rpm y parto prematuro jl

13/04/23

- Cuando la gestación es de término: en 80% de casos el parto se inicia en las sigts. 24hs y un 90% en las sgts. 48hs.- Cuando gestación es de pretérmino: en 50% d casos parto se inicia en las próximas 24-48hs.

CUANTO + LARGO PERIODO DE LATENCIA > RIESGO DE INFECCIÓN (CORIOAMNIONITIS) Y > MORBIMORTALITAD MATERNO-FETAL

13/04/23

RPM e infección

• Relación entre vaginosis bacteriana (VB) y RPM es controversial para considerarlo como relación causa – efecto

• El tratamiento antibiótico de portadoras de VB durante la gestación no disminuye la frecuencia de RPM

( Hillier, NEJM 1995. Morales, AJOG 1994)

13/04/23

• La infección genital por gonococo y/o Chlamydia podría ser causa de RPM

• La relación de portación de Streptococcus grupo B o Trichomona vaginalis con RPM es controversial

( Romero, Preterm Birth 1993, Mc Graw Hill. Mc Donald, Preterm Labor 1997, Oxford Churchill Livingstone)

13/04/23

Vaginosis bacteriana, RPM y parto prematuro

• Presencia de VB en parto prematuro: 50%

• Parto prematuro + RPM: 29%

• Pacientes con RPM que presentan VB: 72%

• Pacientes con VB que hacen RPM: 42%

• La presencia de VB en pacientes con parto pretérmino predice riesgo de RPM

( Mikamo, Infect Dis Obstet Gynecol 1999)

13/04/23

En resumen:

• La relación de VB con RPM actualmente es controversial

• No hay evidencia que avale el screening de VB en población normal de embarazadas

• En pacientes con parto prematuro, la presencia de VB podría ser causa de RPM

13/04/23

DIAGNOSTICODIFERENCIAL

FRECUENCIA CARACTERISTICA

Leucorrea FrecuenteFlujo genital blanco amarillento, infeccioso,asociado a prurito.

Incontinencia urinaria FrecuenteFrecuente en segunda mitad del embarazo,especialmente en multíparas (por relajaciónperineal y rectocistocele). Descartar ITU.

Eliminación tapónmucoso

Frecuente Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento.

Rotura de quistevaginal

InfrecuentePérdida brusca de líquido cristalino por vagina.Al examen se observa cavidad pequeña enparedes vaginales (raro).

Hidrorrea decidual Infrecuente

Primera mitad del embarazo. Líquido claro continte amarillo, a veces sanguinolento. Desdeespacio entre decidua parietal y refleja, que sefusiona entre las 16 y 18 semanas.

Rotura de bolsaamniocorial

InfrecuenteRaro; de espacio virtual entre corion y amnios;se produce por delaminación de este último.

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LOZANO DELGADO FELICIA JAKELINE

PARTO PRETERMIN

O(PPT)

28sem – antes de 37sem

Amenaza PPT 28sem – 37sem

Contracciones uterinas Modificacion

es cervicales

Parto inmaduro

20sem – antes de 28sem

Aborto Antes 20sem

30%Riesgo de

10% PPT

Prematuridad Mortali

dad infantil

33,2 x 1000R

N vivos

El Ministerio de Salud del Perú, en el 2004, informó una incidencia acumulada de prematuridad en sus establecimientos de 3,4 por 1 000 nv y la clasificó de la siguiente manera:• Leve (34 a 36 semanas).• Moderada (30 a 33 semanas).• Extrema (26 a 29 semanas).• Muy extrema (22 a 25 semanas

FR maternoFR Recien nacido

SEGÚN SU ORIGEN

espontáneo o idiopático (50%).asociado a rotura prematura de membranas (25%).intervención médica o yatrogénico (25%)

enfermedades maternas y fetalespreeclampsiaretraso del crecimiento intrauterinoSufrimiento fetalTerminar con embarazo

MADURACIÓN FETAL RESPECTO A LA EDAD GESTACIONAL

(clasificación sugerida por Lumley)Prematuridad extrema (de 20 a 27 sem G)10%.

Prematuridad moderada (de 28 a 31 sem G) 10%

Prematuridad leve (de 32 a 36 sem G) 80%.

