respectons-nous la littérature dans notre choix d’aiguille lors d ’une pl?
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Respectons-nous la littérature dans notre choix d’aiguille lors
d ’une PL?
Sébastien MaireRésident 2, MU5
PLAN
– Complications;
– Historique et Céphalée post-ponction;
– Facteurs de risques;
– Projet de qualité de l’acte;
– Résultats et analyse;
– Recommandations;
– Questions.
Complications
– Céphalées post-ponction;
– Herniations;
– Neuropathies (dont NC);
– Lombalgies;
– Infections;
– Saignements;
– Autres: syncope, arrêt, …
Bref Historique (1)
– 1898: August Bier:1re description de la céphalée post-ponction;
– 1917: Dana:Céphalées post-PL + fréquentes chez jeunes adultes et femmes;
– 1919: MacRobert:Céphalées post-PL reliées à procédure;
Bref Historique (2)
– 1926: Greene:
Moins perte LCR
chez cadavres
avec #22 versus
#19 standard …
Céphalée post-ponction (1)
– Complication la + fréquente de la PL;
– Étiologie: ???? pression LCR 2re fuite LCR post PL; Étirement réseau nociceptif/ libération
médiateurs (ex.: substance P); VD veineuse;
Céphalée post-ponction (2)
– Dans 48h chez 80% (immédiat ad 14 j.);
– Dure < 5 jours chez 80% (ad 1 an);
– Frontale, occipitale, généralisée ou pulsatile;
Céphalée post-ponction (3)
– Lorsque debout (cesse ou si couché);
– Pire avec mouvements de tête, toux, efforts, …
– Quasi toujours bilatérale.
Facteurs de risque: (1)démographie
– Femme;
– Âge (13-60 ans, mais surtout 18-30 ans)
– IMC bas;
– Céphalées chroniques préalables;
– Céphalée post-ponction antérieurement.
Facteurs de risque: (2) aiguille
– Large diamètre;
– Type aiguille: biseau coupant vs atraumatique;
– Orientation perpendiculaire du biseau;
– Non réinsertion du stylet;
– Multiples tentatives.
Types aiguilles
– Quincke:
– Whitacre:
– Sprotte:
(A) Incidence selon taille aiguille
– Plus diamètre aiguille petit et moins grande l’incidence de céphalée;
# 16-19: 70%;# 20-22: 20-40%;# 24-27: 5-12%.
Dieterich M, Perkin GD: «Postlumbar puncture headache syndrome» Neurological Disorders: course and treatment. San Diego, Academic Press, 1996, pp 59-63.
(B) Incidence selonbiseau
– Réduction de 50% ou plus avec biseau parallèle (plutôt que perpendiculaire) aux fibres durales;
Lybeckber & al. In Anesth Analg, 1990.
Mihic, D.N. Reg Anesth, 1985.
Noris & al. In Anesthesiology, 1989.
Tarkkili & al. In Reg Anesth, 1989.
(C) Incidence selon stylet
– Strupp and Brandt (NEJM, 1997):
600 patients;Sprotte # 21;16% sans réinsertion stylet;5% avec réinsertion stylet.
Qualité de l’acte:Question
« Lors d’une ponction lombaire, chez les 13 à 60 ans, suivons-nous les recommandations de la littérature pour nous guider dans la taille d’aiguille choisie? »
Qualité acte:Grille
– Sexe;
– âge;
– céphalées préalables;
– taille aiguille;
– type aiguille;
– nombre essais;
– (retour pour céphalée type post-PL ?)
Qualité acte:résultats CHUL (1)
– 49 patients: 37 ♀ et 12 ♂;
– âge: 13-25 ans: 21 26-37 ans: 12 38-49 ans: 11 50-60 ans: 5
– type aiguille: «?» pour 49 dossiers.
Qualité acte:résultats CHUL (2)
– taille aiguille: ? : 26 # 20: 2 # 22: 21
– Histoire de céphalées préalables: ?: 1 + : 9 (post-PL franche: 5) - : 39
Qualité acte:résultats CHUL (3)
– nombre essais: ? : 40 1: 3 2: 3 3: 1 > 3: 2
Qualité acte:résultats HEJ (1)
– 63 patients: 30 ♀ et 33 ♂;
– âge: 13-25 ans: 12 26-37 ans: 21 38-49 ans: 18 50-60 ans: 12
– type aiguille: «?» 62 dossiers (Whitacre: 1)
Qualité acte:résultats HEJ (2)
– taille aiguille: ? : 30 # 20: 1 # 22: 23 # 25: 9
– Hx céphalées préalables: + : 18 (post-PL franche: 8) - : 44 ? : 1
Qualité acte:résultats HEJ (3)
– nombre essais: ? : 47 (dont 4 avec # 25) 1: 6 (dont 3 avec # 25) 2: 7 (dont 2 avec #25) 3: 2 5: 1
Aiguilles disponibles
– HEJ: Whitacre: # 25 Quincke: # 22, # 20 et # 18
– CHUL: Whitacre: # 25 (nn), # 20, # 19 Quincke: # 22, # 20
Discussion (1)
– Beaucoup éléments inconnus p/r dossiers:
type aiguille: mais sous-entendu selon aiguilles
disponibles dans les milieux;
nombre essais clairement indiqué: est-ce que non mentionné = réussi du 1er coup ?;
taille aiguille: «?» pour 26/49 CHUL et 30/63 HEJ.
Discussion (2)
– Peu utilisateurs # 25 chez patients < 60 ans (pour 9 de HEJ: # essais semblable qu’avec autres aiguilles);
– Céphalée post-PL existe: 8 HEJ (12.7%) et 5 CHUL (10.2%) – données non probantes - Phénomène sûrement sous-rapporté;
Conclusion
– Chez patients de 13 à 60 ans, des aiguilles atraumatiques # 25 seraient souhaitables;
– Objections à # 25 ?: Plus long … moins morbide; Moins maniable … # essais équivalents; Patients + à risque céphalée post-PL (18-
30) les plus à risque arthrose ...
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