retinopatia diabetica 2015

Complicaciones Microvasculares de la DM. Complicaciones Microvasculares de la DM. Importancia del Dx. de la Retinopatía Diabética Importancia del Dx. de la Retinopatía Diabética

Dra. Diana Stephanie Parra RodríguezMédico Cirujano Oftalmólogo

Alta especialidad en Microcirugía del Segmento AnteriorAlta especialidad en Córnea y Cirugía Refráctiva

Hospital Central Militar

• La DM es un problema de salud pública • N° de diabéticos aumentará de 171 a 366 mill. del año 2000 al 2030 (OMS) • Causas: Aumento poblacional Herencia Envejecimiento, mayor expectativa de vida Malos hábitos alimenticios sedentarismo

1. Moctezuma Montaño Y y col. Asociación de albúmina sérica con severidad de retinopatía diabética. Med Int Mex 2012;28(3):213-2192. X Zhang, JB Saaddine, CF Chou. Prevalence of Diabetic Retinopathy in the United States, 2005-2008. JAMA. 2010;304(6):649-656.3. Prado-Serrano y cols. Prevalencia de retinopatia diabética en población mexicana. Rev Mex Oftalmol. Septiembre-Octubre 2009; 83(5): 261-266

EpidemiologíaEpidemiología

Daño ocular en el paciente con diabetes

• Retinopatía• Glaucoma• Catarata• Parálisis muscular • Oclusión vascular • Neuropatía óptica y

papilitis • Cambios refràctivos

RETINOPATIA DIABÉTICA• Es una microangiopatía• Afecta principalmente arteriolas, capilares y vénulas

retinianas (también grandes vasos)• La retinopatía muestra signos de oclusión microvascular

y extravasación, hasta llegar a la neovascularización.

Epidemiología

• 20 a 30% de la población diabética tendrá cierto grado de RD.

• 5-8% tendrá retinopatía que requiere de tratamiento con láser.

• 25 veces mayor posibilidad de ceguera.

• DM 1 tiene mas probabilidad de desarrollar RDP y EM.

• Tras 20 años de la enfermedad:– Prevalencia en DM 1: 50%– Prevalencia en DM 2: 10-20%

1. Klein R. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less or more than 30 years. Arch Ophthalmol 1984; 102: 520-526.2. Rodríguez-Villalobos E y cols. Retinopatía diabética. Incidencia y progresión a 12 años. Cir Ciruj 2005;73:79-84

• Dentro de las complicaciones microvasculares de la DM la retinopatía es la más severa de las oculares; afecta a 6% de los pac. en USA.

• La serie mexicana más extensa reporta una prevalencia de RD de 31.6%

Sociedad Mexicana de Oftalmología, Asociación Mexicana de Retina, Asociación Panamericana de Oftalmología. Resultados del día Panamericano de Detección de retinopatía diabética (3 de julio de 1999, Día “D”). Rev Mex Oftalmol 2005;79:88-92.

Factores de riesgo en la RD

1. Carrillo-Alarcón LC. et al. Prevalencia de retinopatía diabética en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en Hidalgo, México . Rev Mex Oftalmol; 2011;85(3):142-1472. HERNANDEZ PEREZ, Arianna et al. Factores de riesgo en el desarrollo de la retinopatía diabética. Rev Cubana Oftalmol [online]. 2011, vol.24, n.1 [citado 2015-04-04], pp. 86-99 .

