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Risques maternels en pré et post-partum
Risques placentaires
Philippe Edelman – Club de Périfoetologie
Thrombophilie :
Thrombophilie : risques maternels en pré et post-partum
Risque lié à la thrombophilie biologique
Risque lié aux facteurs cliniques
Risques de base
DEFINITION
A – Les risques élémentaires
B – Les risques de récidive
Risque de récidive avec accident initial idiopathique
Risque de récidive avec facteurs labiles
Risques de base
Conclusion
Risque de récidive avec thrombophilie
Conclusion
Ce terme désigne habituellement des anomalies de l'hémostase prédisposant aux thromboses ou la tendance aux thromboses J.F. Schved, Conf. de Consensus du CPF, 2003
DEFINITION
Thrombophilie : risques maternels en pré et post-partum
Risques élémentaires : Concernent les risques encourus par toutes les femmes enceintes en principe asymptomatiques.Le risque de base est celui de la grossesse et de ses caractéristiques thrombogènes.Il peut s'enrichir d'autres risques élémentaires:thrombophilie,facteurs cliniques... et la question de la prévention primaire est alors posée
Risques de récidive : Les patientes avec antécédents de TVP ont un risque de base qui est désormais estimé par plusieurs études récentes. 1/ Ce risque est largement dépendant du caractère idiopathique ou non de l'accident initial.2/ Il est modulé par les mêmes éléments aggravants : thrombophilie, facteurs cliniques, etc.Soulève la question de la prévention secondaire.
DEFINITION
Thrombophilie : risques maternels en pré et post-partum
Thrombophilie : risques maternels en pré et post-partum
Risque lié à la thrombophilie biologique
Risque lié aux facteurs cliniques
Risques de base
DEFINITION
A – Les risques élémentaires
B – Les risques de récidive
Risque de récidive avec accident initial idiopathique
Risque de récidive avec facteurs labiles
Risques de base
Conclusion
Risque de récidive avec thrombophilie
Conclusion
Incidence de la MTE : entre 1 et 2/1000 années femme
Les risques élémentaires : risque de base
Effectif exploré
MTEn/1 000 années-femmes
TVPn/1 000 années-femmes
EPn/1 000 années-femmes
% événementsAnte/post partum
268 525
0.61
0.47
0.14
60%
88 000
0.43
0.39
0.06
60%
479 422
1.27
1.08
0.19
50%
GhermanObstet Gynecol
1999
WitlinAm J. Gyn Obst
1999
LindqvistObstet Gynecol
1999
HietAn Intern Med
2005
50 080
1.9
1.5
0.4
-
9 131 996
1.72
1.36
0.36
50%
JamesObstet Gynecol
2006
0
25
50
75
100
1er 2nd 3ème
Aaro 71Hellgren 82Bergqvist 83Ginsberg 92
Taux de TVP (%)
Trimestre de grossesse
Barbour, Obstet Gynecol 1995
En pré-partum les 3 trimestres sont également concernés
Les risques élémentaires : risque de base
• Par année-femme
0.97/1000 Pré-partum (risque x 2.5)
7.19/1000 Post-partum (risque x 20)
(Mc Coll, Thromb Haemost, 1997)
• Nombre d ’accidents par jour pour 100 TVP
0.23/j Pré-partum
0.82/j Post-partum
(Meta Analyse : Ray & Chan, Obstet. Gynecol. Surv. 1999)
Le post partum comme période particulièrement à risque
Les risques élémentaires : risque de base
Les risques élémentaires : risque de base
Thrombophilie : risques maternels en pré et post-partum
Risque lié à la thrombophilie biologique
Risque lié aux facteurs cliniques
Risques de base
DEFINITION
A – Les risques élémentaires
B – Les risques de récidive
Risque de récidive avec accident initial idiopathique
Risque de récidive avec facteurs labiles
Risques de base
Conclusion
Risque de récidive avec thrombophilie
Conclusion
Hétérogénéité des marqueurs de la thrombophilie
Facteur de risque
Déficit en antithrombine
