rev 4- bahan presentasi direktur (dr luwiarsih)
Post on 17-Feb-2016
883 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
JABATAN SEKARANG :Ka Bidang Diklat KARSKa Divisi Mutu PERSI 2012 – 2015
PENDIDIKAN• SI Fakultas Kedokteran Unair • SII Pasca Sarjana UI, Manajemen
Rumah Sakit
PENGALAMAN KERJAo Surveior & Pembimbing Akreditasi
RS (1995 – sekarang )o Direktur RSK Sitanala Tangerang
( 2007 – 2010 )o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 –
2007 )o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 – 2005
)o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 –
2001)
SURVEI AKREDITASI PROGRAM REGULER
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
SURVEI AKREDITASI 15 BAB
AKREDITASI DASAR( 4 BAB)
AKREDITASI MADYA( 8 BAB)
AKREDITASI UTAMA(12 BAB)
AKREDIATASI PARIPURNA(15 BAB)
BERLAKU 3 TAHUN
SURVEI AKREDITASI PROGRAM KHUSUS
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
SURVEI AKREDITASI 4
BAB (SKP, HPK, KPS, PPI)
AKREDITASI
PERDANA
HANYA BOLEH SATU KALI , AKREDIATSI SELANJUTNYA MENGIKUTI PROGRAM REGULER
BERLAKU 3 TAHUN
AKREDIATASI PROGRAM KHUSUS & REGULER
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
SURVEI AKREDIT
ASI
SURVEI VERIFIKA
SI
SURVEI VERIFIKA
SI
SURVEI REMEDIAL
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
SURVEI AKREDITASIPROGRAM REGULER
SURVEI AKREDITASIPROGRAM KHUSUS
BAB YG SKOR KURANG DARI 80 % TETAPI DIATAS 60 %
BAB YG SKOR KURANG DARI 80 %
WAKTU SURVEI REMEDIAL PALING LAMBAT 6 BULAN
SETELAH SURVEI AKREDITASI SEBELUMNYA
WAKTU SURVEI REMEDIAL PALING LAMBAT 6 BULAN
SETELAH SURVEI AKREDITASI SEBELUMNYA
JENIS KELULUSAN SESUAI BAB YG DAPAT SKOR 80 %
AKREDITASI PERDANA
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
H-1, Hari....... Tanggal...............19.00 – 20.00 Makan malam 20.00 – 21.00 Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit
Acara : Pembukaan oleh ketua Tim Survei Pemaparan etika survei Penjelasan jadwal acara survei Diskusi Penutupan
Catatan : Pimpinan RS menyampaikan Daftar Pasien Pulang 2 bulan terakhir, sudah diberi Kode jenis pasienPeserta:
Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS Ketua Tim Surveior surveior
JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI PROGRAM KHUSUS RUMAH SAKIT....................................
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
H-1, Hari....... Tanggal...............21.00-22.00 Pertemuan Tim survei
Pembukaan Penandatanganan kode etik surveior Penandatanganan surat pernyataan surveior Pengecekan aplikasi untuk skoring dan laporan survei Pembagian form untuk telaah rekam medis tertutup dan untuk
telususr KPS Mempelajari profil RS Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi Direktur
tentang Sasaran Keselamatan Pasien Memilih RM untuk telaah RM tertutup.(daftar pasien pulang 2
bulan terakhir, sudah disiapkan RS) Menyusun skenario telusur dan pembagian tugas
JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI PROGRAM KHUSUS RUMAH SAKIT....................................
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Hari Pertama, Hari ........... Tanggal....................... Waktu SURVEIOR I : PPI - SKP SURVEIOR II : KPS – HPK
08.00 –08.30 Pembukaan pertemuan- Perkenalan- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Survei)
08.30 – 09.00 Petemuan Presentasi Direktur tentang :Profile RS, SKP, HPK dan PPI
Semua surveior
09.30 - 09.45 REHAT KOPISurveior meminta 1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan uk
telaah RM Tertutup2. daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur
HPK 3. daftar pegawai unuk telusur KPS.dan peragaan BLS.
