richtlijnen senologie
Post on 11-Jan-2017
235 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Boventitel
Laarbeeklaan 101 1090 Brussel
V5.2016
Borstkliniek UZ Brussel
Oncologisch Handboek
Richtlijnen Senologie
Borst
Oncologisch handboek UZ Brussel
Richtlijnen Senologie V4.2015 Borst - 1 -
Borstkliniek UZ Brussel
Inhoudstafel
1 Inleiding ............................................................................................................ 3
1.1 Samenstelling ontwikkelingsgroep richtlijnen .............................................. 3 2 Multidisciplinaire werking .................................................................................. 4
2.1 Multidisciplinaire patintenflow ................................................................... 4
2.2 Opvangprocedures borstkliniek ................................................................... 5
2.3 Fertiliteitscounselling .................................................................................. 6
2.4 Psychologische omkadering ........................................................................ 6 3 Algemeen algoritme .......................................................................................... 7 4 Diagnose ........................................................................................................... 8
4.1 Diagnostisch algoritme ............................................................................... 8
4.2 Histologie ................................................................................................... 9
4.3 Punctietechnieken ....................................................................................... 9
4.4 Clipplaatsing ............................................................................................... 9 5 Staging .............................................................................................................. 9
5.1 Stagingonderzoeken ................................................................................... 9 5.1.1 Alle patinten met invasief carcinoom ................................................... 9 5.1.2 PET-CT in geval van ............................................................................... 9 5.1.3 MRI indicaties ........................................................................................ 9
5.2 TNM classificatie ....................................................................................... 10 6 Behandeling .................................................................................................... 13 (van toepassing op ductaal en lobulair carcinoma) ................................................. 13
6.1 Strategie bij erfelijke borstkanker .............................................................. 13 6.1.1 Anamnese en consultatie Familiale Kanker .......................................... 13 6.1.2 Organisatie van multidisciplinaire behandeling na familiale screening . 14 6.1.3 Opvolging van vrouwen met een hoog risico ....................................... 14 6.1.4 Profylactische maatregelen bij vrouwen met een hoog risico................ 15
6.2 Neo-adjuvante behandeling ....................................................................... 16
6.3 Chirurgie ................................................................................................... 16 6.3.1 Contra-indicaties primaire heelkunde .................................................. 16 6.3.2 Invasieve tumoren ............................................................................... 16 6.3.3 Borstcarcinoom cT4 ............................................................................. 20 6.3.4 Borstcarcinoom stadium IV .................................................................. 20 6.3.5 Chirurgische behandeling van een lokaal recidief ................................ 20 6.3.6 Niet-invasieve tumoren ........................................................................ 20
6.4 Reconstructieve plastische heelkunde ....................................................... 22 6.4.1 Onmiddellijke partile reconstructie .................................................... 22 6.4.2 Onmiddellijke volledige reconstructie .................................................. 22 6.4.3 Laattijdige reconstructie ...................................................................... 23 6.4.4 Aandachtspunten bij reconstructieve heelkunde .................................. 23
6.5 Radiotherapie ............................................................................................ 24 6.5.1 Dosisvoorschrift .................................................................................. 24 6.5.2 Radiotherapie bij carcinoma in situ ...................................................... 24 6.5.3 Radiotherapie bij invasief carcinoma ................................................... 25 6.5.4 Timing van radiotherapie .................................................................... 26
Oncologisch handboek UZ Brussel
Richtlijnen Senologie V4.2015 Borst - 2 -
Borstkliniek UZ Brussel
6.6 Systemische behandeling .......................................................................... 27 6.6.1 Adjuvante behandeling bij locoregionale borstkanker .......................... 28 6.6.2 Neo-adjuvante therapie bij gevorderd gelokaliseerd borstcarcinoom ... 36 6.6.3 Recidiverend of metastatische borstkanker .......................................... 38 6.6.4 Behandeling andere types borsttumoren ............................................. 39
7 Follow-up ........................................................................................................ 41
7.1 Algemeen overzicht follow up schema's .................................................... 41
7.2 Doorverwijzingsprocedure kin ................................................................. 53
7.3 Oncologische revalidatie ........................................................................... 53 8 Kwaliteitsindicatoren borstkliniek .................................................................... 54
Oncologisch handboek UZ Brussel
Richtlijnen Senologie V4.2015 Borst - 3 -
Borstkliniek UZ Brussel
Borst ICD-O C50
1 Inleiding
Deze richtlijnen werden opgesteld binnen het kader van het oncologisch zorgprogramma
senologie.
Ze zorgen ervoor dat elke patint volgens een multidisciplinair gesystematiseerd programma
wordt benaderd, wat bijdraagt tot een correcte diagnostiek, behandeling en paramedische
omkadering.
Deze richtlijnen zijn enkel van kracht in geval van carcinomen. Alle andere vormen van
kwaadaardige tumoren ter hoogte van de borstklier vallen niet onder deze richtlijnen.
In de aanpak van borstkanker wordt voortdurend wetenschappelijke vooruitgang gemaakt.
Deze richtlijnen zullen dan ook regelmatig gepdatet worden zodra er belangrijke nieuwe
evidentie beschikbaar is.
1.1 Samenstelling ontwikkelingsgroep richtlijnen
Cordinator borstkliniek: prof. dr. J. Lamote
Oncologische heelkunde: dr. M. Vanhoeij, dr. G. Verfaillie
Medische Oncologie: prof. dr. J. De Greve, dr. C. Fontaine, dr. L. Decoster
Radiotherapie: prof. dr. M. De Ridder, dr. H. Van Parijs, dr. M. Voordeckers
Medische beeldvorming: dr. A. Schiettecatte, dr. J. Jonckheere
Anatomopathologie: prof. dr. R. Forsyth, dr. K. De Pierre
Nucleaire geneeskunde: prof. dr. M. Keyaerts, prof. dr. T. Lahoutte
Plastische heelkunde: prof. dr. M. Hamdi, dr. A. Zeltzer
Borstverpleegkundigen: mevr. A. Luppens, dr. V. Jansens, dr. C. Housen
Psychologe: mevr. I. Van Mulders
Oncologische revalidatie en preventieve lymfeoedeem: prof. dr. N. Adriaenssens
Multidisciplinair oncologisch consult en kankerregistratie: mevr. M. Van Roy
.
