revascularización arterial completa sin circulación extracorpórea. argumentos a favor. josé j....
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Revascularización Arterial Revascularización Arterial Completa sin Circulación Completa sin Circulación
Extracorpórea.Extracorpórea.
Argumentos a favor.Argumentos a favor.
José J. Cuenca Castillo.José J. Cuenca Castillo.JefeJefe de Sección Cirugía Cardíaca. de Sección Cirugía Cardíaca.
Hospital Juan Canalejo. A Coruña.Hospital Juan Canalejo. A Coruña.
Recomendaciones ESC-2005 Recomendaciones ESC-2005 ICP.ICP.
Silber S, et al. Rev Esp Cardiol 2005;58:679-728.
CABG vs Stent multivaso CABG vs Stent multivaso (NY).(NY).
Hannan E, et al. N Engl J Med 2005;352:2174-83
CABG vs Stent multivaso (Thorax CABG vs Stent multivaso (Thorax center).center).
van Domburg R, et al.; Ann Thorac Surg 2005;79:1563-1569
Evolución del ICP en España.Evolución del ICP en España.
45.469
40.584
34.723
31.29026.993
23.010
20.14618.54515.009
12.35910.4337.717
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
35.000
40.000
45.000
50.000
93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04
Nº
Pro
ced
imie
nto
s ACTP/Coronariografía = 44.3 %
[2003-2004] =12.0 %
Comparación demográfica de los Comparación demográfica de los pacientes de Cirugía pacientes de Cirugía
Coronaria.CHJC.Coronaria.CHJC.
1995(n=187)
2003(n=231)
Edad mediana
62 66
> 70 años 22 % 41 %
Mujeres 11 % 20 %
Diabetes 17 % 36 %
Tronco 16 % 35 %
Vasculopatía
14 % 22 %
Cirugía Coronaria del S. XXI.Cirugía Coronaria del S. XXI.
Características Clínicas:Mayor edad y más mujeres.Mayor Comorbilidad:
Deterioro función renal. Enfermedad vascular diseminada. Enfermedad troncos supraaórticos.
Características Anatómicas:Peor función ventricular. Enfermedad coronaria más extensa y difusa.Lechos distales de menor calibre.
Exigencias a la Cirugía Exigencias a la Cirugía Coronaria.Coronaria.
1.Ajustada mortalidad.2.Mínima morbilidad.3.Alta durabilidad.4.Contención consumo
recursos.
Evolución CABG en CHJC:Evolución CABG en CHJC:
Incorporar estrategias dirigidas a:
1. (1996) Mejorar permeabilidad largo plazo: Magnificación (lupas x 5.5) (precoz). Revascularización arterial completa (precoz y
tardía).
2. (1998) Neutralizar morbilidad asociada (CEC):
Eliminar CEC y manipulación aorta. Fast-Truck.
¿Es beneficioso usar la ¿Es beneficioso usar la “segunda “segunda AMI” AMI” ??
Lytle et al.: Two Internal Thoracic Arteries Grafts are Better Than One . 2001 BIMA versus 8123 SIMA. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-72.
Desproporción injerto-lecho Desproporción injerto-lecho dístal.dístal.
Manninen H. et al. “Angiografic predictors of graft patency and disease progression after CABG with arterial and venous grafts”.
Ann Thorac Surg 1998; 66:1289.
Evidencias del beneficio de la Evidencias del beneficio de la OPCABG sin manipular Aorta.OPCABG sin manipular Aorta.
Manipulación aorta y daño Manipulación aorta y daño cerebral:cerebral:
Roach G, N Engl J Med 1996;335:1857. Multicéntrico 2108 pac. 6.1% (tipo I 3.1%, tipo II 3%).
Murking J, Ann Thorac Surg 1999;68:1498
Revascularización Arterial Completa Revascularización Arterial Completa AMIB.AMIB.
Técnica de A.Técnica de A.TectorTector
OPCABG OPCABG
Técnica Quirúrgica: Revascularización Técnica Quirúrgica: Revascularización DA.DA.
OPCABG OPCABG Técnica Técnica Quirúrgica Quirúrgica Inmovilización y Sutura: Inmovilización y Sutura: RM / Diagonal.RM / Diagonal.
OPCABG OPCABG Técnica Técnica QuirúrgicaQuirúrgica Inmovilización y Sutura: OM. Inmovilización y Sutura: OM.
OPCABG OPCABG Técnica Técnica QuirúrgicaQuirúrgica Inmovilización y Sutura: DP.Inmovilización y Sutura: DP.
OPCABG OPCABG Técnica Quirúrgica: Técnica Quirúrgica:
Evaluación.Evaluación.
OPCABG OPCABG Manejo Anestésico.Manejo Anestésico.
Catéter epidural + Remifentanilo.
Doppler esofágico.No manipulación
farmacológica.Normotermia.Extubación
quirófano.
OPCABGOPCABG Beneficios clínicos potenciales:Beneficios clínicos potenciales:
1. Menor respuesta inflamatoria sistémica.2. Menor morbilidad cardíaca: FA postop.3. Menor daño neurólogico.4. Menor disfunción renal.5. Menor morbilidad respiratoria.6. Reduce sangrado y transfusión.7. Mejor protección miocárdica. 8. Menor consumo recursos/costes.9. Menor MORTALIDAD.
OPCABGOPCABG Problemas:Problemas:
1. Menor permeabilidad injertos.2. Revascularización incompleta.3. Menor uso arterias.4. Repercusión hemodinámica
luxación cardíaca.
Dificultad Técnica
Pacientes bajo riesgo:
Disminuir morbi-mortalidad. Mejor recuperación. Menor transfusión. Menor consumo de recursos.
