root cause analysis kematian maternal di rsud dr soetomo
Post on 27-Nov-2021
2 Views
Preview:
TRANSCRIPT
TESIS
ROOT CAUSE ANALYSIS KEMATIAN MATERNAL
DI RSUD DR SOETOMO SURABAYA TAHUN 2019
Dimas Ryan Desetyaputra, dr.
011528086301
PROGRAM STUDI ILMU KEDOKTERAN KLINIK JENJANG MAGISTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2021
IR - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ROOT CAUSE ANALYSIS ..... DIMAS RYAN DESETYAPUTRA
ii
TESIS
ROOT CAUSE ANALYSIS KEMATIAN MATERNAL
DI RSUD DR SOETOMO SURABAYA TAHUN 2019
Dimas Ryan Desetyaputra, dr.
011528086301
PROGRAM STUDI ILMU KEDOKTERAN KLINIK JENJANG MAGISTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2021
IR - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ROOT CAUSE ANALYSIS ..... DIMAS RYAN DESETYAPUTRA
iii
TESIS
ROOT CAUSE ANALYSIS KEMATIAN MATERNAL
DI RSUD DR SOETOMO SURABAYA TAHUN 2019
Untuk Memenuhi Syarat Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik
Dalam Program Studi Ilmu Kedokteran Klinik Jenjang Magister
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Oleh:
Dimas Ryan Desetyaputra, dr.
011528086301
PROGRAM STUDI ILMU KEDOKTERAN KLINIK
JENJANG MAGISTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2021
IR - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ROOT CAUSE ANALYSIS ..... DIMAS RYAN DESETYAPUTRA
v
HALAMAN PENGESAHAN
Tesis ini telah diuji dan dinilai oleh panitia penguji pada Program Studi Ilmu
Kedokteran Klinik Jenajng Magister Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
pada tanggal 18 Maret 2021
Panitia penguji :
Ketua : Prof. Dr. Suhatno, dr. SpOG(K)
Anggota : Dr. Budi Prasetyo, dr., SpOG (K)
Hanifa Erlin Dharmayanti dr., SpOG
Dr. Pudji Lestari, dr., MKes
Dr. Eighty Mardiyan Kurniawan, dr., SpOG(K)
Budi Wicaksono, dr., SpOG(K)
Ditetapkan dengan Surat Keputusan
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Tentang Panitia Penguji Tesis
IR - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ROOT CAUSE ANALYSIS ..... DIMAS RYAN DESETYAPUTRA
vii
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji syukur ke hadirat Allah SWT atas karuniaNya yang telah
dilimpahkan sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian dengan judul Root
Cause Analysis Kematian Maternal di RSUD Dr. Soetomo Surabaya Tahun 2019.
Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih pada :
1. Prof. DR. Mohammad Nasih, SE., MT.Ak., CMA., selaku Rektor
Universitas Airlangga, atas kesempatan yang diberikan kepada saya untuk
mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Departemen/SMF
Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya.
2. Prof. Dr. Budi Santoso, dr., SpOG (K), selaku Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Surabaya dan Prof. Dr. Soetojo, dr., SpU selaku mantan
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya atas kesempatan
saya yang diberikan untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I
di Departemen/SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga Surabaya.
3. Dr. Joni Wahyuhadi, dr., SpBS (K), selaku Direktur RSUD Dr. Soetomo dan
Harsono, dr. selaku mantan Direktur RSUD Dr. Soetomo atas kesempatan saya
untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I di RSUD Dr.
Soetomo Surabaya.
4. Dr. M. Ilham Aldika Akbar, dr., SpOG (K), selaku koordinator penelitian
dan pengembangan, dan staf pengajar Departemen/SMF Obstetri dan
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo
IR - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ROOT CAUSE ANALYSIS ..... DIMAS RYAN DESETYAPUTRA
viii
Surabaya atas segala ilmu dan bimbingan selama saya mengikuti program
pendidikan dokter spesialis I.
5. Dr. Budi Prasetyo, dr., SpOG (K), kepala divisi Obstetri Sosial dan staf
pengajar Departemen / SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo Surabaya sebagai pembimbing I
dalam penelitian ini atas ilmu dan bimbingannya selama penyusunan penelitian
ini.