Oncologisch handboek UZ Brussel
Richtlijnen Senologie V4.2015 Borst - 4 -
Borstkliniek UZ Brussel
2 Multidisciplinaire werking
2.1 Multidisciplinaire patintenflow
Oncologisch handboek UZ Brussel
Richtlijnen Senologie V4.2015 Borst - 5 -
Borstkliniek UZ Brussel
2.2 Opvangprocedures borstkliniek
Bereikbaarheid van de borstkliniek tijdens de kantooruren:
telefonisch;
rechtstreeks aan het onthaal van de borstkliniek;
via e-mail borstkliniek.
Bereikbaarheid van de borstkliniek buiten de kantooruren:
via de huisarts en de senofoon;
antwoordapparaat met mogelijkheid om een boodschap in te spreken: eerstvolgende
werkdag wordt contact opgenomen met de beller;
via e-mail borstkliniek.
Maximumtermijn tussen de verschillende etappes
Telefonisch contact met verontrustend verhaal, maar nog geen diagnose gesteld:
consultatie arts binnen de 3 werkdagen;
beeldvorming en eventueel bijkomende biopsie > streven binnen de 3 werkdagen;
initiatie behandeling binnen de 10 werkdagen.
Telefonisch contact, maar wel al diagnose gesteld:
consultatie arts binnen de 3 werkdagen;
initiatie behandeling binnen de 10 werkdagen.
Procedures voor opvang van patinten met diagnose van borstkanker:
opvang na diagnose door borstverpleegkundige;
eventueel herhaling en verduidelijking van de uitleg door de arts;
toelichting van de te ondernemen stappen (brochure borstkliniek);
zo gewenst opvang door de psychologe van de borstkliniek of plannen afspraak;
zo van toepassing: informatie over onco-fertiliteit met, indien gewenst, regelen van
afspraak met fertiliteit;
zo van toepassing; informatie onco-plastische met, indien gewenst, regelen van afspraak
plastische heelkunde;
informatie familiale kanker met, indien gewenst, regelen van afspraak familiale kanker.
Procedures voor opvang van patinten na de heelkundige behandeling:
opvang door de borstverpleegkundige;
eventueel herhaling/ verduidelijking van de uitleg door de arts;
toelichting van verdere behandelingsstappen en praktische uitleg over eventueel
borstprothese, pruik, kinesitherapie, preventie lymfoedeem;
toelichten van brochure borstkliniek;
zo gewenst opvang door de psychologe of plannen afspraak;
afspraken medische oncologie/radiotherapie plannen;
opvolging seroom.
Procedures voor opvang van patinten tijdens de follow up:
opvolgingsschema volgens type ingreep en nabehandeling;
zo gewenst of ifv het type ingreep consultatie 'dikke arm' bij prof. Nele Adriaenssens;
zo gewenst opvang door de psychologe of plannen afspraak;
zo gewenst: informatie en eventueel afspraak oncorevalidatie
preventieve maatregelen;
regelmatig lichaamsbeweging;
gebalanceerde voeding;
rookstop;
vermijden overmatig alcoholgebruik.
Oncologisch handboek UZ Brussel
Richtlijnen Senologie V4.2015 Borst - 6 -
Borstkliniek UZ Brussel
2.3 Fertiliteitscounselling
Te voorzien bij premenopauzale patinten met kinderwens.
2.4 Psychologische omkadering
Begeleiding door de klinisch psychologe wordt aangeboden tijdens het hele zorgtraject met
inbegrip van de periode na behandeling voor elke patint of familielid die zelf een
psychologische hulpvraag heeft of bij wie moeilijkheden in de aanpassing aan of verwerking
van de gevolgen van de ziekte en behandeling vermoed worden.
De psychologische begeleiding richt zich op het bevorderen van een constructieve coping
met de gevolgen van ziekte en behandeling, het ondersteunen bij de verwerking en
aanpassing aan een nieuwe levenssituatie tijdens en na behandeling, het versterken van de
draagkracht en levenskwaliteit, het faciliteren van de communicatie met de omgeving
(partner, kinderen, bredere familie en omgeving, zorgverstrekkers), het bevorderen van de
therapietrouw (chemo-, hormoontherapie) en het herstelproces.
Problemen die in aanmerking komen voor psychologische begeleiding zijn o.a.: ernstige
emotionele distress, het gevoel de greep op het leven kwijt te zijn, aanpassings- en
verwerkingsproblemen (bijv. veranderd lichaamsbeeld), aanhoudende vermoeidheid en
slaapproblemen, relationele en seksuele moeilijkheden, existentile themas, angst voor
herval, chronische pijn, problemen bij werkhervatting, beslissingsprocessen bij preventieve
heelkundige ingrepen (bijv. in het kader van een erfelijke aanleg voor borstkanker).
Factoren die een risico vormen voor psychosociale problemen zijn o.a.:
1) persoonsgebonden: jonge leeftijd, alleenstaand, met jonge kinderen, gebrek aan sociale
steun, problemen in de relatie of communicatie met partner of kinderen, cumulatie van
stressvolle levensgebeurtenissen en verlieservaringen actueel of in het verleden,
voorgeschiedenis van psychiatrische problemen of verslaving, weigeren van therapie,
moeilijke communicatie;
2) ziekte- of behandelingsgebonden: mededeling van diagnose, herval of metastasering,
ongunstige prognose, sterk mutilerende behandelingen, belastende bijwerkingen,
(vermoeden van) erfelijke belasting, chronische pijn of vermoeidheid.
