuerno

anterior aparece grande porque el cuerno posterior se ha desplazado anteriormente

Errores de interpretación ruptura meniscal

• Estructuras normales cuya proximidad a los meniscos simulan roturas– Tendón poplíteo está próximo al cuerno posterior

del menisco externo y el espacio entre ellos hiperintenso simula una rotura meniscal

Errores de interpretación en rotura meniscal• Ligamento

transverso conecta los cuernos anteriores de ambos meniscos

• Simula rotura oblicua adyacente al cuerno anterior del menisco externo debido al tejido graso entre ellos

• Los cuernos anteriores y posteriores, se unen a las espinas tibiales– Ocasionalmente tienen grasa

que simula rotura meniscal

• Ligamentos meniscofemorales tienen un trayecto desde el cuerno posterior del menisco externo hacia el cóndilo femoral interno– anterior o posterior no

coexisten y solo se presentan en 30% de las rodillas= LCP

– En el lugar de inserción de estos ligamentos en el cuerno posterior simulan rotura

Separación meniscocapsular• Se refiere a la avulsión de la periferia

meniscal de la cápsula articular. • Debido a que esta lesión afecta la porción

vascularizada pueden repararse • RM : presencia de alta señal en la periferia

meniscal y un aumento de la distancia entre el menisco periférico y el borde tibial

• No se recomienda diagnosticar una separación meniscocapsular en RM a menos que el grado de desplazamiento meniscal sea importante.

Quistes meniscales• Son colecciones líquidas para-articulares, encapsuladas y

frecuentemente septadas asociadas a roturas meniscales horizontales.

• Se piensa que es líquido sinovial es forzado entre las dos hojas de una rotura horizontal

• completa y se colecciona en el borde meniscocapsular.• Los quistes externos, que frecuentemente se extienden

anterolateralmente, son más frecuentes que los quistes internos.

• Los quistes internos pueden ser sintomáticos con más frecuencia debido al efecto masa que producen debajo del LCM

• Los quistes meniscales pueden distinguirse de gangliones y bursas distendidas por su asociación con roturas horizontales

• Los quistes están típicamente centrados en la interlínea articular y se puede ver la comunicación directa con la rotura meniscal

• Hiperintensos en T1 si contienen gran cantidad de proteínas

• Después de la resección recidivan si no se trata la rotura meniscal

Oscíulos meniscales• Formación osea dentro del menisco interno. • Son asintomáticos• Es necesaria su extirpación si crecen lo suficiente como

para producir síntomas mecánicos• RM: estructuras redondeadas con cortical y médula ósea

dentro del cuerno posterior del menisco interno cerca de su inserción tibial.

• En casos dudosos, la correlación con la radiología simple es diagnóstica.

• La RM es útil en la diferenciación de estas estructuras intrameniscales de los cuerpos libres intraarticulares que ocurren con mucha mayor frecuencia.

Lesiones en ligamentos DISTENSION lesión provocada por la elongación de un músculo o su inserción tendinosa al hueso

ESGUINCE lesión limitada a los ligamentos- GRADO l . Rotura escasa de fibras del ligamento con dolor localizado pero sin inestabilidad . - GRADO 2 . Rotura de un número mayor de fibras con mayor dolor e inflamación pero sin inestabilidad . - GRADO 3 . Rotura completa con inestabilidad .

· + . Separación articular de 5 mm o menos . · ++ . Separación articular de 5 a 10mm . · +++. Separación articular de 10 mm o más .

Lesiones ligamentosas

• Producen una pérdida de la hiposeñal fisiológica que es sustituida por alteraciones de señal debidas a edema y equimosis de intensidad media en T1 e hiperintensas en T2 .

• En rotura completa hay pérdida del trayecto ligamentoso cuyos extremos se visualizan separados por líquido sinovial.

• En roturas parciales muestran una falta de nitidez en sus contornos, con borramiento de sus límites debido al edema y a la hx intraligamentosa.

