romatoid artrit 01.12.15- bilal arıcan

Dr. Bilal ARICANDR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

AİLE HEKİMLİĞİ

Artrit nedirArtrit türleriRomatid artrit

◦Tanım◦Epidemiyoloji◦Klinik◦Tedavi◦Öneriler

Doktor başvurularının en önemli sebeblerinden biri

Yetişkinlerin % 20 sini etkiliyor

Bir doktora başvurmada en yaygın 2. sebep

Gelişmiş ülkelerde çalışamamanın en önemli 2. nedeni

Sağlık harcamalarının en fazla olduğu durumlardan biri

1. Anemnez ve fizik muayene ◦ tanıya yaklaşımda en önemli yapı taşları

2. Laboratuvar bulguları◦ yol gösterici◦ Ancak fizik muayene ve anamnez bulguları tanıyı desteklemez ise tek başına önemi yok

1. Süresi 2. Eklem sayısı 3. Hangi eklemler4. Simetrik veya asimetrik5. Eforla ilişki6. Deformite varmı?7. Gezici mi?8. Sistemik bulgular9. Tedaviye alınan cevap?

Eklem Patolojisimi

Yoksa

Eklem Dışı Bir Patolojimi Mevcut

Eklem Eklem dışı Ağrı karakteri Aktif ve pasif hareketle,

birçok düzlemde ağrı, ekleme lokalizederin

Aktif hareketle, bazı özel düzlemde ağrı, Ekleme veya Ekstraartiküler yapılara lokalize

Şişlik: YaygınEkleme sınırlı

Olabilir, Eklemle ilişkisiz

Krepitasyon Olabilir. Yoktur / ilgisizdir.

İnstabilite Olabilir. Yoktur / ilgisizdir.

Eklem kilitlenmesi Olabilir. Yoktur / ilgisizdir.

Radyografik Değişiklikler

Kronik tutulumlarda yaygındır, travma hariç akut tutulumlarda nadirdir

Olağan değil / ilgisizdir, yumuşak doku kalsifikasyonu.

İNFLAMATUAR MI?

Yoksa

NON İNFLAMATUAR MI?

Enflamatuar Nonenflamatuar

Eklem ağrısı istirahatte artar hareketle artarhareketle azalır istirahatte azalır

Sabah katılığı >30- 60 dk kısa süreli

Lokal ısı artışı VAR nadir

Sistemik semptomlar yaygın yoktur

ESH, CRP artmış normal

Sinov. sıvı hücre sayısı ≥ 2000 < 2000

Kızarıklık nadir nadir

İnflamatuvar◦ Septik artrit !◦ Kristal artritleri

Gut Yalancı gut

◦ Spondiloartrit◦ FMF◦ Behçet hastalığı◦ Kronik artritlerin başlangıç formu

RA JIA

Non-inflamatuvar◦ Travmatik artrit !◦ Eklem içi yırtıklar◦ Eklem içine akut kanama◦ Osteoartrit◦ Osteonekroz

! Acil tedavi gerektirir.

Aksi kanıtlanıncaya kadar

septik artrit düşünülmelidir!

EKLEM PONKSİYONU YAPILMALI!

İnfeksiyon - kristal

İnflamatuvar◦ Mikobakteri inf.◦ Fungal inf.◦ Romatoid artrit◦ Spondiloartritler◦ FMF◦ Behçet hastalığı◦ Lyme artriti◦ Sarkoid artriti

Non-inflamatuvar◦ Osteoartrit◦ Eklem içi yırtıklar (diz)◦ Kemiğin avasküler nekrozu◦ Pigmente villonodüler sinovit◦ Sinovyal kondromatozis

NON-İNFLAMATUVAR◦ Osteoartrit◦ Metabolik kemik hastalıkları

Okronoz, hemakromatoz vb◦ Maligniteye sekonder artritler◦ Hipertrofik osteoartropati

İNFLAMATUARRomatoid artritJuvenil idiyopatik artritSpondiloartritlerSLE ve diğer BDHKronik gutSarkoid poliartriti

Tanım

Periferik simetrik poliartrit

Değisken seyir,

Erozif, deforman

Seropozitif (RF+)

Sistemik

İnflamatuvar, artrit

Romatoid artrit;

• İnsanı romatoid artrite duyarlı hale getiren bir genetik zemin

• Genetik özelliklerin yanı sıra bir enfeksiyon teorisi hastalığın ilk olayı olarak kabul edilmektedir.