Pacientes mayor riesgo: Disminuir morbilidad. Disminuir mortalidad. Abordar pacientes “inoperables”.
Resultados CABG vs OPCABGResultados CABG vs OPCABG ¿A Quién se realiza?¿A Quién se realiza?
Resultados CABG vs OPCABGResultados CABG vs OPCABG ¿Quién y Cuando la realiza?¿Quién y Cuando la realiza?
Song, H. et al. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:947-952
Sellke F, et al. Circulation 2005;111:2858-2864.
Hallazgos a favor OPCABG:
1. Probablemente menor sangrado.2. Probablemente menor disfunción renal.3. Probablemente menor disfunción
neurocognoscitiva a corto plazo, especialmente si Aorta calcificada.
4. Posiblemente menor estancia hospitalaria.
Resultados CABG vs OPCABG (I).Resultados CABG vs OPCABG (I).
Sellke F, et al. Circulation 2005;111:2858-2864.
Hallazgos a favor CABG:
1. Técnicamente más sencilla.2. Menor curva aprendizaje.3. Más facil bypass latero-posterior. 4. Probablemente menos bypass.5. Posiblemente mejor permeabilidad
a largo plazo.
Resultados CABG vs OPCABG (II).Resultados CABG vs OPCABG (II).
Sellke F, et al. Circulation 2005;111:2858-2864.
OPCABG / CABG OPCABG / CABG Mortalidad pacientes alto Mortalidad pacientes alto riesgo.riesgo.
o Koutlas T, Ann Thorac Surg 2000;69:1042.• 53/220 pacientes > 75 años.• Mortalidad 0% / 7.6%. Estancia 4.4 / 8.4 días.
Aron K, Ann Thorac Surg 2000;69:704.• 350 / 3.171• 1.4% / 1.1% 6% / 7% 7.7% / 28.5%
Al-Ruzzeh S, Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:50.• 286 / 1112 Euroscore >= 5.• 3,5 % / 7 % mortalidad.
Shennib H, Ann Thorac Surg 2002;74:S1344.• 31 / 46 FE < 35 %.• 3,2 % / 10,9 % mortalidad.
“Patients may achieve an excellent outcome with either type of procedure...Mortality rates vary between 1-6 %, and thus the skill of the surgeon, quality of the institution, and systems approach play a much greater role in determining the outcome after surgical coronary revascularization.” Frank W. Sellke
Aprendizaje y Reproductibilidad Aprendizaje y Reproductibilidad (I).(I).
Murphy G, et al. Ann Thorac Surg 2005;80:1965-70.
Aprendizaje y Reproductibilidad Aprendizaje y Reproductibilidad (II).(II).
Murphy G, et al. Ann Thorac Surg 2005;80:1965-70.
Cirugía Coronaria sin CECCirugía Coronaria sin CEC.. Actividad del Actividad del
Servicio:Servicio:
13%
38%
60% 70%82%
96%
1998 1999 2000 2001 2002 2003
con CEC sin CEC
1000
Cirugía Coronaria sin CECCirugía Coronaria sin CEC.. Experiencia Personal:Experiencia Personal:
65%
89%
97% 100%
99%
100%
1998 1999 2000 2001 2002 2003
con CEC sin CEC
291
OPCABG OPCABG Resultados (I):Resultados (I): Técnica Quirúrgica.Técnica Quirúrgica.
2
25
53
17
34 2
12
32
50
0
10
20
30
40
50
60
1 anast. 2 anast. 3 anast. 4 anast. 5 anast.
2.95 anast./ 2.95 anast./ pat.pat.
%
73%
2.74 anast./ 2.74 anast./ pat.pat.
OPCABGOPCABG
Resultados (II):Resultados (II): Morbi-Morbi-mortalidad.mortalidad.
PersonalPersonal ServicioServicio
Mortalidad 1,9 % 3,5 %Mediastinitis 1 % 1,2 %ACVA I 0,3 % 0,4 % IAM periop. 3.1 % 3.2 % IABP post 0,7 % 1,2 %Redo sangrado 0,7 % 1,4 %Nueva FA 5,8 % 6,6 %
OPCABGOPCABG TectorTector
Seguimiento AngiográficoSeguimiento Angiográfico
VASO Nº Anas. Grado A Grado B Grado 0
DA 31 31 - -
DIAGONAL 12 12 - -
OM 32 28 3 1
DP 12 8 3 1
TOTAL 87 79 (91%) 6 (6.8%) 2 (2.2%)
Secuenciales 21 (24.1%) 19 (91%) 2 (9%)
OPCABGOPCABG Nueva revascularización.Nueva revascularización.
PTCA 19 (1,9%)Cirugía 4 (0.4%)
Total 2222 (2,2%)
BHACAS 1-2 5/200 (2,5%)
Mortalidad global Cirugía Coronaria. Mortalidad global Cirugía Coronaria. CHJCCHJC
7,4
6
3,5
0
2
4
6
8
10
1994- 95 96- 2000 2001- 03
%
Revascularización DA-OM-PL Revascularización DA-OM-PL (diabético).(diabético).
Revascularización DA-D1-OM Revascularización DA-D1-OM (mujer).(mujer).
Cirugía Coronaria AMIB sin CEC.Cirugía Coronaria AMIB sin CEC.Conclusiones.Conclusiones.
1. Es una alternativa técnica segura.2. Técnica mas compleja (curva aprendizaje). 3. Se puede realizar en más del 90% de
pacientes.4. Revascularización completa, arterial y sin
manipulación de aorta ascendente.5. Reduce la morbilidad quirúrgica y recursos.6. Ajusta mortalidad observada a esperada.7. Igual resultado clínico a corto y medio plazo.8. Resultados angiográficos equiparables.
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