Oncologisch handboek UZ Brussel
Richtlijnen Senologie V4.2015 Borst - 7 -
Borstkliniek UZ Brussel
3 Algemeen algoritme
Klinische presentatie
Diagnostische
procedure
Invasief
borstcarcinoom
Staging
MOC (optioneel)
Stage II
Stage III
Stage IV
Patint
consultatie
F
O
L
L
O
W
U
P
Radiotherapie
Hormonale behandeling
Populatie screening
Chemotherapie
Trastuzumab Stage I
Hormonale behandeling
Chemotherapie
Hoog risico patinten
Profylactische
behandeling
Opportunistische
screening
Niet-invasieve borst-
kanker/APO risk factors
Paget
LCIS
DCIS
ADH
Niet
gemetastaseerde
ziekte
Gemetastaseerde
ziekte
Neo-adjuvante
behandeling
Chirurgie
MOC:
Finale staging
Trastuzumab
Patint
consultatie
Oncologisch handboek UZ Brussel
Richtlijnen Senologie V4.2015 Borst - 8 -
Borstkliniek UZ Brussel
4 Diagnose
4.1 Diagnostisch algoritme
Oncologisch handboek UZ Brussel
Richtlijnen Senologie V4.2015 Borst - 9 -
Borstkliniek UZ Brussel
4.2 Histologie
In navolging van de nationale en internationale richtlijnen en de vooropgestelde
kwaliteitsindicatoren van de overheid zal er bij alle patinten preoperatief een histologische
diagnose gesteld worden.
4.3 Punctietechnieken
Tru-cut: onder echografie of stereotactisch (quasi nooit)
Mammotoombiopsie (Mx/MR (ism. andere ziekenhuizen)
4.4 Clipplaatsing
Bij letsel < 2 cm: op moment van biopsie
Bij letsel > 2 cm eventueel voor of kort na opstarten preoperatieve behandeling
5 Staging
5.1 Stagingonderzoeken
5.1.1 Alle patinten met invasief carcinoom Echo axilla
Echo abdomen
Rx Tx
Botscan
MR mammo
Labo
Cons. Anesthesie
5.1.2 PET-CT in geval van Patint 0.1 tot en met 0.5 cm
T1b > 0.5 tot en met 1 cm
T1c > 1 tot 2 cm
T2 > 2 tot 5 cm
T3 > 5 cm
T4 Tumor van elke grootte met directe uitbreiding naar de thoraxwand en/of de
huid (ulceratie of huidnodules, inflammatoir)
T4a Directe uitbreiding naar de thoraxwand (uitzondering van alleen m. pectoralis
invasie)
T4b huid ulceratie, ipsilaterala satellietnodules huid, huidoedeem (incl peau
d'orange)
T4c Zowel 4a als 4b
T4d Inflammatoir carcinoma
Oncologisch handboek UZ Brussel
Richtlijnen Senologie V4.2015 Borst - 11 -
Borstkliniek UZ Brussel
Regionale lymfeklieren(1)
opm: intrammaire klieren worden beschouwd als axillaire klieren van niveau I
cNx Niet te beoordelen (bijv. na eerdere klierdissectie)
cN0 Geen regionale kliermetastasen
cN1 Beweegbare ipsilaterale (niveau I, II) axillaire klieren
cN2 Metastasen in gefixeerde ipsilaterale (niveau I, II) axillaire klier(en), of klinisch
zichtbare(2)
ipsilaterale mammaria interna klieren zonder klinisch evidente
axillaire kliermetastasen
cN2a Gefixeerde axillaire klier(en)
cN2b Klinisch ontdekte(1) ipsilaterale mammaria interna klier(en) zonder klinisch
evidente axillaire klieren
cN3 Ipsilaterale subclaviculaire klier(en) (niveau III) met of zonder (niveau I, II)
axillaire klieren; of klinisch zichtbare(2)
ipsilaterale mammaria interna klier(en)
samen met klinisch evidente axillaire klier(en); of metastasen in ipsilaterale
supraclaviculaire klier(en) met of zonder axillaire of mammaria interna klieren
cN3a Infraclaviculaire klieren
cN3b Mammaria interna en axillaire klieren
cN3c Supraclaviculaire klier(en)
pNx Niet te bepalen
pN0 Geen regionale kliermetastasen
pN1 Micrometasasen; of metastasen in 1 t/m 3 ipsilaterale axillaire klieren; en/of
mammaria interna klieren met metastasen ontdekt met sentinelklierprocedure
maar niet klinisch zichtbaar(2)
pN1mi Micrometastase, >0.2 mm en/of meer dan 200 cellen maar niet groter dan 2
mm
pN1a 1-3 axillaire klieren waarvan tenminste n >2 mm
pN1b Mammaria interna klieren met microscopische of macroscopische metastase
ontdekt met sentinelklierprocedure maar niet klinisch zichtbaar(2)
pN1c 1-3 axillaire klieren en mammaria interna klieren met microscopische of
macroscopische metastase ontdekt met sentinelklierprocedure maar niet
klinisch zichtbaar(2)
pN2 4-9 axillaire klieren, of klinisch zichtbare(2)
ipsilaterale mammaria interna
klier(en) zonder axillaire klieren
pN2a 4-9 axillaire klieren waarvan tenminste n >2 mm
pN2b Klinisch zichtbare(2)
mammaria interna klier(en), zonder axillaire klieren
pN3
pN3a > 10 axillaire klieren waarvan tenminste n >2mm of infraclaviculaire
klier(en)
pN3b Klinisch zichtbare(2)
ipsilaterale mammaria interna klieren, met axillaire
klier(en); of >3 axillaire klieren n mammaria interna klieren met
microscopische of macroscopische metastase ontdekt met
sentinelklierbiopsie maar niet klinisch zichtbaar(2)
pN3c Ipsilaterale supraclaviculaire klier(en)
Metastasen op afstand
M0 Geen metastasen op afstand
M1 Metastasen op afstand
Oncologisch handboek UZ Brussel
Richtlijnen Senologie V4.2015 Borst - 12 -
Borstkliniek UZ Brussel
(1)
Definitie regionale klieren:
1. Oksel (ipsilateraal): interpectoraal (Rotter), lymfklieren langs v. axillaris en zijtakken:
o a) Niveau I (laag): lateraal van de laterale rand van de m. pectoralis minor o b) Niveau II (centraal): tussen mediale en laterale randen van m. pectoralis minor, en de interpectorale
klier(en)
o c) Niveua III (apicaal): apicale klieren en mediaal van de mediale rand van de m. pectoralis minor, inclusief de subclaviculaire, infraclaviculaire, of apex klier(en)
o NB. Intramammaire klieren worden gecodeerd als okselklieren 2. Infra/subclaviculair