Disponible en: <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21762011000100009&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0864-2176.3. Sánchez Uriegas J. Relación entre motivo de consulta y estadios de retinopatía diabética. Rev Mex Oftalmol; Marzo-Abril 2007; 81(2):78-81

1. Duración de la enfermedad.2. Mal control metabólico (Hiperglicemia).3. Hipertensión arterial.

4. Hiperlipidemia.5. Desconocimiento de la enfermedad.

MECANISMOS PATOGÉNICOS DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA

Aumento de la Aumento de la permeabilidad permeabilidad

capilarcapilar

Exudados Exudados DDurosuros: lipoproteínas: lipoproteínasBlandos: edema, Blandos: edema, proteínasproteínas

Pérdida de Pérdida de pericitos y pericitos y

engrosamiento de engrosamiento de paredpared

MicroaneurismasMicroaneurismas

Oclusión capilarOclusión capilarIsquemia retinianaIsquemia retiniana

Irregularidades Irregularidades arteriales y venosas arteriales y venosas

(IRMA)(IRMA)Producción de Producción de

factores de factores de crecimientocrecimiento

Neovasos (frágiles e Neovasos (frágiles e irregulares)irregulares)HemorragiasHemorragias

FACTOR FACTOR PATOGENICOPATOGENICO

CLINICACLINICA

↑ Glucosa ↑ Sorbitol Microangiopatia (↓Pericitos )

↑ permeabilidad

↑Edema↑Exudados duros

↑ isquemia

↑ VEGF

neovascularizacion

Ceguera / Visión Baja

DR traccional

Retinopatía diabética.Esquema fisiopatológico

Sin retinopatía Retinopatía Diabética no Proliferativa• Leve• Moderada• Severa  Retinopatía Diabética Proliferativa• Neovascularización• Hemorragia prerretiniana del vítreo

Retinopatía Diabética Severa o Avanzada:• Hemorragias de vítreo • Desprendimiento de retina Traccional • Glaucoma neovascular. • Ptisis Bulbi.

Retinopatía diabética. Clasificación

RETINOPATIA DIABETICA • Ausencia de Retinopatía Diabética

RETINOPATÍA DIABÉTICARETINOPATÍA DIABÉTICA• CLASIFICACIÓN

No Proliferativa Proliferativa

Retinopatía Diabética No proliferativa leve

MICROANEURISMAS:

• Son dilataciones saculares de las paredes de los capilares tamaño aprox. 125 µm.

(Se ven como pequeños puntos rojos).

• Su mayor número se vincula directamente con la gravedad de la retinopatía

RETINOPATIA DIABETICA • Retinopatía Diabetica NO Proliferativa

Moderada

RETINOPATIA DIABETICA • Retinopatía Diabetica NO Proliferativa Severa

• RDP SIN Características de Alto Riesgo

• RDP CON Características de Alto Riesgo

Signos de alto riesgo:•Presencia de neovasos en más de 1/3 de la papila•Hemorragia preretinal o hemorragia vítrea

Retinopatía Diabética Proliferativa Avanzada

RETINOPATIA DIABETICA

• Con Edema Macular

Retinopatía diabética.Detección precoz

• La pérdida de visión es un síntoma tardío de retinopatía

• El diagnóstico debe ser precoz para lograr buenos resultados con el tratamiento

La AV no siempre se correlaciona con las La AV no siempre se correlaciona con las lesiones en la retinalesiones en la retina

EXAMEN OFT. EXAMEN OFT. COMPLETOCOMPLETO

FAG EN CASOS FAG EN CASOS SELECCIONADOSSELECCIONADOS

DIAGNOSTICO

MICROHEMORRAGIAS:

Se deben a roturas de vasos o capilares, pueden ser profundas (se ven redondeadas o puntiformes bien delimitadas), o superficiales (en llama a nivel de la CFN)

LESIONES BÁSICAS

EXUDADOS DUROS:

Son depósitos blanco-amarillentos debido a la exudación de los capilares afectados, se ubican aislados, o en grupos generalmente en el polo posterior.

LESIONES BÁSICAS

EXUDADOS BLANDOS:

Microinfartos de la CFN debido a oclusión capilar son blanquecinos, de bordes irregulares y de ubicación generalmente peripapilar.