6. Hanifa Erlin Dharmayanti, dr., SpOG, staf pengajar Departemen / SMF
Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD
Dr. Soetomo Surabaya sebagai pembimbing II dalam penelitian ini atas ilmu dan
bimbingannya selama penyusunan penelitian ini.
7. Dr. Brahmana Askandar Tj., dr., SpOG (K), ketua Departemen / SMF
Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD
Dr. Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama
mengikuti program pendidikan dokter spesialis I.
8. Dr. Ashon Sa’adi, dr., SpOG (K), sekertaris Departemen / SMF Obstetri
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti program
pendidikan dokter spesialis I.
9. Prof. H. R. Hariadi, dr., SpOG (K), guru besar Departemen / SMF Obstetri
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti program
pendidikan dokter spesialis I.
IR - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ROOT CAUSE ANALYSIS ..... DIMAS RYAN DESETYAPUTRA
ix
10. Prof. R. Prayitno Prabowo, dr. SpOG (K) (Alm), guru besar Departemen /
SMF Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD
Dr. Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama
mengikuti program pendidikan dokter spesialis I.
11. Dr. Poedji Rochjati, dr., SpOG (K), staf senior Departemen / SMF Obstetri
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti program
pendidikan dokter spesialis I.
12. Prof. H. Muh. Dikman Angsar, dr., SpOG (K), guru besar Departemen / SMF
Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.
Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti
program pendidikan dokter spesialis I.
13. Prof. H. Lila Dewata Azinar, dr., SpOG (K), guru besar Departemen / SMF
Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.
Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti
program pendidikan dokter spesialis I.
14. Prof. Dr. Samsulhadi, dr., SpOG (K), guru besar Departemen / SMF Obstetri
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti program
pendidikan dokter spesialis I.
15. Prof. Dr. H. Agus Abadi, dr., SpOG (K) (Alm), guru besar Departemen / SMF
Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.
Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti
program pendidikan dokter spesialis I.
IR - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ROOT CAUSE ANALYSIS ..... DIMAS RYAN DESETYAPUTRA
x
16. Prof. H. Suhatno, dr., SpOG (K), guru besar Departemen / SMF Obstetri
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti program
pendidikan dokter spesialis I.
17. Prof. Soehartono DS, dr., SpOG (K), guru besar Departemen / SMF Obstetri
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas segala ilmu, nasihat, dan bimbingan selama mengikuti program
pendidikan dokter spesialis I, serta rekomendasi untuk melanjutkan sekolah
spesialis Obstetri Ginekologi.
18. Prof. H. Heru Santoso, dr., SpOG (K) (Alm), guru besar Departemen / SMF
Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.
Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti
program pendidikan dokter spesialis I.
19. Nadir Abdulah, dr., SpOG (K), staf senior Departemen / SMF Obstetri
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti program
pendidikan dokter spesialis I.
20. Sunjoto, dr., SpOG (K), staf senior Departemen / SMF Obstetri Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas
segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti program pendidikan
dokter spesialis I.
21. Prof. Dr. Erry Gumilar Dachlan, dr., SpOG (K), guru besar Departemen /
SMF Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD
IR - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ROOT CAUSE ANALYSIS ..... DIMAS RYAN DESETYAPUTRA
xi
Dr. Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama
mengikuti program pendidikan dokter spesialis I.
22. Prof. Dr. H. Hendy Hendarto, dr., SpOG (K), guru besar Departemen / SMF
Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.
Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti
program pendidikan dokter spesialis I.
23. Dr. Poedjo Hartono, dr., SpOG (K), staf senior Departemen / SMF Obstetri
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas segala ilmu, nasihat, dan bimbingan selama mengikuti program
pendidikan dokter spesialis I, serta rekomendasi untuk melanjutkan sekolah
spesialis Obstetri Ginekologi.
24. Hari Paraton, dr., SpOG (K), staf senior Departemen / SMF Obstetri
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti program
pendidikan dokter spesialis I.
25. Dr. Hermanto Tri Joewono, dr. SpOG (K), staf senior Departemen / SMF
Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.
Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti
program pendidikan dokter spesialis I.
26. Dr. Bambang Trijanto, dr., SpOG (K), staf senior Departemen / SMF Obstetri
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti program
pendidikan dokter spesialis I.