3. Parasternaal: lymfklieren in de ipsilaterale intercostale ruimten
4. Supraclaviculair.
(2)
Klinisch zichtbaar = door middel van lichamelijk onderzoek of met behulp van beeldvorming (met uitzondering
van lymfoscintigrafie) en met de karakteristieken sterk verdacht voor maligniteit of vermoeden van een
pathologische macrometastase gebaseerd op een fijne naald aspiratiebiopsie met cytologisch onderzoek.
Oncologisch handboek UZ Brussel
Richtlijnen Senologie V4.2015 Borst - 13 -
Borstkliniek UZ Brussel
6 Behandeling (van toepassing op ductaal en lobulair carcinoma)
Elke nieuwe diagnose van borstkanker wordt multidisciplinair besproken op de MOC
senologie. Bij het bepalen van de behandeling wordt steeds rekening gehouden met de
algemene toestand en de comorbiditeiten van de patint.
De patint wordt steeds ingelicht over de gendiceerde behandeling/ MOC beslissing.
Indien de patint van de voorgestelde behandeling wil afwijken zullen de voor-en
nadelen hiervan uitvoerig besproken worden met de patint. Er wordt steeds rekening
gehouden met de uiteindelijke therapiewens van de patint.
6.1 Strategie bij erfelijke borstkanker
6.1.1 Anamnese en consultatie Familiale Kanker
Een anamnese van het familiaal voorkomen van alle vormen van kanker, inclusief
borstkanker, dient bij elke patinte deel uit te maken van de initile evaluatie
Patinten met n of meerdere familieleden met kanker of een kleine familie zonder
andere kankergevallen of elke patint met vragen rond het mogelijk erfelijk karakter van
hun kanker, ongeachte de familiale context, kunnen worden doorverwezen naar de
raadpleging Familiale Kanker in het oncologisch centrum (via 6040)
Komen potentieel in aanmerking voor testing op de aanwezigheid van
borstkankergenmutaties:
o twee of meer eerste of tweedegraadsverwanten met borstkanker
o een enkel geval van bilaterale borstkanker < 50 jaar zonder
familiegeschiedenis;
o een enkel geval van borstkanker onder de 35 jaar zonder familiegeschiedenis;
o een enkel geval van Triple negatieve borstkanker
o elke borstkanker in niet-informatieve families waar familiale risico niet kan
geschat worden. Niet-informatieve families zijn ofwel klein ofwel is er geen
informatie beschikbaar over de familieleden;
o een enkel geval van mannelijke borstkanker zonder familiegeschiedenis;
o elke ovariumkanker met of zonder familiegeschiedenis;
o naast borstkanker ook n van volgende elementen in de familie:
sarcoma onder de 45 jaar;
glioma of adrenal cortical carcinoma in jeugd;
complex patroon van multipele kankers op jonge leeftijd;
pancreaskanker in de familie of voorkomen van prostaatkanker op
jonge leeftijd
etniciteit met verhoogde kans op germline mutaties;
elke patint die genetische test wenst, ook zonder familiegeschiedenis
het multidisciplinair team Familiale Kanker beslist verder over de eventuele genetische
testing, begeleidt de verdere counseling en stelt een kankerpreventie plan voor.
Oncologisch handboek UZ Brussel
Richtlijnen Senologie V4.2015 Borst - 14 -
Borstkliniek UZ Brussel
6.1.2 Organisatie van multidisciplinaire behandeling na familiale screening
Doelstelling:
bewerkstelligen van een vlotte doorstroom van resultaten en advies van familiale
screening naar de behandelende arts
bespreken van het multidisciplinair behandelingsplan op de MOC in aanwezigheid
van vertegenwoordigers van medische oncologie, oncologische en plastische heelkunde en
gynaecologie
organiseren van een multidisciplinaire consultatie waar een eenduidige communicatie
rond het behandelingsplan gevoerd wordt met de patint
tijdig plannen van de gezamelijke heelkundige ingreep
Flowchart:
6.1.3 Opvolging van vrouwen met een hoog risico
Voor vrouwen uit families met BRCA1-, BRCA2- of TP53- mutaties, of met een even hoog
risico van borstkanker, moeten individuele screeningstrategien worden ontwikkeld.