• Sinoviyadaki enflamatuvar yanıt ise immün sistemin artrite yol açan ajanı uzaklaştırma çabalarının bir sekelidir.

ROMATOİD ARTRİTİN ETİOPATOGENEZİ

Prevelansı ortalama %1 En sık görülen inflamatuar romatizmal hastalık 30-50 yaşları arasında daha sık Kadın/erkek oranı: 3/1

◦Hamilelikte artrit klinik olarak geriler.◦Postpartum RA sıklığı ve kliniği artar.◦Oral kontraseptiflerin koruyucu olduğu belirtilmiştir

Semptomlar Eklemlerde şişme Ağrı-Tutukluk Güçsüzlük Şekil bozukluğu Ateş Halsizlik, yorgunluk Kilo kaybı Depresyon

Lee-Weinblatt, Lancet 2001;358:903

Palpasyonla hassasiyet

Sinovyal kalınlaşma

Efüzyon (erken)

Eritem (erken)

Hareket kısıtlılığı

Ankiloz (geç)

Subluksasyon (geç)

El (MKF, PİF, Karpal) Ayak

(MTF, Subtalar, Talonaviküler, nadiren Tibiotalar) Diz Dirsek Kalça Omuz Atlantoaksiyal Temporomandibüler Krikoaritenoid (nadir)

Lee-Weinblatt, Lancet 2001;358:903

Kuğu boynu deformitesi

Parmak deformiteleriDüğme iliği deformitesi

ÜST EKSTREMİTE - IÜST EKSTREMİTE - I

Metakarpofalangeal eklemlervolar subluksasyon ve ulnar deviasyon

El bileklerikaput ulna, zig-zag deformitesi ve karpal tünel sendromu

El ve parmak deformiteleri

Dirsekfleksiyon deformitesi, romatoid nodüller

Omuzabdüksiyon ve rotasyonda kısıtlanma

Kalçafleksiyon kontraktürü

Dizlerinstabilite, genu varum ve valgum, fleksiyon deformitesi

Ayak bileklerisubtalar subluksasyon

Ayaknormal ark bozulabilir

Ayak baş parmağıhaluks valgus

Parmaklarçekiç parmak ve kal oluşumları

Gordon DA, Hastings DA. Clinical features: Early, progressive and late disease. In: Klippel JH, Dieppe P (Eds). Textbook of Rheumatology. Copyright 1995 Optimedia Ltd.

Sedim ve CRP artmış Anemi (kronik hastalık anemisi) Trombositoz ve KCFT hafif yükselme Romatoid faktör pozitif(%70-80) Anti CCP (RF göre daha spesifik)

LABORATUVAR BULGULARI - 2 OTOANTİKORLAR

• Romatoid faktör % 70-80 • Anti CCP % 91-99• ANA % 4-60• Antihiston % 10-30• Antiribonükleoproteinler % 30• Antiperinükleer faktörler % 70• Antikeratin % 95• Antikardiyolipin % 10• Antikollajen % 25• Antigliadin % 30

Weyand CM, Goronzy JJ. Pathogenesis of rheumatoid arthritis. Medical Clinics of North America 1997, 81: 29-55.