LCA• Mecanismo lesional en orden de frecuencia• 1.- El valgo forzado en rotación externa (se asocia a lesión del

LCM)• 2.- Hiperextensión (se asocia con roturas meniscales)• 3.- Golpe sobre la pierna flexionada y el tobillo en flexión

plantar, es el tercer mecanismo en frecuencia• Estos mecanismos generan una tensión importante en el LCA

que se opone al desplazamiento de la tibia. Cuando el LCA se rompe la tibia continua con su desplazamiento y rotación produciendo las lesiones asociadas que afectan a las estructuras posterolaterales, el LCP y el LCM

• La región posterior del platillo tibial lateral choca contra el segmento anterior del cóndilo externo produciendo lesiones condrales, óseas o desgarros del menisco externo.

LCA• La lesión es aislada en 30% de los casos• Resto: presentan lesiones meniscales, óseas y

ligamentosas asociadas.• Como signos secundarios se podrán apreciar una

subluxación anterior tibial, un bucle en el LCP de señal intacta.

• 3 situaciones problema– Roturas parciales con gran foco edematoso hx– Roturas completas intrasinoviales – La falsa imagen de laxitud ligamentosa que puede

aparecer si la rodilla se coloca en una posición excesivamente flexionada.

RM LCA• Todas las secuencias hipointenso que puede tener estriaciones

lineales isointensas cerca de su inserción tibial• Levemente mas intenso que el LCP sin que sea patológico• En las roturas agudas (1 a 2sem):

– Solución de continuidad del ligamento que presenta un contorno ondulado .

– Incremento de intensidad en T2 debido al edema asociado– Puede conservar una alineación normal porque el hematoma y

el tejido sinovial mantienen unidos los extremos del ligamento, sin embargo este es incompetente.

LCA• Rotura completa:

– Mas frecuentes en el extremo proximal , difícil de visualizar en sagitales por efecto de volumen parcial con la cortical del cóndilo externo. = axiales y cor.

• En las roturas intersticiales se observa el ligamento engrosado e hiperintenso.

• La avulsión distal = niños porque el ligamento es más resistente que el hueso inmaduro. Es importante precisar el tamaño y grado de desplazamiento del fragmento óseo

LCA• Roturas subagudas (2 a 8 sem) • El lugar de la lesión se visualiza con

claridad debido a la resolución progresiva del hematoma.

• Los extremos tendinosos se retraen interponiéndose líquido articular entre ellos

• El segmento distal adopta una posición horizontal en la escotadura intercondílea

• La sinovitis detectada por la irregularidad del contorno posterior de la almohadilla grasa infrapatelar también es menor.

LCA• Roturas crónicas

– no hay edema ni sinovitis– pequeño derrame articular. – LCA no se ve en sagital o coronal

por estar retraído– LCA puede encontrarse adherido

al LCP falseando el test del cajón anterior.

– La tibia aparece desplazada anteriormente respecto al fémur

– Signo indirecto de rotura del LCA: el aumento de la curvatura o redundancia del LCP.

LCA• El ganglión o quiste del LCA puede

ser de origen congénito o traumático.

• Se localiza en ambas superficies del ligamento incluso entre las fibras

• Mas frecuente en tercio medio y proximal del ligamento.

• Esta lesión representa una degeneración mucoide del tejido conectivo o una herniación del tejido sinovial a través de un defecto capsular.

• Se ve hipointenso T1 e hiperintenso en T2 , sin mostrar realce al contraste

LCP• Representa de 5-20% de todas las lesiones ligamentosas

de la rodilla. – 1.- Rotura es más frecuente en su tercio medio – 2.- Avulsiones femoral y tibial.

• Mecanismo lesional–Rotación forzada, hiperextensión, luxación o por un

traumatismo directo con la rodilla en flexión. • Se asocia a roturas del LCA, meniscos, ligamentos

colaterales o la cápsula posterior.