Een jaarlijkse MRI is het minimale jaarlijkse screeningsonderzoek bij mutatiedraagsters
en dit vanaf de identificatie van dergelijke mutatie
Oncologisch handboek UZ Brussel
Richtlijnen Senologie V4.2015 Borst - 15 -
Borstkliniek UZ Brussel
6.1.4 Profylactische maatregelen bij vrouwen met een hoog risico
6.1.4.1 Profylactische mastectomie
Het individuele borstkankerrisico en de mogelijke vermindering ervan door chirurgie
moeten worden besproken, rekening houdend met individuele risicofactoren, inclusief
de huidige leeftijd van de vrouw (vooral bij leeftijdsuitersten).
Bilaterale mastectomie moet als risicoreducerende behandelingsoptie worden besproken
met alle vrouwen met een hoog risico.
Een beslissing tot bilaterale risicoreducerende mastectomie moet worden voorafgegaan
door een raadpleging familiale kanker en bijhorende counseling.
Wordt er geen mutatie ontdekt dan moet een profylactische bilaterale mastectomie in
principe niet overwogen worden. Bij een zware familiale voorgeschiedenis kan soms van
deze regel afgeweken worden.
Voor een sporadische borstkanker is een preventieve bilaterale risicoreducerende
mastectomie niet aangewezen.
Preoperatieve counselling over de psychosociale en seksuele gevolgen van bilaterale
risicoreducerende mastectomie moet gebeuren.
Een eventueel onverwachte ontdekking van een borstkanker na een risicoreducerende
mastectomie moet preoperatief worden besproken.
Alle vrouwen die een bilaterale risicoreducerende mastectomie overwegen, moeten hun
borstreconstructiemogelijkheden (onmiddellijk en later) kunnen bespreken met een lid
van een chirurgisch team gespecialiseerd in borstreconstructie.
Vrouwen die een bilaterale risicoreducerende mastectomie overwegen moeten toegang
kunnen krijgen tot hulpgroepen en/of vrouwen die de procedure hebben ondergaan.
De risicoreducerende mastectomie en/of reconstructie moet worden uitgevoerd door
een chirurgisch team gespecialiseerd in reconstructieve heelkunde.
De ingreep wordt voorafgegaan door een consultatie in de borstkliniek.
Vrouwen die kiezen voor een bilaterale risicoreducerende mastectomie moeten
besproken worden op de wekelijkse multidisciplinaire teamvergadering.
o De standaard ingreep bestaat uit een totale mastectomie zonder behoud van
de tepel en met onmiddellijke reconstructie. Tepelbehoud (nipple sparing
mastectomy) moet steeds multidisciplinair besproken worden.
o Vrouwen die opteren voor skinsparende en eventueel tepelsparende ingreep
moeten genformeerd worden over het kleine residuele borstkankerrisico
6.1.4.2 Profylactische salpingo-oforectomie
Vrouwen met een hoog risico moeten informatie krijgen over bilaterale salpingo-
oforectomie als mogelijke risicoreducerende strategie.
Risicoreducerende bilaterale salpingo-oforectomie is slechts aangewezen bij een klein
percentage vrouwen uit hoogrisicofamilies en moet worden besproken en uitgevoerd
worden door een multidisciplinair team.
Een combinatie van risicoreducerende salpingo-oophorectomie en mastectomie kan in
n ingreep gebeuren, tenzij tegenaanwijzingen. Hierbij moet rekening gehouden met
de gemiddeld latere leeftijd voor oforectomie. Leeftijdsgebonden risico te evalueren en
te bespreken met het familiaal kankerteam.
Wordt er geen mutatie ontdekt, moet een bilaterale salpingo-oforectomie in principe
niet overwogen worden. Bij een zware familiale voorgeschiedenis kan van deze regel
afgeweken worden.
Wanneer controle van de familiale voorgeschiedenis onmogelijk is, moet de bilaterale
risicoreducerende profylactische salpingo-oforectomie niet worden overwogen.
De effecten van vroege menopauze moeten worden besproken met alle vrouwen die een
risicoreducerende bilaterale salpingo-oforectomie overwegen.
Volledige Tekst
Inhoudstafel
Oncologisch handboek UZ Brussel
Richtlijnen Senologie V4.2015 Borst - 16 -
Borstkliniek UZ Brussel
Behandelingsopties voor vroege menopauze moeten worden besproken met alle
vrouwen die een risicoreducerende bilaterale salpingo-oforectomie overwegen, inclusief
de voordelen, de nadelen en het risico-impact van een hormonale substitutietherapie.
Vrouwen die een risicoreducerende bilaterale salpingo-oforectomie overwegen moeten
toegang kunnen krijgen tot hulpgroepen en/of vrouwen die de procedure hebben
ondergaan.
Vrouwen die een risicoreducerende bilaterale salpingo-oforectomie overwegen, moeten
genformeerd worden over de mogelijke psychosociale en seksuele gevolgen van de
procedure en de mogelijkheid krijgen dit te bespreken.
6.1.4.3 Hormonale preventie met tamoxifen
Tamoxifen kan als preventieve hormonotherapie worden overwogen bij vrouwen met
een hoog risico van borstkanker door BRCA2-genmutatie. Deze vrouwen moeten
ingelicht worden over de beperkte impact van die maatregel op het hoge risico (< 50%
reductie) en moeten dus in hetzelfde screeningsprogramma voor hoogrisicopatinten
blijven.
6.2 Neo-adjuvante behandeling
Als op basis van de preoperatieve onderzoeken (voornamelijk biopsie van de tumor) reeds de
beslissing tot chemotherapie genomen kan worden, moet de patinte aangemoedigd worden
om voor een neo-adjuvante chemotherapie te kiezen.
De uiteindelijke beslissing zal genoteerd worden in het MOC verslag.