Facteur V Leiden homozygote
FVL + Mutation 20210 A
Anticorps antiphospholipides
Déficit hétérozygote en protéine C
Déficit hétérozygote en protéine S
Facteur V Leiden hétérozygote
Mutation 20210 A hétérozygotede la prothrombine
MTHFR homozygote
Prévalence(dans la population
générale) (%)
0,01 à 0,02
nd
nd
nd
0,2 à 0,5
nd
2 à 9
2 à 3
10
Risque Relatif
25 à 80
20
88
12
3 à 10
7
3 à 8
1,2 à 4
0,8
Ordre degrandeur durisque réel
5 %
2 %
8.8 %
1.2 %
0.6 %
0.7 %
0.5 %
0.3 %
0.08 %
Les risques élémentaires : thrombophilie
Thrombophilie : risques maternels en pré et post-partum
Risque lié à la thrombophilie biologique
Risque lié aux facteurs cliniques
Risques de base
DEFINITION
A – Les risques élémentaires
B – Les risques de récidive
Risque de récidive avec accident initial idiopathique
Risque de récidive avec facteurs labiles
Risques de base
Conclusion
Risque de récidive avec thrombophilie
Conclusion
Prépartum
Les risques élémentaires : facteurs cliniques
• Age (> 35 ans)
• Parité 0 > 3
• Diabète
• Gémellaire
• AMP
Lindqvist 99
0
2.62.7
-
2.1
-
1.5
1.71
4
2.7
4.4
Jacobsen 08
Synthèse en pré-partum
RR RR
Les risques élémentaires liés aux facteurs cliniques
Postpartum
Les risques élémentaires: facteurs cliniques
• Age (> 19 ans)
• Parité 012
> 3
• Pré-éclampsie
• Placenta praevia
• HRP
• AMP
• Césarienne
Lindqvist 99
2.5
1.11
1.71.8
3
-
-
-
4.9
-
1.21
1.21.9
3.8
3.6
2.5
2.2
Planifiée 2.7Urgence 4.8
Jacobsen 08
Synthèse en post-partum
RR RR
Les risques élémentaires: facteurs cliniques
Recommandations du CPF et de la SFAR
CPF 2003
Risque modéré pour 1 facteur de la liste: •césarienne•âge > 35 •obésité•varices•HTA si PE•Multiparité > 3•alitement prolongé•maladie thrombogène
Modifications SFAR 2004
Risque modéré au moins 3 facteurs de la liste :•césarienne•âge > 35 •obésité•varices•HTA si PE•Multiparité > 3•alitement prolongé•maladie thrombogène
Risque modéré pour césarienne en urgence
Les risques élémentaires : facteurs cliniques
Cas particulier de la césarienneACCP 2008
Les risques élémentaires : facteurs cliniques
Evaluation du risque pour toutes les patientes devant bénéficier d'une césarienne :
• S'il existe au moins 1 facteur de risque supplémentaire compression par des moyens mécaniques et éventuellement HBPM préventive, • S'il existe plusieurs facteurs de risque : HBPM préventive et compression mécanique
• Chez ces dernières patientes, si les facteurs de risques additionnels persistent, poursuivre la prophylaxie 4 à 6 semaines
Prévention primaire
Les risques élémentaires : conclusion générale
Pré-partum : Déficit en AT +++ACCP 2008
APL +/-Facteurs homozygotesou double hétérozygotes +/-
Post-partum : césarienne en principe 15 jours sauf si facteurACCP 2008 de risque permanent
Transitoire pendant la grossesse :dépend des facteurs cliniques
Points à retenir
Les risques élémentaires : conclusion générale
1/ Prévalence de MTE 1/1000 Mortalité maternelle 1:100000
2/ Le post-partum :risque x 20 à 30 ds les premiers jours du post-partum avec peut être un pic pendant la deuxième semaine
3/ Risque lié à la thrombophilie chez des patientes asymptomatiques surtout pour AT et facteurs homozygotes ou double hétérozygote et APL
4/ Risques cliniques : nouveaux risques convaincants en pré-partum (diabète, AMP), et en post-partum (PE, HRP, Plac. Praevia) alors que certains risques classiques ne sortent pas ou peu ou ne sont pas mentionnés (obésité, âge, parité, varices ...).
5/ La césarienne y compris programmée doit faire l'objet d'une analyse précise pour décider ou non d'une héparinothérapie.