IR - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ROOT CAUSE ANALYSIS ..... DIMAS RYAN DESETYAPUTRA
xii
27. Dr. Baksono Winardi, dr., SpOG (K), staf senior Departemen / SMF Obstetri
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti program
pendidikan dokter spesialis I.
28. Dr. Jimmy Yanuar Anas, dr., SpOG (K), kepala divisi Fertilitas dan staf
pengajar Departemen / SMF Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat,
serta bimbingan selama mengikuti program pendidikan dokter spesialis I.
29. Dr. Agus Sulistiono, dr., SpOG (K), kepala divisi Fetomaternal dan staf
pengajar Departemen / SMF Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat,
serta bimbingan selama mengikuti program pendidikan dokter spesialis I.
30. Dr. Wita Saraswati, dr., SpOG (K), kepala divisi Onkologi dan staf pengajar
Departemen / SMF Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga – RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta
bimbingan selama mengikuti program pendidikan dokter spesialis I.
31. Gatut Hardiyanto, dr., SpOG (K), kepala divisi Uroginekologi Rekonstruksi
dan staf pengajar Departemen / SMF Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat,
serta bimbingan selama mengikuti program pendidikan dokter spesialis I.
32. Dr. Ernawati, dr., SpOG (K), Ketua Program Studi dan staf pengajar
Departemen / SMF Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga – RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta
bimbingan selama mengikuti program pendidikan dokter spesialis I.
IR - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ROOT CAUSE ANALYSIS ..... DIMAS RYAN DESETYAPUTRA
xiii
33. Dr. Eighty Mardiyan, dr., SpOG (K), Sekretaris Program Studi dan staf
pengajar Departemen / SMF Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat,
serta bimbingan selama mengikuti program pendidikan dokter spesialis I.
34. Dr. Aditiawarman, dr., SpOG (K), staf pengajar Departemen / SMF Obstetri
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti program
pendidikan dokter spesialis I.
35. Indra Yuliati, dr., SpOG (K), staf pengajar Departemen / SMF Obstetri
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti program
pendidikan dokter spesialis I.
36. Relly Yanuari Primariawan, dr., SpOG (K), staf pengajar Departemen / SMF
Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.
Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti
program pendidikan dokter spesialis I.
37. Dr. Sri Ratna Dwiningsih, dr., SpOG (K), staf pengajar Departemen / SMF
Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.
Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti
program pendidikan dokter spesialis I.
38. M. Ardian Cahya Laksana, dr., SpOG (K), staf pengajar Departemen / SMF
Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.
Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti
program pendidikan dokter spesialis I.
IR - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ROOT CAUSE ANALYSIS ..... DIMAS RYAN DESETYAPUTRA
xiv
39. Primandono Perbowo, dr., SpOG (K), staf pengajar Departemen / SMF
Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.
Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti
program pendidikan dokter spesialis I.
40. Budi Wicaksono, dr., SpOG (K), staf pengajar Departemen / SMF Obstetri
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti program
pendidikan dokter spesialis I.
41. Pungky Mulawardana, dr., SpOG (K), staf pengajar Departemen / SMF
Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.
Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti
program pendidikan dokter spesialis I.
42. Hari Nugroho, dr., SpOG (K), staf pengajar Departemen / SMF Obstetri
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti program
pendidikan dokter spesialis I.
43. Azami Denas Azinar, dr., SpOG, staf pengajar Departemen / SMF Obstetri
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti program
pendidikan dokter spesialis I.
44. Muhammad Yusuf, dr., SpOG (K), staf pengajar Departemen / SMF Obstetri
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti program
pendidikan dokter spesialis I.
IR - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ROOT CAUSE ANALYSIS ..... DIMAS RYAN DESETYAPUTRA
xv
45. M. Y. Ardianta Widianugraha, dr., SpOG, staf pengajar Departemen / SMF
Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.
Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti
program pendidikan dokter spesialis I.
46. Rizky Pranadyan, dr., SpOG, staf pengajar Departemen / SMF Obstetri
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti program
pendidikan dokter spesialis I.
47. Khanisyah Erza Gumilar, dr., SpOG (K), staf pengajar Departemen / SMF
Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.
Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti
program pendidikan dokter spesialis I.
48. Manggala Pasca Wardhana, dr., SpOG (K), staf pengajar Departemen / SMF
Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.
Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti
program pendidikan dokter spesialis I.
49. Rozi Aditya, dr., SpOG, staf pengajar Departemen / SMF Obstetri Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas
segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti program pendidikan
dokter spesialis I.
50. Cininta Marcianora, dr., SpOG, staf pengajar Departemen / SMF Obstetri
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti program
pendidikan dokter spesialis I.
IR - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ROOT CAUSE ANALYSIS ..... DIMAS RYAN DESETYAPUTRA
xvi
51. Arif Tunjungseto, dr., SpOG, staf pengajar Departemen / SMF Obstetri
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti program
pendidikan dokter spesialis I.
52. Tri Hastono Setyohadi, dr., SpOG, staf pengajar Departemen / SMF Obstetri
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti program
pendidikan dokter spesialis I.
53. Birama Robby, dr., SpOG, staf pengajar Departemen / SMF Obstetri
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti program
pendidikan dokter spesialis I.
54. Pandu Hanindito Habibie, dr., SpOG, staf pengajar Departemen / SMF
Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.
Soetomo Surabaya atas segala ilmu, nasihat, serta bimbingan selama mengikuti
program pendidikan dokter spesialis I.
55. Albar Heky dan Sulaiman, yang telah membantu dalam pengumpulan sampel,
pengurusan administrasi, dan melakukan diskusi Root Cause Analysis.
56. Rekan-rekan PPDS Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga sebagai teman angkatan Januari 2016 yang sudah seperti
keluarga kandung saya dr. Alfin Firasy (FID), dr. Zettira Maulida Prasha
(ZET), dr. Sonny Fadli (OLY), dr. Darmie Tumangger (MIE), dr. Yanuar
Prionggo (URO), dr. Devita Kurniawati (DEV), dan semua senior lainnya,
IR - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ROOT CAUSE ANALYSIS ..... DIMAS RYAN DESETYAPUTRA
xvii
adik kelas, serta PPDS II, yang senantiasa memberikan ilmu, bimbingan, nasihat,
dan kerjasama selama penulis mengikuti pendidikan dokter spesialis I.
57. Seluruh karyawan dan karyawati (paramedis dan non paramedis)
Departemen/SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga-RSUD Dr. Soetomo atas segala bantuan dan kerjasamanya selama
penulis mengikuti program dokter spesialis I.
58. Seluruh penderita dan keluarganya yang dirawat di RSUD Dr. Soetomo,
khususnya Departemen/SMF Obstetri dan Ginekologi atas kesempatan merawat,
memberikan penanganan, sebagai guru atas ilmu yang diberikan selama penulis
mengikuti program pendidikan dokter spesialis I.
59. Penghormatan setinggi-tingginya dan ucapan terima kasih tak terhingga kepada
kedua orang tua saya tercinta, ayahanda dr. Setijohadi, SpPD, FINASIM dan
ibunda drg. Nirawati Pribadi, Mkes, SpKG (K), yang senantiasa mengasuh,
mendidik, mendukung, dan mendoakan dengan penuh keikhlasan.
60. Terima kasih kepada adik saya tercinta, drg. Cindy Ramadhan Putri, yang
selalu memberikan doa dalam menjalani pendidikan dan menyelesaikan
program pendidikan dokter spesialis I.
61. Terima kasih saya sampaikan pada bapak mertua Drs. Setyo Utomo dan ibu
mertua Dra. Siti Iriyaningsih, yang selalu memberikan dukungan, bimbingan,
dan doa selama menjalani pendidikan dokter spesialis I.
62. Kepada istri saya tercinta, dr. Nur Annisa Nugraheningtyasari, terima kasih
sudah berjuang bersama dalam kehidupan ini, pendamping terbaik dalam hidup
saya, terima kasih atas kesabaran, doa, dan pengorbanan selama menjalani masa
pendidikan dokter spesialis I.
IR - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ROOT CAUSE ANALYSIS ..... DIMAS RYAN DESETYAPUTRA
xviii
63. Kepada Paman saya, S.D.A. Soesbandoro, dr., SpOG (K), terima kasih telah
memberikan saya inspirasi dan rekomendasi untuk mengikuti jejak beliau
menjadi seorang dokter spesialis Obstetri Ginekologi.