09.45-12.00 Telaah dokumen PPI dan SKP Telaah rekam medis (5 RM)
Telaah dokumen KPS – HPK Telaah rekam medis (5 RM)
12.00 – 13.00 ISHOMA
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Hari Pertama, Hari ........... Tanggal....................... Waktu SURVEIOR I
PPI - SKPSURVEIOR IIKPS – HPK
13.00 – 14.00
Telaah KPS untuk tenaga medis ( 4 orang) dan tenaga profesi kesehatan lainnya (2 orang)
Telaah KPS untuk tenaga keperawatan (4 orang), tenaga profesi kesehatan lainnya (2 orang)
14.00 – 14.30
Peragaan BLS (RS agar menyiapkan manequin)
14.30 – 16.30
Telusur SKP dan PPI Telusur HPK dan KPS
16.30 Kembali ke hotel18.30 – 19.00
Makan malam di hotel
19.00 – 21.00
Pertemuan surveior di hotel untuk penyusunan laporan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
HARI KE 2, Hari........... Tanggal ................ 08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)08.45 – 09.45 Wawancara Pimpinan ( HPK dan KPS)09.45 – 10.00 REHAT KOPI10.00 – 12.00 Telusur lanjutan SKP dan PPI Telusur lanjutan HPK dan KPS 12.00 – 13.00 ISHOMA13.00 – 15.00 Penyusunan Laporan15.00 – 16.00 Exit Conference
Penutupan 16.30 Surveior ke hotel18.30 – 19.00 Makan malam di hotel19.00 – 21.00 Pertemuan surveior di hotel untuk penyusunan laporan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
NAMA RUMAH SAKIT :
ALAMAT RUMAH SAKIT :
TANGGAL SURVEI :
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI SURVEIOR :
REKAM MEDIS :
I
II
III
IV
V
NOMER REKAM MEDIS :
DIAGNOSA :
DPJP :
FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
PERSETUJUAN (CONSENT)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y
T
TDD
Y
T
TDD
Y
T
TDD
Y
T
TDD
Y
T
TDD
HPK 6.1 Penjelasan ke pasien & keluarganya
HPK 6.3 Persetujuan Umum HPK 6.4
Persetujuan operasi dan tindakan invasif
Persetujuan Anestesi dan sedasi
Persetujuan transfusi darah dan produk darah
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi
HPK.8 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
SASARAN KESELAMATAN PASIEN SKP 1 Pasien menggunakan 2
identitas (Identitas pasien di RM, di form hasil laboratorium, hasil radiologi
SKP 2 Komunikasi TbaK (Tulbakon)
SKP 4 Surgical check list
SKP 6 Asesmen pasien jatuh dan Re asesment
Presentasi Direktur tentang :- Profil RS- Sasaran Keselamatan Pasien - Hak Pasien dan Keluarga- Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Nama Rumah Sakit : RS ............... Alamat : JL. ....... Telpon : ......... Kelas Rumah Sakit : Kelas C /D SK Penetapan kelas : ..................... Ijin Operasional : …………………. Kapasitas TT : Luas : Bangunan .....m2
diatas tanah seluas .......m2
IDENTITAS RUMAH SAKITContoh :
TUJUAN
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
UMUMKHUSUS• Meningkatnya .................• Tercapainya .............
BOR RS ............TAHUN 2009 - 2013
2009 2010 2011 2012 20130
10
20
30
40
50
60
70
80
90
63.5 65.762
66.1
79
Contoh :
LENGTH OF STAY (LOS) TAHUN 2009 – 2013
2009 2010 2011 2012 20133.4
3.45
3.5
3.55
3.6
3.65
3.7
3.75
3.7 3.7
3.6
3.5 3.5
LOS
(Har
i)Contoh :
BED TURN OVER (BTO) TAHUN 2009 – 2013
2009 2010 2011 2012 201358
60
62
64
66
68
70
6465
63.5
69
61.7BTO
(KAL
I)Contoh :
TURN OVER INTERVAL (TOI) TAHUN 2009 – 2013
2009 2010 2011 2012 20130
0.5
1
1.5
2
2.5
2.11.9
2.2
1.8
0.9TOI (
Hari)
Contoh :
JENIS PELAYANAN
1. Pelayanan Rawat Jalan
2. Pelayanan Rawat Inap
3. Pelayanan gawat darurat,
4. ....... Dst
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Contoh :
SUMBER DAYA MANUSIARS..........
No JENIS SDM JUMLAH KETERANGAN
1 DOKTER UMUM
2 DOKTER GIGI
3 DOKTER SPESIALIS
a. Rehab. Medik
b. Penyakit Dalam
c. Obsgyn
d. Bedah Umum
e. Radiologi
f. Anesthesi
g.
h.