LCP

• El LCP normal es hipo-intenso en todas las secuencias homogéneo• Su morfología del LCP depende

– Grado de flexión de la rodilla– Integridad del LCA y del resto de estructuras de soporte

• Con la rodilla en extensión o con un grado mínimo de flexión, el ligamento muestra un margen posterior convexo

• Si la rodilla está en flexión de más de 10º, el ligamento se tensa y muestra un grosor ligeramente menor que en extensión.

LCP• Las roturas agudas se dividen en dos grupos:

– las que afectan a las fibras ligamentosas – las producidas por un mecanismo de avulsión.

• La mayoría de las roturas del LCP son de tipo intersticial, mostrándose engrosado y con aumento de señal

• El edema y efecto masa causado por la rotura es menor que en las roturas del LCA.

• En las roturas completas, se observa una hiperseñal heterogénea sin que se identifiquen fibras ligamentosas.

• Menos frecuentemente se puede visualizar una solución de continuidad del ligamento.

LCP• Roturas parciales

– Area hiperseñal y fibras ligamentosas visibles en todo el trayecto del ligamento.

LCP• Las roturas por avulsión

– Afectan generalmente a la inserción tibial – El fragmento óseo tiene un desplazamiento mayor que en las

avulsiones del LCA– Extenso edema y hemorragia subcondral en el lugar de la

avulsión.

LCM

• Afectado con mayor frecuencia• Mecanismo lesional

– movimiento forzado en valgo con la rodilla en flexión.

• Distensiones y roturas parciales– Afectan mas a su inserción

proximal • Roturas completas

– se asocian con lesiones dela cápsula medial y posterior, el LCA y el menisco interno.

Se valora mejor en coronal, hipointenso en todas las secuenciasEn T2 puede verse una banda de señal intermedia entre las capas superficial y profunda del ligamento que corresponde a la bursa intraligamentosa.

LCM• Lesiones se clasifican según su gravedad.

– Grado I: desgarros mínimos sin inestabilidad asociada.

– Grado II: rotura parcial con moderada inestabilidad– Grado III: roturas completas del ligamento con

inestabilidad severa. • El grado de la lesión puede establecerse clínicamente

con la maniobra de valgo forzado a 30º de flexión

Grado 1• Rotura microscópica• RM las principales alteraciones son

periligamentosas. – Grosor y señal de resonancia normal– Edema y hx periligamentosa

Grado II• Roturas parciales • Ligamento engrosado y áreas de hiperseñal en T1 y T2. • Las fibras ligamentosas están separadas del hueso

cortical debido a la presencia de edema y hemorragia.

Grado III• Roturas completas• RM: solución de continuidad

completa del ligamento que puede afectar a la cápsula.

• Las lesiones grado II y III se asocian con contusiones óseas en el cóndilo femoral o platillo tibial externos, y derrame articular (hemartros) que puede extravasarse cuando existe una rotura capsular asociada.

Bursa LCM• La bursa entre las capas

del LCM puede inflamarse = una masa de partes blandas que desplaza el ligamento

• RM: – Colección líquida

alargada de bordes bien definidos que puede tener pequeños septos y se extiende por debajo de la línea articular

– El líquido hipointenso en T1 e hiperintenso en T2.

LCE• Son menos frecuentes que las del

LCM. • Mecanismo lesional

– Movimiento forzado en varo con la pierna en rotación interna.

– Hiperextensión de la rodilla con rotación externa. Asociándose a lesiones de LCA o LCP.

El LCE se visualiza mejor coronal o sagital periférica. Es útil la realización de secuencias 3D con posibilidad de reconstrucción multiplanar para una mejor valoración

LCE• La lesiones son mas frecuentes

en la región de su inserción distal.

• Son relativamente frecuentes las avulsiones de su inserción peroneal con migración proximal del fragmento óseo.

• En las roturas parciales se evidencia un engrosamiento del ligamento y aumento de su señal en las secuencias T2, junto con edema y hemorragia en los tejidos blandos adyacentes.

• En las roturas complejas el ligamento tiene un contorno ondulado o existe una solución de continuidad completa de sus fibras

Cartílago articular

• Su función principal es disminuir las fuerzas de fricción de las superficies articulares y distribuir las fuerzas de forma uniforme al hueso subcondral.

