revisão sistemática: o que é? como fazer? edição 2019 · prática baseada em evidência...

Revisão sistemática: O que é? Como fazer? Edição 2019

Profa Dra Graciele Sbruzzi

gsbruzzi@hcpa.edu.br

Conteúdos Abordados

- Etapas para a construção de uma revisão sistemática- Protocolo e registro- Seleção dos estudos- Extração dos dados- Avaliação do risco de viés- Análise dos dados- Avaliação da qualidade da evidência

- Como escrever um artigo de revisão sistemática?

- Como avaliar a qualidade metodológica de uma revisãosistemática?

O que é revisão sistemática?

RS – pesquisa original

Questão de pesquisa estabelecida

Sujeitos → artigos publicados

Prática Baseada em

Evidência

Revisõessistemáticas

Estudos randomizados

Estudos in vitro - Pesquisas em animaisExperiência pessoal

Estudos de coorteEstudos de casos e controles

Estudos transversais (prevalência)

Estudos ecológicosEstudos de séries de casos

Vie

ses

+

_Seleção

Aferição

Confusão

Intervenção

Seguimento

Análise

Interpretação

Publicação

Diretrizes

Revisão narrativa x Revisão sistemática

Por que necessitamos de revisões sistemáticas?

Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca?

Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca?

Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca?

Etapas para a construção de uma revisão sistemática

Como fazer?

Colaboração Cochrane

- Organização internacional;

- Objetivos: preparar, manter e assegurar o acesso a revisõessistemáticas sobre os efeitos de intervenções na área dasaúde;

- Criada em 1993 – Reino Unido - Archie Cochrane;

- Revisões sistemáticas periodicamente atualizadas de todosos ensaios clínicos aleatórios relevantes sobre intervençõesem saúde.

http://handbook.cochrane.org/

Revisão sistemática - Conteúdo

1 – Questão de pesquisa;

2 – Necessidade da revisão;

3 – Projeto de pesquisa;

4 – Localização dos artigos;

5 – Seleção dos artigos;

6 – Avaliação do risco de viés;

7 – Extração dos dados;

8 – Análise dos dados – quali ou quantitativa;

9 – Interpretação dos dados;

10 – Artigo final.

1- Formulação da questão de pesquisa

P - Paciente ou problema?

I - Intervenção?

C - Comparação?

O - Outcome - desfecho?

T - Tipo de estudo?

Questão de pesquisa

P - Paciente ou problema?

E - Exposição?

C - Comparação?

O - Outcome - desfecho?

T - Tipo de estudo?

RS estudos intervenção RS estudos observacionais

2 - Necessidade da revisão

3 - Construção do projeto de pesquisa

Conteúdo do Projeto de pesquisa

• Informações administrativas

• Introdução

• Objetivo (s)

• Métodos

• Critérios de elegibilidade: PICOT

• Fontes de busca

• Estratégia de busca

• Seleção dos estudos

• Extração dos dados

• Risco de viés

• Análise dos dados

• Análise de vieses (viés de publicação...)

• Análise do nível da evidência (GRADE)

http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/

Por que registrar?

– Comunicar à comunidade científica que uma determinada

questão de pesquisa está sendo revisada

– Evitar esforços redundantes

– Facilitar associação entre pesquisadores

– Estudos registrados são considerados de maior valor

científico e têm maior probabilidade de serem aceitos para

publicação

Registro do protocolo de revisão sistemática

4 – Localização dos estudos

5 – Seleção dos estudos

– 2 revisores

– Critérios de elegibilidade (PICOT e outros)

– Critérios claros e reprodutíveis

Seleção dos estudos

Fase I

Fase II

Títulos e resumos

•Dois revisores independentes

•Mantido se selecionado por ao menos um

revisor

Textos completos

• Dois revisores independentes

• Necessidade de concordância para incluir

/ excluir estudo

• Se discordância: consenso ou terceiro

revisor

Seleção dos estudos

Fluxograma - PRISMA Statement

http://www.prisma-statement.org/

6 – Avaliação do risco de viés

Avaliação do risco de viés - ECR

Ferramenta da Colaboração Cochrane

Descrição dos resultados:

- alto, moderado ou baixo risco de viés para cada característica

- porcentagem

Útil para: análises de sensibilidade, discussão e conclusões

Ferramenta da Colaboração Cochrane

Ferramenta da Colaboração Cochrane

Avaliação de quais estudos?

Quais características são avaliadas?

- Simplicidade atraente

- Cálculo de uma pontuação – atribuição de pesos para os itens

da escala – justificativa dos pesos???

- Menor transparência para os leitores da revisão

Escalas

Escala PEDro

Avaliação do risco de viés – ensaios clínicos não

randomizados - ROBINS-I

Slim et al. ANZ J. Surg. 2003; 73: 712–716

Avaliação do risco de viés – ensaios clínicos não

randomizados - MINORS

Avaliação do risco de viés - Estudos Observacionais

Principais Vieses:

1- Viés de seleção

- Seleção inadequada de expostos e não expostos ou de

casos e controles

2- Viés de aferição

- Instrumentos inadequados ou viés de recordação

3- Viés de confundimento

- Associação espúria entre fator e desfecho devido a

presença de uma terceira variável

FATOR DESFECHO

CONFUNDIDOR

• Estudos de Coorte

• Seleção da coorte (4 itens)

• Comparação da coorte (1 item)

• Avaliação dos desfechos (3 itens)

• Estudos Caso-controles

• Seleção dos casos e controles (4 itens)

• Comparação dos casos e controles (1 item)

• Determinação da exposição (3 itens)

Avaliação do risco de viés - Estudos

Observacionais - Newcastle-Ottawa Scale (NOS)

Sparrenberger et al. Journal of Human Hypertension 2009; 23: 12.