Contoh :
No JENIS SDM JUMLAH KETERANGAN1 Perawat 2 Perawat Gigi3 Bidan 4 Apoteker 5 Ass. Apoteker6 Analis Kesehatan7 Radiografer 8 Fisioterapi 9 Nutrisionis
10 D3 Perekam Medik11 AKL12 Elektromedik
Total Profesi Tenaga Non Profesi
Total
Contoh :
KARS
ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIENSASARAN I Ketepatan identifikasi pasien
SASARAN II Peningkatan komunikasi yang efektif
SASARAN III
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)
SASARAN IV
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
SASARAN V Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
SASARAN VI
Pengurangan risiko pasien jatuh
SKP 1: Ketepatan identifikasi pasien
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
KEGIATAN HASIL MONITORING
Melakukan identifikasi sebelum melakukan tindakan/prosedur
…%
Melakukan identifikasi sebelum memberikan pengobatan
…%
Melakukan identifikasi sebelum memberikan tranfusi darah/produk darah.
…%
Melakukan identifikasi sebelum mengambil darah/specimen
…%
Contoh
SKP 2: Peningkatan komunikasi yang efektif
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
KEGIATAN HASIL MONITORING
PERINTAH LISAN/MELALUI TELEPON SE SUAI PRSEDUR (tubak)
…%
PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS SESUAI PROSEDUR ( tubak)
..%
Contoh
SKP 3 : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
KEGIATAN HASIL MONITORING
Pemberian stiker pada obat lasa & high alert
..%
Memastikan minimal 5 benar sebelum memberikan obat
..%
Melakukan double check sebelum memberikan obat high alert
..%
Elektrolit konsentrat tak tersimpan di nurse station/unit pelayanan
..%
Contoh
SKP 4: Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
KEGIATAN HASIL MONITORING Melaksanakan sign in sebelum induksi anestesi
…%
Melaksanakan time out sebelum incisi kulit
..%
Melaksanakan siign out sebelum pasien meninggalkan kamar operasi
…%
Contoh
SKP 5: Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
KEGIATAN HASIL MONITORING Observasi kepatuhan 5 moment oleh dokter
..%
Observasi kepatuhan 5 moment oleh perawat
.%
Contoh
KEPATUHAN CUCI TANGAN DOKTER, SEBELUM DAN SESUDAH PEMERIKSAAN/
KONTAK DENGAN PASIEN
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
42,3%46,3%
54,3%
68,6%
55,3% 59,3%
71,3%
84,3%
Sbm kontak ssd kontak
Contoh :
KEPATUHAN CUCI TANGAN PERAWAT TERHADAP TINDAKAN KEPERAWATAN
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
100.0
62,3%70%
78,3%82,6%
78%83,3% 89,3% 92,6%
Contoh :
SEB TINDAKAN SESUDAH TINDAKAN
SKP 6: Pengurangan risiko pasien jatuh
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
KEGIATAN HASIL MONITORING
Asesmen risiko jatuh pada pasien di RI
..%
Melaksanakan tata laksana risiko jatuh sesudah melakukan asesmen
..%
Contoh
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
STANDAR : 0 % 0 % 0 % 0 % 100 % 100 % 0 %
ketidak tepatan identifikasi pasien
kesalahan dalam komunikasi efektif (tekhnis penulisan
SBAR)
kejadian keamanan obat
yang perlu diwaspadai (Hight
Alert)
kejadian salah lokasi, salah
prosedur, salah pasien operasi (penandaan)
pengurangan risiko infeksi
(Hand Hygiene) perawat
pengurangan risiko infeksi
(Hand Hygiene) dokter
kejadian pasien jatuh
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0,016%5,1%
0% 0%
83,8%
62,8%
0%0,26% 0,5% 0,13%0%
87,6%76,45%
0%
Contoh :
Bulan ke 1 Bulan ke 2
Insiden kesalahan pemberian obat high
alert
Tak melakukan read back (tubak)
PERLINDUNGAN DAN KEAMANAN PASIEN
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
KEGIATAN YANG DILAKUKAN Perlindungan dan Keamanan pasien di IGD
Perlindungan dan Keamanan pasien di Rawat inap
Perlindungan dan Keamanan pasien di ruang bayi
Perlindungan dan Keamanan pasien geriatri
Dst ...