LESIONES BÁSICAS

ARROSARIAMIENTO VENOSO:

Vénulas retinianas de calibre irregular con zonas de dilatación y estenosis. Su presencia se vincula con el riesgo de progresión a la proliferación vascular.

LESIONES BÁSICAS

NEOVASCULARIZACIÓN:

•Son neovasos, filtran fácilmente, se desarrollan cercanos a áreas de isquemia.

•En primera medida son intraretinales y posteriormente pueden anclarse en el vítreo y producir sangrado o proliferación fibrovascular.

•Se los clasifica según la localización en papilares y extrapapilares

LESIONES BÁSICAS

HEMORRAGIAS PRERETINALES:Se producen por sangrado de neovasos entre la retina y el vítreo tienen forma navicular con un nivel recto superior.

LESIONES BÁSICAS

HEMORRAGIAS VÍTREAS:

Se producen por sangrado de neovasos dentro del vítreo

LESIONES BÁSICAS

EDEMA MACULAR •Principal causa de disminución de visión.

– leve: engrosamiento retinal a 500 micras o menos del centro de la mácula

– moderado: exudados duros con engrosamiento retinal a 500 micras o menos del centro de la mácula

– severo: zona o zonas de engrosamiento retinal de tamaño igual o mayor al área papilar, estando una parte de las mismas a menos de 1.500 micras del centro de la mácula

AUXILIARES DIAGNÓSTICOS

Retinopatía diabética. Diagnóstico.Fluorangiografía ó Angiografía con

fluoresceína

Tomografía de Coherencia Óptica

Evalúa edema macular y su respuesta terapéutica. Evalúa interface vítreo/retiniana

• En todo paciente con hallazgos de RD debe iniciarse una vigilancia y seguimiento en manos de un oftalmólogo, para actuar con oportunidad y lograr preservar una mejor visión para el paciente.

Plan de evaluación ocular en pacientes con diabetes

• DM tipo 1• vigilancia puede iniciarse de los

primeros 5 años de enfermedad y cuando aparecen en niños, difícilmente hay RD antes de la pubertad.

• A partir de que aparecen cambios de RD la vigilancia deberá realizarse cada 6 a 12 meses.

1. Sandeep Vijan , Timothy P. Hofer, Cost-Utility Analysis of Screening Intervals for Diabetic Retinopathy in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. JAMA. 2000;283(7):889-896

Plan de evaluación ocular en pacientes con diabetes

• Pac. con DM tipo 2, requieren estudio de FO entre cada 6 a 12 meses.

• Revisiones oftalmológicas anuales Revisiones bianuales si hay buen control metabólico (Hb A1c, HTA)

Plan de evaluación ocular en pacientes con DM

• Gestación+DM= evaluación trimestral• Advertir del riesgo de progresión de la retinopatía durante el

embarazo

Plan de evaluación ocular en pacientes con diabetes

• Fotocoagulación • Vitrectomía • Crioterapia• Corticoides intravítreos

– Triamcinolona– Acetónido de fluocinolona– dexametasona

• Antiangiogénicos (anti-VEGF)

Tratamiento de Retinopatía Diabética

Terapia con Láser en la RDP

• No mejora la visión, y deja secuelas sobre el campo visual periférico, la sensibilidad al contraste y la visión nocturna.

• Disminuye al 50% el riesgo de pérdida visual severa en pacientes con RDP

Retinopatía Diabética Tratamiento. Vitrectomía

• Indicaciones:– Hemorragias vítreas de

repetición– Desprendimiento de retina – Edema macular traccional

• Mejores resultados si se realiza precozmente

CONCLUSIONES

• El manejo óptimo de niveles de glucemia e HAS reduce la incidencia y progresión de la RD.

• Por sí sola, la glucemia controlada reduce aprox. 27% el riesgo de RD.

• Examen adecuado garantiza la detección precoz, su tratamiento y reduce la pérdida de visión

Gracias…

dradianaparra@hotmail.com www.oftalmologialaser.com