robotik kidney transplantation, itfuroloji
Post on 07-Jul-2015
106 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Giriş
• Minimal invazif cerrahi perioperatifmorbiditeyi minimalize eden ve sürekli gelişmeye açık bir yöntem olarak öne çıkmaktadır.
• Laparaskopik donör nefrektomi dünyada yaygın bir şekilde uygulaması yapılmasına rağmen aynı durum renal transplantasyon(RT) için geçerli değil
• Hasta populasyonu frajil ve komplikasyona açık olmasına rağmen
• İlk olarak 2010 senesinde Modi ve ark. laparaskopik RT’u tanımlamış.
• Aynı dönemde Giulianotti ve ark. Robotik RT tekniği ile operasyonu gerçekleştirmişler.
• Her 2 yöntemde de soğuk iskemi uygulanmamış
• Bu yüzden renal fonksiyonun sağlanması gecikmeyle gerçekleşmiş.
Materyal-Metod
Klinik Madenta Hastanesi (Yeni Delhi, Hindistan
Cerrah Rajesh Ahlawat
• Ocak-Ekim 2013 tarihleri arasında SDBY tanısı konmuş 50 hasta
• Sadece 25 hastanın 6 aylık takibi yapılıp çalışmaya dahil edilmiş.
• Takipte primer olarak serum Kr düzeyi, eGFRve post-op diyaliz ihtiyacı değerlendirilmiş.
• Sekonder olarak operasyon ile ilgili teknik detaylar ortaya konulmuş
• Süre ( operasyon, iskemi, anastomoz)
• Graftın yüzey sıcaklığı
• Açık cerrahiye geçiş?
Teknik
GelPOINT teknolojisi 2 bölümden oluşturulmuş• 12mm’lik kamera port
• 5mm’lik diğer port
Pozisyon• Supin (Robotik RP pozisyonu)
• GelPOINT yerleştirildikten sonra litotomi pozisyonu sonrası 20 derece Trandelenburg sonrası Da Vinci monte ediliyor.
Vaskuler yatak ve mesanenin hazırlanması• Ekstraperitoneal boşluk oluşturulduktan sonra eksternal
iliyak damarlar anastomoz için hazırlanıyor
• Mesane 240cc salin ile doldurulup Lich-Gregoir UNS için detrusor flap hazırlanıyor
Donör hazırlığı• Laparaskopik
• RL ile vaskuler sistem yıkanıp buz ile doldurulmuş gaz bir kılıf olarak graft üzerine dikiliyor
Böbreğin sahaya getirilmesi ve hipotermininsağlanması
• Toomey şırıngaları ile 180-240cc buz ile pelvik yatak soğutuluyor
• Termometre probu ile greft yüzey ısısı devamlı monitorize ediliyor ( Hedef sıcaklık 18-20 derece)
Venöz anastomoz• Renal ven EIV’e uç-yan anastomoz ile bağlanıyor
• Materyal : Gore-Tex CV-6 PTFE sutur
• Anastomoz tamamlanmadan 5f üreter kateteri ile anastomoz hattı heparinize salin ile yıkanıyor.
Arteryal anastomoz• 3.6mm çapında sirkuler arteriotomi yapılıyor
• Renal arter EIA’e uç-yan anastomoz gerçekleşiyor
• Materyal : Gore-Tex CV-6 PTFE sutur
• Assesuar arter IEA’e uc-uca anastomoz yapılmış( 4 vaka)
Üreteroneosistostomi• Modifiye Lich-Gregoir tekniği
• Anastomoz 4.0 PDS
• Detrusor flapde 3.0 V-lok kullanılmış
Sonuçlar
Özet
• %64’ünde major etyoloji DM ve HT
• %88 sol donör nefrektomi
• %80 tek renal arter
• Ortalama GFR 46.7ml/dk olarak hesaplanmış.
Operasyon Verileri
• Hiçbir hastada açığa geçilmemiş
• Anastomoz kaçağına bağlı eksplorasyon yok
• Vaka sayısının çoğalmasına bağlı
– Vaskuler anastomozsüresi 30dk’dan 18dk’ya
– UNS süresi 26dk’dan 15dk’ya gerilemiş
• Taburculukta ort. Krdeğeri 1.3mg/dl
• 2 hasta eksplore edilmiş– Po3. gün intraperitoneal
hematom– Per-op Doppler sonucu
kanlanmayan böbrek(retroperitonealizasyon sonucu kink?)
• 1 hastada akut rejeksiyonsonrası steroid puşetedavisi ile renalfonksiyonun geri gelmesi sağlanmış
• 1 hasta exitus– Mortalite nedeni akut
konjestif kalp yetmezliği (Post-op 1.5 ay sonra)
Tartışma
• Böbrek naklinde medikal ve immünolojik gelişmeler süratle ilerlerken; son 50 yılda cerrahi teknik açısından gelişmeler tatmin edici gerçekleşmemekte
• Hozniak ve ark. Robotu RT uygulayan ilk ekip• Açık insizyondan graft içeri alınıyor
• Sadece anastomozda robotik kollar kullanılmış
• 2012’de Modi ve ark. Laparaskopik RT yöntemi ile 6 aylık hasta takiplerinin de bulunduğu ilk ciddi çalışma mevcut.
• Yazıda bahsedilen tekniklerin mimarları Guilianotti ve ark ile Boggi ve ark.
• Bazı teknik modifikasyonlar uygulanıyor (Lateral dekübityerine supin pozisyon
• GelPOINT teknolojisi (Pnömoperitoneum kaybı olmadan geniş bir çalışma alanı + Rejyonel hipotermisağlamadaki büyük kolaylık)
• Bu çalışma RRT’un soğuk iskemi ile yapılmasını sağlayan ilk çalışma olarak literatürde yerini almış.
• Başarılı sonuçlar elde edilmesinin arka planında büyük bir tecrübe olduğu vurgulanmış.
• 10.000 vakanın üzerinde robotik prosedür tecrübesinin yanında 2.500 adet açık RT
• Bundan sonraki hedefin öğrenme eğrisinin düşürülmesi ve açık RT ile karşılaştırmalı prospektif çalışmalar yapılacağı belirtilmiş.
Sonuç
• Tecrübeli klinikler için RRT güvenli bir prosedür olması ile beraber etkinliğinin değerlendirilmesi için konvansiyonel yöntem ile karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç vardır.
Kanıta Dayalı Zemin (İDEAL)
• (İ) İnnovation
• (D) Development
• (E) Exploration
• (A) Assessment
• (L) Long-term study
FAZ YAZAR ÇALIŞMA DİZAYNI
1 (Fikir) Çok az; yenilikçi ürologlar Konseptin kanıtlanması
2a(Gelişme) Az; yenilikçi ve fikri benimseyen ürologlar
Konseptin gelişmesineyönelik prospektif
çalışmalar
2b(İnceleme) Çok; fikri benimseyip altyapısı olan klinikler
RKÇ geçmeden ortak klinikler arası düzenlenen Kohort çalışmaları
3(Değerlendirme) Çoğunluk Kısa dönem etkileriniinceleyen RKÇ’lar
4(Uzun dönem takip) Herkes Sürveyans çalışmaları,Uzun dönemde konseptin güvenirliliğine bakmak
top related