64. Kepada semua pihak yang namanya tidak dapat disebutkan satu persatu, atas
segala dukungannya baik secara langsung maupun tidak langsung selama
mengikuti pendidikan dokter spesialis I.
Saya berharap hasil penelitian ini dapat memberikan manfaat untuk
meningkatkan kualitas pelayanan terhadap ibu hamil dan mengurangi angka
kematian maternal serta sebagai data dasar untuk penelitian selanjutnya. Tak
lupa saya sampaikan mohon maaf atas segala tingkah laku dan sikap kurang
berkenan selama menempuh pendidikan dokter spesialis I ini. Semoga Allah
SWT senantiasa membalas budi baik yang diberikan pada saya dan menjadikan
ilmu yang saya peroleh bermanfaat untuk orang banyak.
Surabaya, 18 Maret 2021
dr. Dimas Ryan Desetyaputra NIM. 011528086301
IR - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ROOT CAUSE ANALYSIS ..... DIMAS RYAN DESETYAPUTRA
xix
RINGKASAN
Root Cause Analysis Kematian Maternal di RSUD Dr. Soetomo Surabaya tahun 2019
Dimas Ryan Desetyaputra
Kematian maternal adalah kematian yang terjadi saat hamil, sewaktu melahirkan atau selama masa nifas yaitu 42 hari setelah melahirkan, tidak melihat usia kehamilan, akibat semua sebab yang berkaitan maupun diperparah dengan adanya kehamilan tersebut atau tindakan yang dilakukan, namun bukan dari sebab-sebab terkait kecelakaan. Pada penelitian ini difokuskan pada penyebab kematian maternal yang disebabkan oleh faktor organisasi, personel, peralatan, geografi dan hambatan keluarga. Penyebab kematian ini dianalisis dengan metode root cause analysis untuk mencari akar masalah dari kematian maternal. Dengan diketahuinya akar masalah penyebab kematian maternal tersebut, diharapkan dapat mencegah terulangnya kejadian yang sama dan dapat memberikan rekomendasi untuk mengurangi angka kematian maternal. Penelitian ini merupakan studi deskriptif retrospektif dengan desain Donabedian’s Quality of Framework untuk menganalisis secara kritis kematian maternal dengan root cause analysis yang berfokus pada kegagalan sistem yang berujung pada kematian maternal, kemudian menetapkan intervensi yang sesuai untuk mencegah kejadian berulang. Didapatkan total 87 kasus kematian maternal di RSUD Dr. Soetomo tahun 2019. Dari jumlah kematian maternal tersebut, didapatkan karakteristik usia pasien terbanyak adalah ≥35 tahun sebanyak 32 pasien, tingkat pendidikan pasien terbanyak adalah SMA sebanyak 37 pasien, asal domisili pasien terbanyak adalah Surabaya sebanyak 29 pasien, jarak tempuh dari rumah sakit perujuk ke RSUD Dr. Soetomo terbanyak adalah >60-120 menit sebanyak 41 kasus, dan status kehamilan pasien terbanyak saat meninggal adalah kondisi post partum sebanyak 72 kasus. Berdasarkan riwayat obstetri pasien, didapatkan jumlah gravida terbanyak adalah gravida 2 sebanyak 26 pasien. Berdasrakan riwayat abortus, IUFD, dan SC, didapatkan 46 kasus kematian tanpa riwayat-riwayat tersebut sebelumnya, dan 20 kasus dengan riwayat SC. Berdasarkan riwayat penyakit dahulu, didapatkan 58 pasien tanpa riwayat penyakit dahulu, 9 kasus dengan riwayat penyakit jantung, dan 6 kasus dengan riwayat hipertensi. Penyebab kematian terbanyak adalah direct maternal death sebanyak 59 kasus (67,8%) yang disebabkan oleh preeklampsia/eklampsia sebanyak 31 kasus (35,6%). Faktor kontribusi yang
IR - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ROOT CAUSE ANALYSIS ..... DIMAS RYAN DESETYAPUTRA
xx
berpengaruh terhadap kematian maternal antara lain adalah faktor organisasi, personel, peralatan, bahan, dan ruangan, lingkungan, serta hambatan keluarga. Dari faktor organisasi, faktor terbanyak yang menyebabkan kematian maternal adalah sistem yang buruk untuk berbagi infromasi di rumah sakit perujuk sebanyak 17 kasus. Dari faktor personel, faktor terbanyak adalah pengetahuan dan keterampilan yang kurang oleh petugas ANC sebanyak 42 kasus. Dari faktor peralatan, bahan, dan ruangan, faktor terbanyak adalah tidak tersedianya ruangan sebanyak 5 kasus. Dari faktor hambatan keluarga, faktor terbanyak adalah tidak mengerti tentang kondisi kegawatan pasien sebanyak 52 kasus. Penyebab kematian maternal di RSUD Dr. Soetomo tahun 2019 paling banyak disebabkan oleh faktor kontribusi hambatan keluarga yang tidak mengerti tentang kegawatan pasien sebanyak 52 kasus, diikuti dengan faktor kontribusi personel yaitu pengetahuan dan ketrampilan yang kurang oleh petugas ANC sebanyak 42 kasus.