Contoh
PENJELASAN RENCANA PELAYANAN
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
KEGIATAN YANG DILAKUKAN
Regulasi/kebijakan dan prosedur penjelasan rencana pelayanan
Hasil monitoring ......... evaluasi pengisian RM
Contoh
INFORM CONSENT
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
KEGIATAN YANG DILAKUKAN
Monitoring implementasi inform consent
Contoh
PENGORGANISASIAN KOMITE PPI
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Ketua Komite PPI
Sekretaris
Anggota
Contoh
LUWI-21 FEB 2014
PROGRAM PPI
SURVEILANCE
ICRA
STERILISASI
HYGIENE & SANITASI
ISOLASI
APD & HAND HYGIENE & KESEHATAN
KERJA
SDM :- Komite PPI- Tim PPI- IPCN - IPCLN
DIKLAT PPI :- Staf RS- Px & pengunjung- Mhs praktik
ANGGARAN :- APD- Desinfectan- Diklat
INTEGRASI KEGIATAN DNG PMKP
KEGIATAN SURVEILANCE RS
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
SALURAN PERNAFASAN HAP
Saluran kencing ISK
Peralatan intravaskuler invasif IADP
Lokasi operasi ILO
Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis
MDRO
Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi di masyarakat.
Laporan penyakit menular ke Dinkes
Contoh
DATA SURVEILANCE RS
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Bulan H- 4 bulan H- 3 bulan H – 2 bulan H – 1 bulan
HAP
ISK
IADP
ILO
MDRO
Lap peny menular
Contoh
PERBANDINGAN DATA SURVEILANCE RS DENGAN RS LAIN
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
DATA RS DATA RS LAIN PENJELASAN
HAP
ISK
IADP
ILO
Contoh
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVELANCE DAN
PELAPORAN
Infeksi jarum infus
Angka ISK ILO Pneumoni akibat
pemasangan ventilator
Sepsis infeksi tranfusi darah
Komplikasi pasca operasi
0.00
0.01
0.01
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0,01%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
Bulan ke 1 Bulan ke 2
STANDAR : < 20 Per mil < 10 PER MIL < 1,5 % < 5 % 1,5 % 0,01% < 6 %
Contoh :
Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan
Pasien, Keluarga Pasien Dan Staf
Ketaatan penggunaan APD88
89
90
91
92
93
9489,9%
93,4%
Bulan ke 1 Bulan ke 2
Standar > 75%
Contoh :
MONITORING CUCI TANGAN
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Moment1 2 3 4 5
Dokter
Perawat
Staf klinis lainnya
Contoh
MONITORING ISOLASI PENYAKIT HASIL EVALUASI
TRANFER PASIEN HASIL EVALUSI PENEMPATAN
PASIEN
KETERANGAN
AIRBORNE DISEASE Transfer pasien sudah menggunakan APD
Ruang isolasi alami
IMMUNO-COMPROMIZE
Ruang isolasi (-)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Contoh
PELAKSANAAN PROGRAM PPI
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
HASIL MONITORING RENCANA PERBAIKAN
STERILISASI Pelayanan sterilisasi belum terintegrasi
Dibentuk unit CSSD dng tugas sebagai PIC seluruh yan sterlisasi di RS
MANAJEMEN LINEN
Pengelolaan sampah dan sanitasi RS
Contoh
PROGRAM DIKLAT/EDUKASI PPI
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Pembuatan brosur etika batuk & hand hygiene
• Edukasi hand hygiene pada pasien
PASIEN DAN PENGUNJUNG
• Edukasi PPI pada orientasi pegawai baruPEGAWAI BARU
• Sosialisasi SPO• Edukasi cuciREFRESHING
• Edukasi staf perawat di ruang isolasi
• Edukasi staf perawat NICU outbreak
RESPON TERHADAP
DATA INFEKSI
Contoh
PROGRAM KESEHATAN & KESELAMATAN KERJA
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA .......% pegawai
PEMBERIAN IMUNISASI-VAKSINASI .......% staf klinis
LAPORAN TERKENA PAJANAN & TERTUSUK JARUM jml insiden
EVALUASI, KONSELING DAN TINDAK LANJUT TERHADAP STAF YANG TERTULAR PENYAKIT INFEKSI jml konseling
Contoh
1.
2.
3.
4.
INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Issue infeksi
Dampak Probabili tas
Current system
Skor Ranking Tindakan PIC
Ranking 1 – 10
top related