Zeng et al. Journal of Evidence-Based Medicine 2015; 2-10.

ARHQ Methodology Checklist for Cross-Sectional/Prevalence

Study

Avaliação do risco de viés - Estudos

Observacionais Transversais

7 – Extração dos dados

- Extração independente

- No mínimo 2 revisores

- Ficha de obtenção dos dados

- Método para resolver discordâncias

Extração dos dados

Variáveis extraídas:

- Nome estudo;

- Idade grupos;

- Sexo;

- Tamanho amostra;

- Características dos participantes;

- Características das intervenções;

- Desfechos analisados

Formulário Manual no Excel:

Extração dos dados

Estudo N eventos

Intervenção

N total

Intervenção

N eventos

controle

N total

Controle

Desfechos categóricos

Extração dos dados

Metanálise de desfechos categóricos

Desfechos contínuos

Extração dos dados

Metanálise de desfechos contínuos

8 – Análise dos dados

Metanálise

• É o método estatístico aplicado à revisão sistemática queintegra os resultados de dois ou mais estudos primários(Clarke, 2001).

• O termo metanálise é comumente usado para se referir àsrevisões sistemáticas com metanálise.

• Grafia da palavra: metanálise, meta-análise e metaanálise.

• Os descritores em inglês e espanhol são, respectivamente,meta-analysis e metaanalisis.

Grupo

IntervençãoGrupo

Controle Risco relativo

Intervalo de

confiança

(IC)

IC

Estudos

Heterogeneidade

Resultado

finalEvents = número de eventos

Total = número de pacientes do grupo

Metanálise de desfechos categóricos

Metanálise de desfechos contínuos

Heterogeneidade

EstudosGrupo

Intervenção Intervalo de Confiança (IC)

IC

Resultado final

Grupo Controle

Mean = médiaSD = desvio padrãoTotal = número de pacientes do grupo

9 – Interpretação dos dados

Interpretação dos resultados

- Sumário da evidência;

- Magnitude dos efeitos observados;

- Pontos fortes e limitações

- Comparações com outras revisões

- A intervenção analisada pode ser disseminada no meioclínico???

Qualidade dos estudos

Poder dos estudos (n amostral)

Homogeneidade ou heterogeneidade;

Novos ECRs devem ser realizados???

Avaliação da qualidade da evidência e da força de recomendação

GRADE

- Avalia a qualidade da evidência;

- Representa a confiança na informação utilizada em apoio a

uma determinada recomendação.;

- GRADE é aplicado a um corpo de evidência, não a

estudos individuais.- avaliação é realizada para cada desfecho

- Itens avaliados: risco de viés, imprecisão,

insconsistência, evidência indireta e

outros vieses (viés de publicação).

EstudoGeração da sequência

Sigilo alocação

Cegamentopaciente

Cegamentoterapeuta

Cegamento avaliador desfecho

Descrição perdas e exclusões ITT

Moreno 2017 NI NI NI NI NI S NMarco 2013 S S S N S S S Mello 2012 NI NI NI NI S N N

Bosnak-Guclu 2011 S NI S N S S N

Padula 2009 S NI NI NI NI NI NI

Dall'Ago 2006 NI NI NI NI S S N

Martines 2001 NI NI NI NI NI S S

Weiner 1999 NI NI NI NI N S S

Johnson 1998 NI NI S N N S N

http://gradepro.org/

Como escrever um artigo de revisão sistemática??

PRISMA STATEMENT

Como avaliar a qualidade de uma revisão sistemática?

AMSTAR 2

Avaliação da qualidade de RS de ECRs

Avaliação da qualidade de RS de ECRs e não randomizados

1- Questão de pesquisa e os critérios de

inclusão incluem os componentes do PICO?

2- A RS contem uma declaração de que os métodos

da revisão foram estabelecidos previamente e

contem uma justificativa para qualquer alteração no

protocolo?

3- Os autores relatam o delineamento dos estudos

selecionados para inclusão na RS?

4- Houve uma busca na literatura abrangente?

5- A seleção dos estudos foi em duplicata?

6- A extração dos dados foi em duplicata?

7- A lista dos estudos excluídos foi fornecida com a

justificativa das exclusões?

Fluxograma - PRISMA Statement

8- Descrição dos estudos incluídos com detalhes

adequados?

9- Uso de uma técnica satisfatória para avaliação do

risco de viés dos estudos individuais incluídos?

Avaliação

para ECRs -

RoB

ROBINS-I – Estudos de intervenção não

randomizados

10- Descrição das fontes de financiamento dos

estudos incluídos?

11- Se metanálise foi realizada, foram utilizados

métodos estatísticos adequados?

12- Se metanálise foi realizada, os autores avaliaram

o impacto do risco de viés dos estudos individuais

nos resultados da metanálise?

13- O risco de viés dos estudos individuais foi

levado em consideração na discussão dos

resultados?

14- A heterogeneidade foi explicada e discutida?

15- Viés de publicação foi avaliado e discutido na

presença de síntese quantitativa dos resultados?

16- Conflitos de interesse na condução da RS foram

reportados?