rinitis alérgica y no alérgica

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Health & Medicine

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CRINITIS ALÉRGICA Y

NO ALÉRGICADr. Alan Burgos Páez

Residente de Primer año ORL Y CCC

Alteración inflamatoria que afecta la mucosa nasal. Afecta

a individuos de todas las edades. Los síntomas de

rinitis incluyen obstrucción nasal, hiposmia, prurito,

estornudos, rinorrea.

Estructural Infecciosa

Alérgica OtrasDifícil de aplicar, Puede

existir combinación.

COMORBILIDADES ASOCIADAS

Rinosinusitis

Otitis media con

efusión

Asma Trastornos del sueño

PREVALENCIA

Enfermedad crónica mas frecuente

2001: Al menos 58 millones de americanos

con Rinitis alérgica19 Millones Rinitis

NO alérgica

Edad principal de diagnostico RA:

9 – 11 años.

Edad mas sintomática : 10-40

añosIncidencia cada vez

aumenta mas

Anatomía Nasal • Cornetes Inferiores: Hueso maxilar

• Cornetes Medios y Superiores: Hueso Etmoides

Los cornetes, principalmente el inferior, responde a varios tipos de

estimulación física, alergica y no alergica.

Histamina:Vasodilatación: congestión y

obstrucción nasal

Fisiología Nasal

• HUMIDIFIACION

• TERMOREGULACION

• FILTRADO DE MATERIA INSPIRADA

Suministro de aire apropiadamente

acondicionado para el sistema respiratorio inferior

Presentación de partículas al surco olfatorio para la activación sensorial.

En condiciones patológicas, esto se

interrumpe

• Debido al efecto combinado de las vibrisas nasales y el flujo de aire turbulento creado por los cornetes, la mayoría de las partículas mayores de 1 a 2 μm se filtran de manera eficiente y permanecen en la nariz.

• Partículas más pequeñas, como las esporas de moho, ácaros del polvo y antígenos pueden evitar este mecanismo de filtración y ser entregados a los bronquios.

MUCOSA NASAL

CPA´s Macrófagos Cel. De Langerhans

Linfocitos T y B

Mastocitos y

eosinófilosIgA e IgE

Rinitis Alérgica

• Respuesta Autoinmune, Mediada por IgE

• ESTACIONAL O PERENNE Leve Intermitent

e

Moderada-Grave

Intermitente

Persistente Leve

Persistente moderada-

Severa

• Estornudos• Prurito• Rinorrea

• Congestión nasal

ClasificaciónINTERMITENTE

<4 Días por semana o <4 semanas por año

PERSISTENTE 4 Días por semana y más de 4 semanas por año

MODERADA Sueño normal, No afectación en calidad de vida diaria

MODERADA-SEVERA

1 o más de:Trastorno del sueñoAfectación en la vida diaria (deportes, actividad diaria) Afectación en trabajo o escuelaSíntomas problemáticos.

Rinitis no alérgica • No puede explicarse por un mecanismo fisiopatológico

• Diagnostico de exclusión en pacientes con sintomas alérgicos pero con Pruebas de alergia negativos

• Infección, factores hormonales, agentes farmacológicos, disfunción autonómica.

• Irritantes, químicos, comidas, pueden desencadenar un efecto irritativo en mucosa

Irritativa-Toxica

(Ocupacional)

Inducida por fármacos

Idiopática (Vasomotora) Hormonal

Otras(RNA con

eosinofilia)

Rinitis irritativa-Toxica (Ocupacional)

Rinitis Hormonal• Rinitis del embarazo• 22% NO FUMADORAS• 69% FUMADORAS

•Estrógenos aumentan acido hialuronico de la mucosa nasal, ocasionando edema y congestión nasal

•Aumento de glándulas secretoras durante el embarazo

• Disminución de movimiento ciliar

•B-estradiol y progesterona aumenta receptores H1 en mucosa nasal

• Mas común en últimos meses de gestación

Rinitis inducida por fármacos• IECAS, Beta bloqueadores, Antihipertensivos, Anticonceptivos, psicotrópicos,

descongestionantes nasales, Tadalafil/Sildenafil. AINES, Aspirina. Cocaina

SISTEMICOSAntihipertensivosB-BloqueadoresAnticonceptivos

AINESAnti tiroideos

Antidepresivos tricíclicosAnsiolíticos

Inhibidores de la 5PDE

TOPICOS:Vasoconstrictores-Oximetazolina

-Fenilefrina-Epinefrina

Cocaina

Rinitis Idiopática• Rinitis Vasomotora

• Diagnostico de exclusión

• Común con la edad y muy molesto

• Rinorrea limpia, acuosa, congestión nasal

• Alteración en la regulación autonómica

• Estimulación parasimpática aumentada sin adecuado balance simpático

• Estimulación de fibras aferentes o Fibras-C por respiración vigorosa

Etiología:Asociado a Irritantes

ambientalesCambios

atmosféricosAromas

Rinitis no alérgica con eosinofilia• 15% de los pacientes con rinitis no alérgica

• Etiología desconocida

• Relación clínica con Samter. • POLIPOSIS NASAL• SENSIBILIDAD A ASPIRINA• ASMA

Estornudos en salva

Rinorrea acuosaPrurito nasal

Congestión nasalHiposmia

CUADRO CLINICO. Rinitis Alérgica

Estornudos Prurito Nasal

Congestión nasal Rinorrea

SINTOMAS NO NASALES:• Irritación conjuntival• Prurito en paladar• Epifora• Cefalea periorbitaria o

frontal• Hiposmia• Hipogeusia• Plenitud otica

• En pacientes con RA Estacional• Asociacion con polinización e inicio de sintomatología

• Liberacion de citoquinas por Linfocitos sensibilizados Th2

• Aumento de IgE

• Afluencia de Eosinofilos a tejido nasal

• Prurito y estornudos mas común.