Cartílago articular• Para la detección de las alteraciones precoces se requieren

secuencias que permitan demostrar los cambios bioquímicos dentro del cartílago antes de los cambios morfológicos

• -Secuencias con tiempo de eco ultracorto:– Detectan cambios de señal relacionados con la

desorganización de las fibras de colágeno. Secuencias con utilización de gadolinio intraarticular o IV:

cartílago normal cargado (-)por los proteoglicanos repele al gadolinio pero en los estadíos precoces de degeneración del cartílago, con pérdida de proteoglicanos, se produciría entrada de gadolinio en el cartílago.

Cartílago articular• CONDROMALACIA : • Pérdida de las propiedades biomecánicas del cartílago e

inicia un círculo vicioso, se produce un aumento de la carga articular que contribuye a la progresión del daño cartilaginoso.

• Se asocia con traumatismos directos, fracturas, inestabilidad fémororotuliana, meniscectomía y lesiones ligamentosas

• La condromalacia idiopática afecta con más frecuencia a adolescentes y jóvenes.

Condromalacia • Clínicamente= dolor que incrementa con los movimientos de la

rodilla.• La lesión del cartílago articular, degenerativa o traumática, es

irreversible dado la capacidad de reparación cartilaginosa es limitada. – Desgarros parciales : no curan– Desgarros totales coágulos de fibrina y células inflamatorias pueden

reparar el cartílago aunque no recupera una estructura y función normal. • El tejido reparativo es fibrocartílago y comienza a deteriorarse en

1 año. • El cartílago articular es aneural y por la tanto no es origen directo

del dolor pero al producir sobrecarga del hueso subcondral, cápsula articular y meniscos que originan el dolor.

Condromalacia • El grado se determina por artroscopía.

• Grado 0: Normal.• Grado 1: Reblandecimiento del cartílago.• Grado 2: Ulceración poco profunda, menor del 50% del

espesor. • Grado 3: Ulcera profunda, mayor del 50% del espesor,

pero que no se extiende al hueso.• Grado 4: Ulcera con exposición del hueso subcondral.

Grado 0

Grado 1

Grado 2

Grado 3

Grado 4

Medios estabilizadores patela

• Tendón cuádriceps • Ligamento rotuliano• Retinaculo lateral• Retinaculo medial

Medios estabilizadores activos patela

• Ligamento rotuliano• Tendón cuádriceps

– Tres láminas, S-P• Recto anterior• vasto int externo• Biceps Crural

Medios estabilizadores pasivos patela

• Retinaculo lateral– Capa superficial o

retináculo oblicuo superficial: fibras en dirección inferoanterior desde el borde ant de la banda iliotibial hasta el borde lateral de la rótula y del tendón rotuliano

Medios estabilizadores pasivos patela• Retináculo lateral

– Capa profunda• Banda epicondilorrotuliana:

conecta epicóndilo lateral con la ara superolateral de la rótula (65%)

• Retináculo trv profundo: desde la superficie profunda de la banda iliotibial hasta el borde lateral del la rótula

• Banda patelotibial: tambien conocido como ligamente patelomeniscal y conecta la tibia con la zona inferolateral de la rodilla

Medios estabilizadores pasivos patela

• Retináculo medial:– Va de los 2 tercios superiores

del borde interno de la rótula– 2 porciones: ambas se originan

en el tuberculo del aductor• Ligamento femororrotuliano medial

(35%), inserta en borde medial rotuliano

• Vasto medial: se inderta en el borde superomedial de la rótula

Inestabilidad femoropatelar

• Las alteraciones en la alineación y en el recorrido patelar durante el movimiento produce fuerzas de cizallamiento y compresión de las superficies cartilaginosas, causando degeneración del cartílago articular.

• Las alteraciones de la alineación y traslación rotuliana ocurren a la flexión inicial (5 a 30º).

RM DINÁMICATécnica de movimiento con mecanismo estabilizador pasivo usando

dispositivos estabilizadores que fijan la articulación en determinados grados de flexión.