IR - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ROOT CAUSE ANALYSIS ..... DIMAS RYAN DESETYAPUTRA
xxi
SUMMARY
Root Cause Analysis of Maternal Death at RSUD Dr. Soetomo Surabaya in 2019
Dimas Ryan Desetyaputra
Maternal death is a death that occurs during pregnancy, during childbirth or during the puerperium, which is 42 days after delivery, regardless of gestational age, due to all causes related to or exacerbated by the existence of the pregnancy or the actions taken, but not from causes related to accidents . This study focuses on the causes of maternal death caused by organizational factors, personnel, equipment, geography and family barriers. The causes of death were analyzed using the root cause analysis method to find the root causes of maternal mortality. By knowing the root cause of the maternal death, it is expected that it can prevent the recurrence of the same incident and can provide recommendations to reduce the maternal mortality rate. This is a descriptive retrospective study with Donabedian’s Quality of Framework design to critically analyze maternal death with a root cause analysis method that focuses on system failure that leads to maternal death, then determines appropriate interventions to prevent recurrence. There were 87 maternal death at RSUD Dr. Soetomo in 2019. From all of the cases, the patient age characteristics were mostly ≥35 years as many as 32 patients, the highest level of patient education was senior high school as many as 37 patients, the domicile of the patient was mostly from Surabaya as many as 29 patients, the time needed from the referaal hospital to RSUD Dr. Soetomo were mostly >60-120 minutes as many as 41 cases, and most of the patients’ pregnancy status at death was post partum as many as 72 cases. Based on patients’ obstetric history, the highest number of gravida were gravida 2 as many as 26 patients. Based on history of abortion, still birth, and CS, 46 cases of death without prior history were obtained, and 20 cases were with a history of CS. Based on past medical history, there were 58 patients with no history, 9 cases with a history of heart disease, and 6 cases with a history of hypertension. The most common cause of death was direct maternal death as many as 59 cases (67,8%) caused by preeclampsia/eclampsia as many as 31 cases (35,6%). Contributing factors that influence maternal mortality include organizational, personnel, equipment, materials, ward, environment, and family barriers. From organizational factors, the most common factor that causes maternal death is a poor system to share information in the referring hospital as many as 17 cases. From the personnel factors, maternal death was mostly caused by lack of knowledge and skills by ANC personnels as many as 42 cases. From the factors of equipment, materials, and ward, the most common factor was the unavailability of ward as many as 5 cases.
IR - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ROOT CAUSE ANALYSIS ..... DIMAS RYAN DESETYAPUTRA
xxii
From the family barrier factors, most maternal death were caused by the families that did not understand about the emergency condition of the patient, as many as 52 cases. The maternal deaths at RSUD Dr. Soetomo in 2019 were mostly caused by contributing factor of family barrier factor which did not understand about the emergency condition of the patient, as many as 52 cases, followed by contributing factor of personnel which was lack of knowledge and skills during antenatal care, as many as 42 cases.
IR - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS ROOT CAUSE ANALYSIS ..... DIMAS RYAN DESETYAPUTRA
top related