• Pacientes con RA Perenne• Puede existir alérgica estacional

• Síntomas presentes durante todo el año

• Obstrucción nasal y rinorrea, es mas común

• Fatiga• Malestar

• Dificultad para concentración

• Disminución del estado de alerta• Alteraciones

psicomotoras

Rinitis NO alérgica• Cuadro clínico variable.

• Síntomas similares a rinitis alérgica

• Prurito y estornudos mas común en pacientes no alérgicos

RINITIS VASOMOTORAMayores de 60 años

Rinorrea copiosaDesencadenado por

cambios de temperatura, uso de

alcohol o exposición a aromas

RINITIS MEDICAMENTOSA

Congestión nasal severa, alivio solo con

vasoconstrictor nasalResequedad de mucosa, ardor bilateral, IrritaciónIncapaces de dormir sin

uso de spray nasal.

DIAGNOSTICO

Historia clínica

Edad de inicio sintomatología

Síntomas asociados

Antecedentes de atopia familiar

Desencadenantes Alergias conocidas

Exploración Física

• Valoración de apariencia externa de pirámide nasal

• Buscar causas estructurales

• Valoración con y sin vasoconstrictor

• Otoscopia, en búsqueda de Otitis media serosa crónica

• Endoscopia nasal

PRUEBAS CUTANEAS

PRUEBAS IN VITRO

• Valoración de sensibilidad alérgica a antígenos específicos

• IgE y Eosinofilia total séricos.

• Test Radioalergoabsorbente

CITOLOGIA NASAL• Utilidad Variable y resultados poco específicos

RETO NASAL• Provocación directa con introducción de alérgeno directo a la nariz

• La respuesta es valorada objetiva y subjetivamente

• Resultados, pueden no correlacionarse con pruebas cutáneas

• No utilizado en la practica clínica.

TRATAMIENTO

EDUCACION• Entendimiento de la naturaleza de la enfermedad

• Conocer desencadenantes y estrategias para el manejo

• ESENCIAL PARA EL TRATAMIENTO

EVITAR ALERGENOS

• Identificar y evitar alérgenos

• Uso de fundas y ropa de cama hipoalergenicas

• Uso de filtrado de aire

• Baja Humedad en casa

• Evitar animales dentro de casa

ANTIHISTAMINICOS• Antagonistas competitivos para el Receptor H1 en la mucosa nasal

• Evitando la unión Receptor-Histamina

• Efectos anticolinérgicos: Boca seca, visión borrosa. PRIMERA

GENERACIONDifenhidramninaClorfeniramina

TriprolidinaPrometacina

Cruzan Barrera H-E y son muy lipofilicosCausan sedación y

alteración cognitiva y psicomotora

SEGUNDA GENERACION

AstemizolTerfenadinaLoratadina

FexofenadinaCeterizina

Desloratadina

ASTEMIZOLANTIHISTAMINICO

TOPICO.

DESCONGESTIONANTES• Vasoconstrictores

• Fenilefrina y OXIMETAZOLINA

• Recomendado solo por 3-5 días

• Pueden causar dependencia y taquifilaxia

• Via oral:

• Pseudoefedrina (a-Adrenergico)

• Fenilpropanolamina (Retirado del mercado por Infartos en mujeres jóvenes)

• EA: Ansiedad, nerviosismo, insomnia, cefalea, nausea y vomito, arritmias, palpitación, etc.

• Riesgo elevado en pacientes con HTA y Glaucoma.

ESTABILIZADOR DE MASTOCITOS• Cromoglicato de sodio.

• Disminuye el potencial de degranulacion del mastocito y la liberación de histamina en la mucosa

• Utilizar antes de la exposición al alérgeno

• Vida media corta

• No beneficios en rinitis no alergica

CORTICOESTEROIDES

• En el tratamiento de Rinitis alérgica y NO alérgica.

• Sistémicos y Tópicos

• No se recomienda el uso de inyecciones

• Reducen mediadores de la inflamación, IL6, IL8,IL4, IL5, Estimulador de colonias de granulocitos-Macrofagos

• Esteroides tópicos seguros en mayores de 2 años.

INHIBIDOR DE LEUCOTRIENOS

•Montelukast. Único aprobado en EU.

• Beneficio sistémico

• No hay evidencia de que sean mejores que los antihistamínicos

SPRAY TOPICO ANTICOLINERGICO• Bromuro de ipatropio

• Bloqueo parasimpático

• Reducción de la rinorrea

• Poco o nada de efecto en síntomas no nasales

ANTI IGE

• Anti IgE monoclonal, Omalizumab

• Vía Subcutánea

• Aprobado en el tratamiento del ASMA

• Costo-Beneficio en RA??

INMUNOTERAPIA• Administración de pequeñas cantidades de antígeno al que el paciente es

sensible

• Tercer escalón para el tratamiento

• Considerar en pacientes que no responden a medicamento ni evitación de alérgenos

• Beneficio se logra en meses.

• Terapia por 3-5 años

• Via subcutánea o sublingual

• No beneficios en rinitis No alergica

CIRUGIA• No es tratamiento primario

• Reducción de cornetes nasales

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