6.3 Chirurgie
6.3.1 Contra-indicaties primaire heelkunde T4, maar ablatieve heelkunde bij T4 met risico of ulceratie kan aangewezen zijn ('de
propret')
Mastitis carcinomatosa
Klinische tumor met bewezen metastasen
6.3.2 Invasieve tumoren
6.3.2.1 Borstsparende chirurgie
Borstsparende chirurgie is gendiceerd wanneer:
de verhouding tumor-borst een esthetisch verantwoord resultaat toelaat;
de tumor unicentrisch is;
geen uitgebreide DCIS-componente aanwezig is;
de snijranden van de tumorectomie vrij zijn;
correcte cosmesis mogelijk is;
patinte hiermee akkoord is.
Contra-indicatie:
Indien postoperatieve radiotherapie niet mogelijk is.
Snijranden:
er wordt gestreefd naar heelkundig vrije snijranden van 1 cm en pathologisch vrije
snijranden van 1 mm;
no ink on tumor wordt beschouwd als een vrije pathologische snijrand;
Oncologisch handboek UZ Brussel
Richtlijnen Senologie V4.2015 Borst - 17 -
Borstkliniek UZ Brussel
bij focale aantasting wordt er overgaan tot recoupe en/of radiotherapie. Telkens te
bespreken op MOC.
Opmerkingen:
de tumor wordt peroperatoir steeds georinteerd;
in geselecteerde gevallen kan neo-adjuvante behandeling voorgesteld worden met het
oog op borstsparende heelkunde;
relatieve contra-indicatie voor borstsparende heelkunde: multifocaliteit;
intra-operatieve controle van de snijranden (AP, radiologie);
plaatsen van clips aan de randen van tumorectomieholte.
6.3.2.2 Borstamputatie
Een borstamputatie is gendiceerd bij:
Indien de verhouding tumor-borst geen esthetisch verantwoord resultaat toelaat en neo-
adjuvante systemische behandeling geen oplossing biedt;
multicentriciteit/multifocaliteit(3);
inname snijranden en geen recoupe meer mogelijk;
uitdrukkelijke wens van de patint;
een carcinoom bij een man;
indien postoperatieve radiotherapie bij borstsparende heelkunde niet mogelijk is
omwille van contra- indicaties.
(3)
Definitie multicentrische en multifocale borsttumoren (NCI dictionary of cancer terms)
Multicentrische tumoren worden gedefinieerd als verschillende tumoren die afzonderlijk zijn ontstaan en die in verschillende kwadranten van de borst gelegen zijn.
Multifocale tumoren worden gedefinieerd als verschillende tumoren die ontstaan zijn vanuit n primaire tumor en die binnen hetzelfde kwadrant van de borst gelegen zijn.
6.3.2.3 Sentinelklierprocedure
Indicaties:
tumorstadium cT1-T2 (tumor tot 5 cm);
klierstatus cN0;
(skin sparing) mastectomie voor DCIS;
geen metastatische verspreiding (M1).
Imprint:
imprint op sentinel bij cN0 als er meer dan 2 (sentinel )klieren gepreleveerd worden
Opmerkingen:
in geval van pre-operatieve chemotherapie moet de sentinelklierprocedure uitgevoerd
worden mbv dual agent mapping (patent blue en isotopen).
Contra-indicaties:
als techniek gehypothekeerd is:
o na voorafgaande bestraling van de borst;
o na voorafgaande mammaplastie in het SEQ of indien de lymfatische banen
verstoord zijn;
o na voorafgaande omvangrijke tumorectomie (> 5 cm);
o na voorafgaande chirurgie van de thoraxwand of voorafgaandelijke axillaire
chirurgie;
o na voorafgaande mammectomie;
metastatische verspreiding (M1);
carcinomateuze mastitis, stadium cT4d.
Oncologisch handboek UZ Brussel
Richtlijnen Senologie V4.2015 Borst - 18 -
Borstkliniek UZ Brussel
6.3.2.4 Okselklierdissectie
Indicaties:
bij een tumor > 5 cm (cT3-4)
indien bewezen cN1
bij voorgaande uitgebreide chirurgie van de borst
bij ingenomen sentinelklier: zie bijkomende axillaire dissectie
wanneer de sentinelklier niet gevonden wordt
Exclusiecriteria:
gemetastaseerd borstcarcinoom (behalve bij palliatie en indien locoregionale controle
nuttig is in het licht van de prognose)
micrometastase (pN1mi) bij laag risico (zie 6.3.2.5) en pT1a en pT1b. Te bespreken op
het MOC of okselklierdissectie nodig is.
Opmerkingen:
de nervus thoracicus longus en zo mogelijk de nervus thoracodorsalis moeten intact
blijven;
een volledige okselklierdissectie bevat level I en II, tenzij macroscopische aantasting in
level II peroperatief, dan ook level III;
bij het niet terugvinden van de sentinel: uitruiming van niveau 1 en 2.
6.3.2.5 Bijkomende axillaire dissectie
AD indien imprint positief is in meer dan 2 klieren
AD indien per op imprint positief is na neo adjuvante behandeling
Oncologisch handboek UZ Brussel
Richtlijnen Senologie V4.2015 Borst - 19 -
Borstkliniek UZ Brussel
6.3.2.6 Organigram management axilla bij T1-2 early breast cancer zonder
neo-adjuvante behandeling.
o cN0 patinten enkel nog een axillaire uitruiming indien er meer dan twee
positieve sentinelklieren gedentificeerd worden;
o patinten met 1-2 positieve sentinelklieren zullen enkel RT op de axilla en
klierstreken krijgen zonder uitruiming. (cfr. AMAROS trial) In de follow-up
wordt er uitdrukkelijke aandacht gegeven aan de axillaire opvolging, zowel bij
klinisch onderzoek als echografisch (1x/jaar echo oksel);
o peroperatief onderzoek van de sentinelklieren indien er meer dan twee
gepreleveerd worden of indien het resultaat de adjuvante therapie (chemo)
zou benvloeden;
o er wordt preoperatief op de MOC afgesproken of een N1 status bij die
patint(e) een adjuvante chemotherapie zou vergen. Het peroperatief
onderzoek laat dan een onmiddellijke poortcatheter-plaatsing toe.