Técnicas de movimiento activo. Se utilizan técnicas ultrarápidas(GRASS, FLASH) durante la flexo-extensión de la rodilla (secuencias de aproximadamente 60 cortes en 1 minuto, un corte cada segundo).

Cine-RM . Se utilizan antenas especiales y dispositivos posicionadores que llevan incorporado un sincronizador sensible a los movimientos de la rótula

Técnicas con movimiento activo contra resistencia.: Mecanismo posicionador con aplicación de fuerzas que ponen en tensión el aparato extensor de la rodilla en los primeros grados de flexión. Mas usada por aproximarse más a los fisiológico

• La rótula se articula con la tróclea femoral durante la flexión de la rodilla por lo que la congruencia de dichas estructuras es esencial en la estabilidad

• Morfología rotuliana– Tipo I facetas articulares cóncavas,

simétricas (10%). – TipoII, dónde la faceta medial

es más pequeña que la lateral.(65%)

– Tipo III, con una faceta medial muy pequeña (25%).

Inestabilidad femoropatelar• La tróclea femoral complementarias de la

rótula y si esta es poco profunda puede originar la inestabilidad rotuliana= congruencia

• Es negativa, si se sitúa medial a la línea bisectriz y positiva, si se localiza lateral. Normalmente debe ser negativo (Ubicarse medial al ángulo de bisectriz) y con amplitud entre -2º y -14º.

Otro factor importante en la dinámica fémoro-patelar es la altura relativa de la rótula con respecto a la tróclea femoral. El contacto entre las superficies articulares se altera de forma muy importante si la rótula está situada alta o baja.

Inestabilidad femoropatelar• Relación tendón rotuliano/rótula

– mayor de 1.5 = patela alta– menor de 1 de patela baja

• La patela alta y baja se determinan en RM sagital porque muestra la longitud completa del tendón rotuliano y rótula.

Formas de inestabilidad• Subluxación lateral• Síndrome de hiperpresión patelar

lateral• Subluxación medial• Subluxación lateral medial

Subluxación lateral• Mas frecuente• Subluxación externa de la rótula en los

primeros 30° de flexión• Supone insuficiencia de estructuras

mediales

Síndrome de hiperpresión patelar lateral• Entidad clinico-radiológica que incluye

– dolor anterior– inclinación rotuliana al disminuir su angulo

femoropatelar– Lateralización funcional rotuliana

• Causado por acción excesiva del retináculo externo

• Angulo patelo-femoral: Trazado por una línea que pasa por el borde externo de la patela y la línea intercondilea. Normalmente se encuentra un ángulo de vértice medial

Subluxación medial• Causada por liberación quirúrgica del

retináculo lateral• En Rm engrosamiento del retináculo

medial e insuficiancia del lateral

Subluxación lateral medial• Cuadro que incluye

– Subluxación lateral en grados iniciales de flexión

– Desplazamiento medial en grados mayores de flexión

Luxación traumática de rótula• Mecanismo de torsión= rotación interna de femur

+ rotación externa de tibia• Si se luxa lateralmente = lesión retináculo medial• En la RM

– Contusiones en la cara lateral del cóndilo femoral externo, y de la cara interna de la rótula

– roturas del retináculo medial– derrame articular– Subluxación rotuliana lateral

• En RM con frecuencia es difícil diferenciar roturas parciales o completas del retináculo medial.

• El retináculo medial aparece engrosado, debido al líquido interpuesto entre las fibras rotas, con pobre diferenciación del mismo.