Factores Maternos

Fc SocioeconomicosGest adolescente/añosaPIG corto: < 2 años

Falta de CPNEnfermedades intercurrentesTrabajo extenuante, inestabilidad emocional, estresAntc obtetricos

Factores fetales

Gestacion multiple

Malformaciones congenitas

Eritrobastosis fetal

Infecciones fetales

Factores ovulares

Placenta previa

Polihidramnios

Corioamnionitis

Distocia del cordon

Estructura gris , blanda que comunica al feto con la madre; tiene una longitud de 50 cm aprox. Puede variara entre 20- 70 cm ; diámetro de 1 – 2.5 cm.

NOMENCLATURA NOMENCLATURA

A.de ubicación con relación al feto

•NUDOS: Falsos: Se producen por arrugamientos de vasos para adaptarse a la longitud del cordón.

Verdaderos: Pueden ser simples y complicadosson producto del movimiento fetales activos , afectando la circulación fetal.

Anomalías del cordón mismoAnomalías del cordón mismo

•TORSIONES EXAGERADAS:•Los movimientos del embrión o el desarrollo desigual de la vaina o de los vasos puede aumentar el numero de espiras.•Si la torsión esta localizada en un punto el cordón adelgaza y el calibre se reduce, y puede causar la muerte fetal.

Anomalías de los vasosAnomalías de los vasos Rotura Del CordónRotura Del Cordón

Desarrollo desigual Arterias inexistentesFusión en un solo tronco

de las dos arteriasCalibre de vasos

disminuidos o obstruido ( torsión, lesiones infecciosas sífilis)

Vena umbilical con varices, que puede producir la muerte fetal por hemorragia.

• Uso de fórceps o versión • Después de la salida de

la cabeza • Por deshacer una

Circular de cordón doble• Alteraciones de cordón • Parto precipitado en

multíparas• Su daño dependerá en el

tiempo en que suceda el accidente.

C. CORTOS: menos de 18-20 cm /ausente .

C. LARGOS: mas de 80 cm hasta 150cm.

Anomalías En La Longitud:

PPRCIUMalformaciones congénitasSufrimiento fetal intrapartoDuplicación de riesgo de muerte

ProlapsoProcidenciasCircular de cordón

Inserción central 26%

Inserción lateral 60%

Inserción marginal 13%

Inserción velamentosa

El cordón no se inserta directamente en la placenta , sino que termina en la membranas la cual alcanzan rodeados solo por un pliegue de amnios los tres vasos del cordón.

inserción en el borde de la placenta en forma de raqueta

Es la que se inserta algo fuera de la placenta

El mas frecuente en el centro de la placenta

• Factores de Riesgo Mayores:

• Embarazo múltiple• Polihidramnios• Malformaciones Uterinas• Dilatación cervical mayor a 1cm en la

semana 32• Parto pretérmino anterior• Cirugía abdominal durante el embarazo• Antecedentes de conización cervical

J. Aller. "Obstetricia Moderna". Tercera Edición. Mcgraw-hill-interamericana.

FACTORES DE RIESGO.FACTORES DE RIESGO.

• Factores de Riesgo Menores

• Fiebre

• Sangrado después de la semana 12

• Antecedentes de pielonefritis

• Fumar mas de 10 cigarrillos diarios

UNO O MÁS FACTORES MAYORES Y/O

DOS O MÁS FACTORES MENORES

FACTORES DE RIESGO.FACTORES DE RIESGO.

J. Aller. "Obstetricia Moderna". Tercera Edición. Mcgraw-hill-interamericana.

Síndrome de Parto Prematuro

infección Intraamnióticaisquemia Útero-

placentariaSobredistensión uterinafactores inmunológicosstress

Mecanismos del Parto Prematuro

InflamaciónHemorragia decidualSobredistensiónActivación prematura de mecanismos fisiológicosstress

SISTEMICASY/O LOCALES

ENDOTOXINASBACTERIANAS

PROSTAGLANDINAS

ACTIVIDAD UTERINAACTIVIDAD UTERINA

FOSFOLIPIDOS DE MEMBRANA CELULAR

FOSFOLIPASAS

ACIDO ARAQUIDONICO CICLOXIGENASA

INHIBIDORES DE COX-1 Y COX-2, ASPIRINA, INDOMETACINA, LA INHIBEN

PROSTAGLANDINA G2(PGG2)