Oncologisch handboek UZ Brussel
Richtlijnen Senologie V4.2015 Borst - 20 -
Borstkliniek UZ Brussel
6.3.3 Borstcarcinoom cT4 Tru-cut biopt voor histologie met bepalen van de receptoren.
Primair moet chemotherapie en/of hormonale therapie en/of radiotherapie gegeven
worden.
Nadien een mastectomie met volledige okselklierdissectie bij een zeer goede klinische
respons en afwezigheid van metastasen.
6.3.4 Borstcarcinoom stadium IV Primaire chirurgisch behandeling individueel te bespreken om MOC, gezien weinig
indicatie voor primaire heelkunde.
Voornamelijk in geval van oligometastatische ziekte met goede respons ter hoogte van
de metastasen onder systemische behandeling
6.3.5 Chirurgische behandeling van een lokaal recidief
Doel:
lokale heelkunde gevolgd door bestraling teneinde een lokale controle te bekomen.
Techniek:
lokaal recidief na borstsparende chirurgie: mastectomie;
lokaal recidief na mastectomie: uitgebreide resectie + uitwendige bestraling.
6.3.6 Niet-invasieve tumoren
6.3.6.1 Ductaal carcinoma in situ (DCIS)
Van Nuys Index:
=pathologische classificatie score + resectie marge score + afmetingen score + leeftijd
score
Pathologische classificatie score
Score 1: nucleaire graad is niet hooggradig (gr I en II), geen comedonecrose
Score 2: nucleaire graad is niet hooggradig (gr I en II), met comedonecrose
Score 3: nucleaire graad is hooggradig (gr III), met of zonder comedonecrose
Resectie marge score
Score 1: tumorvrije marge >= 10 mm
Score 2: tumorvrije marge 1 tot 9 mm
Score 3: tumorvrije marge < 1 mm
Afmetingen score
Score 1: diameter tumor < = 15 mm
Score 2: diameter tumor 16 tot 40 mm
Score 3: diameter tumor >= 41 mm
Leeftijd score
Score 1: >60 jaar
Score 2: 40-60 jaar
Score 3: 3cm) weinig
gedifferentieerd DCIS of onderliggende massa of densiteit op mammografie of in geval
van (skinsparing) mastectomie.
Adjuvante radiotherapie:
Adjuvante radiotherapie wordt voorzien na borstsparende heelkunde voor DCIS
Na multidisciplinaire bespreking kan er beslist worden geen adjuvante radiotherapie toe
te dienen na BSH indien er een zeer laag risico bestaat op lokaal recidief.(zie VNP)
Hormonale behandeling
Adjuvante hormonale behandeling is volgens de nationale richtlijnen aan te bevelen bij
ER-positieve DCIS graad 3. De voor- en nadelen van deze behandeling worden besproken
worden met de patint.
Huidige studies ondersteunen de hormonale behandeling gedurende 5 jaar.
6.3.6.2 Pleiomorf lobulair carcinoma in situ (LCIS)
Behandeling en nabehandeling zoals DCIS.
6.3.6.3 Atypische ductale hyperplasie (ADH) en atypische lobulaire
hyperplasie (ALH) en lobulair carcinoma in situ (LCIS)
Behandeling van vroege precursor letsels van borstkanker wordt bij voorkeur besproken in
multidisciplinair verband.
Indien atypische lobulaire hyperplasie of atypie van het plaatepitheel voorkomt in de snijrand
van resectiestuk, dan is een nieuwe excisie niet nodig.
Wanneer lobulair carcinoma in situ of atypische ductale hyperplasie voorkomt in de snijrand,
dan wordt een nieuwe excisie niet aangeraden.
Wanneer atypische lobulaire hyperplasie / lobulair carcinoma in situ, atypisch plaatepitheel
of een atypische intraductale proliferatie die doet denken aan atypische ductale hyperplasie
wordt aangetroffen in een dikke naald biopsie is diagnostische excisie aangeraden.
Verschil moet gemaakt worden tussen ADH, ALH of LCIS in een core biopsie vs bij
uitgebreide mammotoombiopsie.
Oncologisch handboek UZ Brussel
Richtlijnen Senologie V4.2015 Borst - 22 -
Borstkliniek UZ Brussel
Wanneer pleomorf lobulair carcinoma in situ of lobulair carcinoma in situ met
comedonecrose wordt aangetroffen in een dikke naald biopsie, wordt volledige excisie met
negatieve snijvlakken aanbevolen en zijn anti-hormonale behandeling en/of radiotherapie
een optie.
Een jaarlijkse follow-up mammografie is gendiceerd na een diagnose van lobulair carcinoma
in situ of atypische ductale hyperplasie.
6.3.6.4 Ziekte van Paget
Borstsparende chirurgie met verwijdering van tepel en tepelhof gevolgd door radiotherapie
moet worden aangeboden als alternatief voor mastectomie aan patinten met de ziekte van
Paget zonder onderliggende invasieve borstkanker.
Cosmetische reconstructie moet worden aangeboden aan patinten met de ziekte van Paget
die behandeld werden met borstsparende chirurgie.
6.4 Reconstructieve plastische heelkunde
Reconstructieve heelkunde kan worden besproken in functie van de oncologische veiligheid
en de wensen van de patint.