• A pesar del Tx Qx 17% de pacientes muestran inestabilidad rotuliana residual

Lesiones tendinosas: cuádriceps• Tendinosis: mas frecuente donde hay degeneración mucoide intratendinosa • En RM = engrosamiento fusiforme, perdida de la diferenciacion de los

componentes • Rotura: muy rara, traumática, 50-60 años, mas frecuente en su inserción

rotuliana, seguido en frecuencia por la unión musculotendinosa, puede presentarse en tendones debilitados por – Degeneración mucoide– microtraumatismo repetido– infiltración grasa– Tendinopatía calcificante – Condiciones predisponentes: gota, DM, IR, AR, LES

Tendinosis

Cuádriceps • Roturas parciales: Afectación aislada de una de las

capas tendinosas, siendo más frecuentes en la inserción del recto femoral en el polo superior rotuliano – Mecanismo: contracción del cuádriceps con la rodilla en flexión– El diagnóstico de las roturas parciales es difícil ya que persiste

la función extensora y la limitación de la movilidad puede atribuirse al hematoma o al hemartros coexistentes.

• Roturas completas la capacidad extensora está significativamente afectada (los retináculos mantienen cierta función extensora).

RM

• La RM – Roturas parciales: defectos focales hiperintensos

en secuencias T2. – Roturas completas se manifiestan como áreas

hiperintensas en T2 en la zona de rotura, consecuencia del edema y la hemorragia. La intensidad de señal en T1 depende del estadío de la degradación de hemoglobina

– Rotula baja – Tendón rotuliano laxo y ondulado

A: RM sagital en T2 y B: RM sagital en STIR. Solución de continuidad sobre la inserción del cuadriceps, por ruptura. Hay cambios inflamatorios en los tejidos blandos y bursitis prepatelar

Ruptura

Tendon rotuliano

• TENDINOSIS patelar o rodilla de saltador– engrosamiento de la región proximal del tendón rotuliano, como resultado de

microrroturas con areas áreas hiperintensas intratendinosas en T1 que no aumentan de señal en secuencias T2

– Margenes imprecisos – Alteracion de la señal de la almohadilla grasa infrapatelar– Areas marcadamente hiperintensas en T2 representan zonas de

degeneración quística.

• Rotura . Es favorecida por su localización superficial expuesta a traumas– produce pérdida de la extensión– PARCIALES: afectan a las fibras posteriores y en la RM hay pérdida de

continuidad de la hiposeñal normal– COMPLETAS: patela alta, con área de desgarro hiperintenso y el tendón

rotuliano tiene un contorno laxo u ondulado en función del grado de retracción del tendón.

Lesiones oseas

• Osteocondrales – Contusiones oseas– Fracturas osteocondrales– Osteocondritis disecante

• Fracturas• Osteonecrosis• Osteomielitis • Sx. Osgood Schlatter• Sx Sinding-Larsen-Johansson

Lesiones osteocondrales• Las lesiones osteocondrales son lesiones traumáticas que dañan al

cartílago articular y al hueso subcondral. • Tipos

– Contusiones óseas yuxtaarticulares– Fracturas osteocondrales– Osteocondritis disecante

Contusiones óseas• Son microfracturas trabeculares,

sin fractura cortical, pero con hx, edema e hiperemia medular

• Causas: traumatismo externo o choque de dos superficies óseas

• RM: – áreas mal definidas de

alteración de señal en la médula ósea de comportamiento hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 (dura 6-12 semanas)

Fracturas osteocondrales• Son lesiones postraumáticas de la superficie articular consistentes en un

defecto o fractura del cartílago y fractura o impactación del hueso subcondral.• RM:

– Se visualizan como fisuras o defectos focales en el cartílago articular con hiperseñal líquida en secuencias T2.

– T1 se observa en el hueso subcondral una línea de hiposeñal rodeada de una zona de hiposeñal mal definida en relación con edema.

– T2, la fractura muestra áreas de hiperseñal líquida y áreas de hiposeñal por impactación trabecular.

– existencia de lipohemartros, observándose tres niveles líquidos de diferente señal en el líquido articular (grasa, suero y elementos formes sanguíneos respectivamente).

Osteocondritis disecante• Tipo especial de lesión osteocondral originada por

traumatismo (50%)• Mas frecuente niños y adolescentes, en los que el

cartílago articular es más resistente que el hueso subcondral.

• La lesión puede hacerse sintomática en la edad adulta, pero se produjo en la infancia o adolescencia.