Diffüz Bağ dokusu hastalıklarıRA, Sjögren, MBDH, SLE, Skleroderma, PM/DMKronik Bakteri İnfeksiyonlarıSBE, Lepra, Tb, Sifiliz, LymeVirus İnfeksiyonlarıRubella, CMV, infeksiyöz mononükleozİnfluenza, HIV, hepatit, aşılama Parazit İnfeksiyonlarıTripanosoma, sıtma, şistosomiyazis Kronik İnflamasyonSarkoidoz, periodontal hastalık, interstisyelakciğer hastalığı, kr. karaciğer hastalığıNeoplazilerKemoterapi-radyoterapi sonrasıHiperglobulinemiHiperglobulinemik purpura, kriyoglobulinemi

Erken ◦ yumuşak doku şişliği ve periartiküler

osteoporoz

Geç◦ erezyonlar eklem mesafesinde darlık,

subluksasyon ve ankiloz

Erken dönemde USG ve MR ile erezyonlar erken tespit mümkün

Periartiküler osteoporoz

eklem mesafesinde darlık, subluksasyon ve ankiloz

Subkutan nodüller (basınç noktalarında, sıklıkla ekstansör yüzlerde)

Plevral efüzyon (otopsi serilerinde sık, klinikte genellikle sessiz), parankimal pulmoner nodüller, interstisyel fibrozis

Perikardit (Otopsi serilerinde sık, klinikte genellikle sessiz) Koroner arter hastalığı

Göz: keratokonjunktivitis sicca (%10-35), episklerit, sklerit, skleromalazi, skleromalazi perforans

Nörolojik: tuzak nöropatileri (median, ulnar, posterior tibial, radial), servikal miyelopati

Romatoid vaskülit (her boy arter)

Sekonder amiloidoz (AA) Proteinüri

Felty sendromu ◦ uzun süreli, erozif RA’sı olanlarda◦ nötropeni◦ splenomegali◦ periferik kanda büyük granüler lenfositler◦ Bacak ülserasyonları

1. Sabah tutukluğu (eklem ve çevresinde > 1saat)2. En az üç eklemde artrit (pif, mkf, el bileği, dirsek, diz, ayak bileği,

mtf)3. En az bir el ekleminde artrit (el bileği, mkf, pif)4. Simetrik artrit (1-4 en az 6 hafta+)5. Romatoid nodül6. Serumda romatoid faktör (normallerde <%5)7. Radyolojik lezyon (erozyon, dekalsifikasyon-el/el bileği)

4/7 kriter

≥6 = Kesin RA

2010 ACR SINIFLANDIRMA KRİTERLERİ

•Sinovit başka bir nedene bağlı olmamalı (SLE, PsA, gut)

! Romatolog tarafından tedavi olumlu ! Tedavide 12 haftadan fazla gecikme olumsuz! RF, akut faz, erozyon olumsuz

! NSAID gizleme! Kortikosteroid tanı gerekli

Kardiyovasküler hastalık % 42Kanser % 14.1Enfeksiyon % 9.4Renal hastalık % 7.8Solunum yolu hastalıkları % 7.2Gastrointestinal hastalık % 4.2

Eklem erozyonlarının• ~40% 6 ayda

• ~60% 1 yılda

• >70% 2 yılda Erozyon kalıcı yapısal hasar Hasarın önlenmesi fonksiyonu korur

DMARD Başlangıcı

İdeal durum

Erken tedavi

Geç tedavi

Tedavi yok

İlk Semptomlar

İlk Vizit

Radyolojik değişikliklerin başlangıcı

Zaman

Pro

gres

yon

Fırsat Penceresi Kavramı

3 ay……..9 ay……..12 ay

RA TEDAVİ Kortikosteroid (PO / İA)NSAIDDMARD (MTXMTX,SSZ,LEF,HCQ)Kombine DMARD?

Tedaviye rağmen (~3+ ay) hastalık aktivitesi yüksekDMARD değiştir (MTX)DMARD ekle

BİYOLOJİK İLAÇLAR

Rekonstrüktif Cerrahi

REHABİL İT ASYON

Türkiyede mabtera

Hastalık aktivitesini değerlendirmek için eklem muayenesi, ESH-CRP takibi

Medikal tedavi alan hastaların ilaç yan etkisini takip etmek için Hemogram-KCFT-BFT-TİT takibi

Kortikosteroid kullanan hastalarda Glukoz ve TA takibi

Sabrınız için Teşekkürler