Thrombophilie : risques maternels en pré et post-partum
Risque lié à la thrombophilie biologique
Risque lié aux facteurs cliniques
Risques de base
DEFINITION
A – Les risques élémentaires
B – Les risques de récidive
Risque de récidive avec accident initial idiopathique
Risque de récidive avec facteurs labiles
Risques de base
Conclusion
Risque de récidive avec thrombophilie
Conclusion
Etude prospective :
125 patientes symptomatiques non traitées en prépartum
95 testées pour la thrombophilie
N = 44
Groupe à faible risque
Pas de thrombophilie
et risque temporaire
0 récidive
N = 51
Groupe à fort risque
Thrombophilieet/ou absence de tout
risque temporaire
3 (5,9 %)
Brill-Edwards, N Engl J Med 2000
Risques de récidive intégrant la clinique et la thrombophilie
Risques de base en pré-partum
Soit 2,4 % pour l ’ensemble de l ’effectif
Risques de récidive : rôle des oestrogènes
Risques de base en pré-partum
Pabinger J. Thromb. Haemost. 2005
Etude rétrospective :
109 patientes symptomatiques non traitées en prépartum
N = 15
Groupe sans risque temporaire (avec antécédents idiopathiques)
0 récidive
N = 94
Groupe avec risque temporaire
Soit 6,2 % pour l ’ensemble de l ’effectif
N = 22
oestradiol -N = 72
oestradiol +1 récidive
(2,7%)7 récidives
(10%)
Risques de base en post-partum
Le PP ou PA de284 grossesses
53 FCS
10 MIU
138 naissancesvivantes
1 TVP (1,9%)
3 TVP (30%)
9 TVP (6,5%)
… dont 5 TVP chez des patientes traitées
83 IVG 2 TVP (2,4%)
Chez 159 patientes ayant au moins un antécédent de TVP ...
Le post partum mais également le post abortum comme période à risque
Pabinger J. Thromb. Haemost. 2005
a) Circonstances déclenchantes majeures :
immobilisation plâtrée ou fracture d’un membre inférieur,
ou chirurgie sous anesthésie générale supérieure à 30 min,
ou alitement > 3j, survenu dans les 3 mois précédents,
cancer actif dans les 2 ans
(Kearon 1999, Agnelli 2001, Palareti 2002, Prandoni 2002).
b) Circonstances déclenchantes modérées ou mineures :
Grossesse ou post partum,
Contraception oestroprogestative ou traitement hormonal
substitutif de la ménopause < 1 an,
Voyage > 6h
c) Le caractère strictement idiopathique est défini en
dehors de ces situations.
Les risques de récidive selon les circonstances du 1er accident
Il est proposé dans cette revue de définir les circonstances déclenchantes de la manière suivante
(Agnelli 2001, Palareti 2002, Prandoni 2002, Baglin 2003)
Les risques de récidive avec facteurs labiles
Recommandations de l'ACCP
• Patientes avec 1 ATCD de TVP sans thrombophilie : Surveillance clinique en pré-partum et prophylaxie HBPM ds le post-partum
• Si le facteur labile ou transitoire est une grossesse ou une oestrogénothérapie :
Prophylaxie HBPM ++ ou surveillance clinique + en pré-partum et prophylaxie HBPM dans le post-partum
• Patiente avec plusieurs antécédents (TVP > 2)
Prophylaxie HBPM en pré et post-partum
Thrombophilie : risques maternels en pré et post-partum
Risque lié à la thrombophilie biologique
Risque lié aux facteurs cliniques
Risques de base
DEFINITION
A – Les risques élémentaires
B – Les risques de récidive
Risque de récidive avec accident initial idiopathique
Risque de récidive avec facteurs labiles
Risques de base
Conclusion
Risque de récidive avec thrombophilie
Conclusion
Recommandations de l'ACCP 2008
• Patientes avec un ATCD idiopathique de TVP sans thrombophilie
Prophylaxie par HBPM ++ ou surveillance clinique + en pré-partum et HBPM en post-partum
Les risques de récidive avec antécédents idiopathiques
Recommandations de l'ACCP 2008
• Patientes avec un ATCD de TVP associé à un marqueur fort de thrombophilie
1) Déficit en AT : on recommande une héparinoprophylaxie en pré et post-partum
2) Mutations homozygotes ou hétérozygotes : prophylaxie en pré et post-partum
Les risques de récidive avec thrombophilie
Points à retenir
Les risques de récidive : conclusion
• Distinction entre facteurs déclenchants majeurs et modérés
• Importance +++ des oestrogènes comme facteurs de récidive ds 3 études : Pabinger 2005, De Stephano 2006, Voke 2007
• Recommandations de la SFAR 2005 et de l'ACCP 2008 assez proches pour la prévention secondaire
(
Héparinothérapie et prévention du risque thrombotique maternel et placentaire
Le risque placentaire
I - Les données de la littérature
II - Synthèse des recommandations
Relation thrombophilie génétique - pathologie vasculaire placentaire
Le risque placentaire : I - Les données de la littérature
Les très nombreux articles parus depuis 1995 ont donné lieu à des méta-analyses récentes aux résultats parfois divergents qui concluent le plus souvent à une corrélation avec les principales formes de PVP même si les RR sont souvent faibles.