• A nivel de rodilla afecta cóndilos (interno )y rótula

Estadíos de OCD• Grado I:

– lesión mide de 1 a 3 cm con cartílago articular intacto • Grado II:

– Defecto en el cartílago articular. • Grado III:

– Fragmento osteocondral desprendido pero sin desplazamiento, con o sin tejido fibroso interpuesto.

• Grado IV: – Presencia de un cuerpo libre articular con el cráter relleno de

tejido fibroso.

RM en OCD• Estadifica• Determina el grado de estabilidad y viabilidad del fragmento• Los hallazgos asociados a inestabilidad del fragmento serían:

– La existencia de una banda de hiperseñal en T2 de 5mm en la unión entre fragmento osteocondral y hueso subyacente (+)

– Presencia de un área redondeada de hiperseñal profunda a la lesión anterior

– Un defecto focal en el cartílago de al menos 5 mm– Una línea de hiperseñal en T2 que atraviesa el cartílago y

hueso subcondral.

• 1 y 2 no hay cambios artroscópicos

II

IV

Fracturas por estrés • Se dividen en:

– Fracturas de fatiga (hueso normal) por una sobrecarga repetida– Fracturas por insuficiencia (hueso anormal) con un estrés

normal• La localización más frecuente en la rodilla es la tibia proximal• RM:

– cambios inflamatorios y edema mal definido en el margen perióstico o endóstico

– Bandas lineales hipointensas, que pueden extenderse al cortex, rodeadas por áreas mal definidas de hemorragia y edema, hipointenso en T1 e hiperintenso enT2.

Osteonecrosis • Se instala cuanto el traumatismo produce daño

vascular• Causas no traumáticas

– Embolización arterial: Hb-patías, descompresión, embolia grasa pancreatitis

– Vasculitis : LES– Presión intraósea elevada– Inhibición de la angiogenia (esteroides)– Tensión mecánica– Exposición a radiación

Osteonecrosis • Tipos

– espontánea (primaria o idiopática): mujeres mas 60, superficiales

– Secundaria: metafisiarias

Tras la cabeza femoral, el fémur distal y la tibia proximal son las localizaciones más frecuentes

Osteomielitis • La osteomielitis hematógena de la rodilla se produce

generalmente en el esqueleto inmaduro• Se localiza con mayor frecuencia en la metáfisis femoral distal y

tibial proximal. • Produce una intensa respuesta inflamatoria en fases iniciales que

en RM – patrón de edema óseo con márgenes imprecisos, siendo

especialmente sensibles FSE T2 con supresión grasa y STIR– La utilización de gadolinio endovenoso permite determinar la

extensión e identificar abscesos o secuestros (áreas de realce periférico con centro necrótico sin realce)

Osgood-Schlatter• Es una osteocondrosis de la tuberosidad tibial

en desarrollo, consecuencia de las microfracturas

• RM–Fragmentación de la tuberosidad tibial

anterior– Irregularidad del tendón rotuliano distal con

áreas focales de hiperseñal en T2–Edema en la grasa de Hoffa adyacente–Distensión de la bursa infrapatelar profunda

Síndrome de Sinding-Larsen-Johansson• Osteocondrosis del polo inferior de la rótula, en la inserción del

tendón rotuliano. • Se cree que se origina por tracción continua en la unión

cartilaginosa del polo inferior de la rotula.• Ocurre también en la adolescencia o preadolescencia• RM se observa

– Fragmentación del polo inferior de la rótula – Áreas de alteración de señal en la grasa adyacente o en el

tendón rotuliano proximal.

Bursitis • Prerotuliana• Infrarotuliana

– Superficial– Profunda

• De la pata de ganso• Del LCM

Quistes popliteos

Gangliones

Enfermedad adventicial quística

Enfermedades inflamatorias articulares• Artritis• Artropatía hemofílica• Sinovitis villonodular pigmentada• Condromatosis sinovial• Lipoma arborescente• Plicas sinoviales• Enfermedad y sindrome de Hoffa