revurdering av rutiner og krav ved dagkirurgi

Revurdering av rutiner og krav ved dagkirurgi

Sven Felsby

Anestesilæge

Aarhus Universitetshospital Danmark

September 2013

Rutiner

Systembevarende kultur– Sikkerhed– Tryghed– Intet behov for refleksion

Defensiv medisin– Laboratorieprøver– EKG– Thoraxrøntgen– Monitorering

Rutiner består efter at virkeligheden har ændret sig

1. Præoperativ udredningSelektion for alder, ASA og boligstatus?Prøvetagning?

2. Perioperativ behandlingIntubation?invasiv monitorering?

3. Postoperativ monitoreringTil alle?

4. Selvskabte Plager

ASA status og dagkirurgi

Egnet ASA III

70-årig mand

TUR-B

AMI + Stabil angina pectoris

ß-blokker, AT-II antagonist

Ingen ortopnø eller ødemer.

Kører bil, går tur med hunden.

Egnet.

• Klæder sig selv om

Den Måske Egnede pt.

55-årig mand

Urethrotomi

NIDDM, adipositas, crusamputeret

Kan gå rundt hjemme, kommer kun ud i kørestol.

Delvist egnet.• Omklædningen tager lang tid, skal indregnes ved booking

• Ved hjemsendelse trenger patienten hjælp af hustru

• Sygeplejersken bruger ekstra tid

Uegnet

40-årig kvinde, hysteroskopi

Skizofren, somatisk rask

Svære kontaktforstyrrelser, miseriespræget.

Uegnet.

• Ukompliseret forløb, men:

• patienten har brug for ekstra tid

• Nødvendig vask før OP er krævende

No significant differences .…between ASA III and ASA I or II patients.

Outcome of ASA III patients undergoing day case surgery

Ansell GL and Montgomery JE. BJA 92(1):71-4 (2004)

α1-antitrypsinmangelFEV1=1.35l PaO2=6,4 kPa

Laparoskopisk glandelstaging, Rocuronium + sugammadex Invasiv monitorering

Operationstid 10.10 - 11.53

Gik hjem kl. 14.20

ASA III i dagkirurgi?

Ja, hvis:

• Anæstesiologisk speciallæge på afsnittet

• Patienten formår et ambulant indgreb (omklædningstest)

Defensiv medisin

Undersøgelser før kirurgi

Hvorfor?

Behov for terapi- diuretika

Behov for basismåling- Hb, EKG

Behov for Kontrol- defensiv medisin

Hvorfor bekymre sig?

Rutineprøver har ingen prediktiv værdi

Overvej ved:• højrisikokirurgi• ASA ≥ III

Dzankic S, Pastor D, Gonzalez C, Leung JM: The prevalence andpredictive value of abnormal laboratory tests in elderly surgical patients.Anesth Analg 2001; 93:301-8.

Alder

Dzankic:– Udgør ikke en risikofaktor

ASA Task Force:– Berettiger ikke EKG eller thoraxrøntgen

Strålingsfare

1101 thoraxrtg. hos 3866 patienter

51 = 5% påvirkede behandlingen.

Anamnese kunne erstatte røntgen

Charpak Y, Blery C, Chastang C, Szatan M, Fourgeaux B:Prospective assessment of a protocol for selective ordering of preoperative chest x-rays. Can J Anaesth 1988;35(3):259-64.

Rutineprøver → fokuserte prøver

Aflysninger 2% → 0.2%

Fischer SP: Development and effectiveness of an anesthesia preoperative evaluation clinic in a teaching hospital. Anesthesiology 1996; 85(1):196-206.

Spar tid og penge

Elektrolyter Diuretika, hypertension

EKG Hypertension, klapsygdom

Thoraxrtg. Lungesygdom, Mb. Cordis

Giv alle patienter den bedste anestesi

Eksempel: Fokuserte prøverS-creatinin Mistanke om ændret nyrefunktion

P-glucose Insulin-behandlet diabetes

Hb Kliniske tegn på anæmi

Koagulationstests Anamnese med blødningsforstyrrelser

ECG Mistanke om rytmeforstyrrelseBasismåling ved højrisikokirurgi

Ekkokardiografi Mistanke om ve. ventrikelsviktKlapsygdom

INR On-site på operationsdag

Intubation til adipøse?

BMI 53LMA

Focus

Assessed

Transthoracal

Echocardiography

Dilateret

Kardiomyopati

EF<20%

Monitorering

I opvågningsafsnittet?

Hjemme?

Observation

Post-kirurgisk observation

– Blødning, væsketab

– PONV

– Smerter

Post-anæstetisk observation– Monitorering for de som trenger det

Gem monitoren væk hvis patienten er frisk

Time from day surgery to first hospital contact among patients withcomplications that were definitely or likely related to the procedure.

Engbæk J et al. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 911–9

Alene hjemme (vi ringer til dig)

Skal patienten have selskab i en uge?De får information og telefonnummer.Vi ringer til dem næste dag!

Selvskabte plager

Dersom man ikke længere bruger æter:

Lad kirurgerne snakke og OP rasle med instrumenter!

for at undgå excitation ved

æter-inhalation

Total stilhed under

anæstesi-indledning

!

Rengøring uden

evidens

– Aftørring af gulv uden spild– Aftørring af vægge uden spild

Rengør leje og udstyr med patientkontakt

Forandringsvilje = Ledelsesbeslutning

+ Levevis

Fordele• Engagement• Fleksibilitet• Stolthed• Sjov

Ulemper• Diskussion• Informationsbehov

Fast tilknyttet personale

- Får ideer

- Har ejerskab

- Entydigt tilknyttet ledelse har overblik