Rey E. , Kahn S . R. , David M. , Shrier I. Thrombophilic disorders and fetal loss : a meta-analysis Lancet 2003 ; 361(9361) : 901-908
Kovalevsky G., Gracia C. R. , Berlin J. A. , Sammel M. D. , Barnhart K. T. Evaluation of the association between hereditary thrombophilias and recurrent pregnancy loss: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2004;164(5):558-63
Krabbendam I. , Franx A. , Bots M. L. , Fijnheer R. , Bruinse H. W. Thrombophilias and recurrent pregnancy loss : a critical appraisal of the literature Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2005 ; 118 : 143-153
Heparin for pregnant women with acquired or inherited thrombophiliasWalker MC, Ferguson SE, Allen VMThe Cochrane Library 2003, Issue 2
Absence de donnée systématisable pour le traitementhéparinique de la thrombophilie génétique
Le risque placentaire : I - Les données de la littérature
Anticoagulants for the treatment of recurrent pregnancy loss in women without antiphospholipid syndrome (Review)Di Nisio M. , Peters LW. , Middeldorp S.The Cochrane Library 2006, Issue 1
Pour le syndrome des antiphospholipides (thrombophilie acquise)
Le risque placentaire : I - Les données de la littérature
Prévention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant (Review)
Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J. The Cochrane Library 2006, Issue I
Le risque placentaire : I - Les données de la littérature
Br. J of Hematol 2008 Middeldorp.
Le risque placentaire : I - Les données de la littérature
Br. J of Hematol 2008 Middeldorp.
Le risque placentaire : I - Les données de la littérature
Maternal thrombophilia and the risk of recurrence of preeclampsia
Am J Obstet Gynecol. 2009 Jan – Facchinetti F. & al
Low Molecular Weight Heparin and Aspirin for Recurrent Pregnancy Loss: Results from the Randomized, Controlled HepASA Trial.
J Rheumatol. 2009 Feb – Laskin CA. & al
FrançaiseFrançaise AméricaineAméricaine
Thromb. acquise Thromb. acquiseMIU > 12 SA + innée + innée (2 C)PE sévèreAccidents multiplesou sévères
PE simple Exclu ExcluRCIU
3 FCS < 10 SA Thromb. Acquise Thromb. Acquise+ innée (2 C)
Bilan à prescrire en fonction du contexte clinique
Le risque placentaire : II - Synthèse des recommandations
Française 2003Française 2003
(Aspirine + Héparine)Syndrome APL clinique et biologiqueAPL + 3 FCS/ MIURCIU/PE/HRP
Thrombophilie innée (Aspirine + Héparine) + 3 FCS/ ou MIU/PE sévèreHRP
Recommandations thérapeutiques
Le risque placentaire : II - Synthèse des recommandations
Points à retenir
Le risque placentaire : II - Synthèse des recommandations
• Le bilan de thrombophilie génétique et acquise doit être demandé devant les formes graves et répétées de la PVP
• Les fausses couches à répétition doivent être explorées pour la thrombophilie acquise
• Seul le SAPL a fait l ’objet de travaux suffisants qui, en dépit des réserves exposées, valideraient ce traitement
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