6.4.1 Onmiddellijke partile reconstructie
Wanneer oncologisch mogelijk kan er in samenspraak met de onco-chirurg bij een partile
borstamputatie onmiddellijk worden gereconstrueerd dmv onco-plastische heelkunde of
lokale gesteelde flap
In het geval van grote, ptotische borsten worden de technieken van de borstreductie
gebruikt om enerzijds de tumor te verwijderen en anderzijds het restende borstweefsel te
herschikken en zo een mooie, weliswaar kleinere borst te bekomen. Tijdens dezelfde ingreep
wordt de niet aangedane zijde eveneens aangepakt en dezelfde techniek toegepast om een
goede symmetrie te bekomen.
In het geval van kleine borsten is er onvoldoende borstweefsel na de tumorresectie om een
mooi resultaat nog te kunnen garanderen. In deze gevallen wordt er weefsel gebruikt in de
onmiddellijke nabijheid van de borst om het weefseldefect gecreerd bij de tumorectomie te
kunnen opvullen: deze weefselverplaatsing noemt men een gesteelde flap (bvb. de TDAP,
ICAP, SEAP flappen).
6.4.2 Onmiddellijke volledige reconstructie
Bij een volledige borstamputatie kan er eveneens een onmiddellijke reconstructie gebeuren
dmv weefselexpander/prothese- of flapreconstructie.
Er zijn twee grote groepen reconstructies: de prothesereconstructie en de eigen
weefselreconstructie.
Bij de prothesereconstructie wordt in samenspraak met de onco-chirurg besloten om een
tijdelijke prothese (de weefselexpander) of een definitieve prothese te gebruiken. Indien men
kiest voor een weefselexpander wordt deze tijdens dezelfde ingreep van de borstamputatie
geplaatst. Na de ingreep wordt deze op de consultatie geleidelijk opgeblazen
(gexpandeerd). In tweede fase wordt er dan overgegaan tot de definitieve reconstructie
(prothese of eigen weefsel).
Oncologisch handboek UZ Brussel
Richtlijnen Senologie V4.2015 Borst - 23 -
Borstkliniek UZ Brussel
Bij de reconstructie met eigen weefsel wordt de definitieve reconstructie gedaan tijdens
dezelfde ingreep als de borstamputatie. Er zijn verschillende mogelijke reconstructies bvb.
De DIEP flap, de S-GAP/lumbar flap, de TMG flap ea. Deze zijn de zogenaamde vrije flappen
waarbij een weefselstuk microchirurgisch getransplanteerd wordt naar de gewenste zone om
zo een nieuwe borst mee ter maken.
6.4.3 Laattijdige reconstructie
Indien er in het verleden een amputatie is gebeurd zonder reconstructie (door keuze van de
de patint of oncoloog/ onco-chirurg) kan er alsnog een reconstructie gebeuren in tweede
tijd zowel met eigen weefsel (flapreconstructie)- als met een weefselexpander/prothese. De
esthetische resultaten van deze zijn eveneens zeer bevredigend, hoewel iets inferieur aan de
primaire reconstructie. De technieken zelf zijn dezelfde als deze besproken bij de
onmiddellijke reconstructie.
6.4.4 Aandachtspunten bij reconstructieve heelkunde LMWH indien een reconstructie met eigen weefsel in de toekomst mogelijk is worden de
inspuitingen niet meer in de onderbuik toegediend.
Tamoxifen - te stoppen 2 weken voor majeure heelkunde.
Aspirine en andere bloedverdunners - te stoppen 2 weken voor majeure heelkunde.
Oncologisch handboek UZ Brussel
Richtlijnen Senologie V4.2015 Borst - 24 -
Borstkliniek UZ Brussel
6.5 Radiotherapie
6.5.1 Dosisvoorschrift
6.5.1.1 Normofractionatie
Thv borst/thoraxwand: 50 Gy (25 x 2 Gy)
Thv regionale klierregio's: 50 Gy (25 x 2 Gy)
Boost thv operatiegebied:
sequentieel: 16 Gy (8 x 2 Gy); totale dosis: 66 Gy
simultaan: 10 Gy (25 x 0.4 Gy); totale dosis: 60 Gy
In geval van R1-resectie: boost 20 Gy (10 x 2 Gy); 70 Gy
In geval van R2-resectie: boost 20 Gy (10 x 2 Gy); totale dosis: 70 Gy
6.5.1.2 Hypofractionatie
Thv borst/thoraxwand: 40.05 Gy (15 x 2.67 Gy)
Thv regionale klierregio's: 40.05 Gy (15 x 2.67 Gy)
Boost thv operatiegebied:
sequentieel: 10 Gy (4 x 2.5 Gy): totale dosis: 50.05 Gy
simultaan: 7.95 Gy (15 x 0.53 Gy): totale dosis: 48 Gy
In geval van R1/R2-resectie: geen indicatie voor hypofractionatie
6.5.2 Radiotherapie bij carcinoma in situ
6.5.2.1 Ductaal carcinoma in situ
Na borstsparende heelkunde: standaard adjuvante radiotherapie thv volledige borst.
Opm. Na borstsparende heelkunde bij zeer beperkte DCIS en Van Nuyts index van 4,
5 of 6 kan overwogen worden geen adjuvante radiotherapie toe te dienen na
bespreken op MOC en met informed consent van patint.
Na mastectomie met positieve snijranden
Opmerking:
Na skin sparing mastectomie (met of zonder reconstructie): geen post-operatieve
radiotherapie
6.5.2.2 Lobulair carcinoma in situ
Geen indicatie voor postoperatieve radiotherapie (behalve bij pleomorf LCIS)
6.5.2.3 Ziekte van Paget
Na borstsparende heelkunde
Na mastectomie met positieve snijranden
Oncologisch handboek UZ Brussel
Richtlijnen Senologie V4.2015 Borst - 25 -
Borstkliniek UZ Brussel
6.5.3 Radiotherapie bij invasief carcinoma
6.5.3.1 Radiotherapie lokaal
Na borstsparende heelkunde
Na mastectomie:
T2 4cm
pT2 (
top related