PROSTAGLANDINA H2 (PGH2)

PROSTACICLINA PGI2

CAUSA VASODILATACION, INHIBE LA AGRAGACION

PLAQUETARIA

TROMBOXANO A2TXA2

CAUSA VASOCONSTRICCION,FAVORECE LAAGREGACION PLAQUETARIA

PGD2 PGE2 PGF2

VASODILATACIONPOTENCIAN EL EDEMA

INFECCIONES:INFECCIONES:

INFECCIONES MATERNAS SE ASOCIA A P.P

BACTERIURIA ASINTOMATICA5 – 10%

25% PIEOLONEFRITIS

VAGINOSIS BACTERIANAFLORA CERVICOVAGINAL RESPUESTA INFLAMATORIA

Gardenella vaginalisGardenella vaginalis

Ureaplasma urealyticumUreaplasma urealyticum

Mobiluncus bacteroidesMobiluncus bacteroides

Peotococos spPeotococos sp

Mycoplasma hominisMycoplasma hominis

FOSFOLIPASAA2

BACTERIAS HABITUALES DEL TGU NO PRODUCEN PGs Bennett y Elder (1992). F Gary, C Williams. Williams Obstetricia. Ed. 20

Activacion del eje H-

Isquemia uteroplacen

Inflamación local -

sistémica

Hemorragia

decidual

Distension

uterina

Deciduamembranas

Proteasas Uterotonin

Contracciones uterinasCambios cervicales

“Activación de las membranas”

Disfunción cervical

CICLO DEL ACIDO ARAQUIDÓNICO.CICLO DEL ACIDO ARAQUIDÓNICO.

Se basa en la presencia de dinámica úterina y de las modificaciones cervicales

DIAGNOSTICO DE TRABAJO DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE PARTO PREMATURODE PARTO PREMATURO

a) Edad gestacional entre 28 y < 37 semanas

b) Contracciones uterinas: 3 a 6 en 1h o 1 c/7-10min

c) Modificaciones cervicales:

Cuello uterino borrado >50% y dilatado 1 cm. o

Borramiento y dilatación cervicales progresivos

MEDICION ECOGRAFICA DE LA LONG DEL CERVIX.MEDICION ECOGRAFICA DE LA LONG DEL CERVIX.

Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007

MEDICION ECOGRAFICA DE LA LONG DEL CERVIX.MEDICION ECOGRAFICA DE LA LONG DEL CERVIX.

PREDICCIÓN DEL PARTO PRETERMINOPREDICCIÓN DEL PARTO PRETERMINO

SONOGRAFICOSSONOGRAFICOS

BIOQUIMICOSBIOQUIMICOSCLINICOSCLINICOS

3 MARCADORES

MARCADORES CLINICOSMARCADORES CLINICOS

CAMBIOS CERVICALES

CONTRACCIONES UTERINAS

MARCADORES SONOGRAFICOSMARCADORES SONOGRAFICOS

>30 mm tiene un elevado valor predictivo negativo

punto de corte para discriminar APP es 25 mm.

Una longitud cervical <15 mm indica alta probabilidad de parto en 48 horas.

MARCADORES BIOQUIMICOS.MARCADORES BIOQUIMICOS.

CITOCINAS CERVICALESCITOCINAS CERVICALES

PROTEASAS SERICASPROTEASAS SERICASY CERVICOVAGINALESY CERVICOVAGINALES

ESTRADIOL ESTRADIOL SALIVALSALIVAL

FIBRONECTINA FETALFIBRONECTINA FETALCERVICOVAGINALCERVICOVAGINAL

FIBRONECTINA FETAL.FIBRONECTINA FETAL.

GLUCOPROTEINA PAPEL DE ADHERENCIA CORIODECIDUAL

ESTRIOL SALIVAL.ESTRIOL SALIVAL.

PRUEBA NO ES EXACTA NI CONCLUYENTEPRUEBA NO ES EXACTA NI CONCLUYENTE

PROGESTERONAPROGESTERONA

CITOCINAS CERVICOVAGINALES.CITOCINAS CERVICOVAGINALES.

CUATRO PILARES CUATRO PILARES FUNDAMENTALESFUNDAMENTALES

MEDIDAS GENERALES

TRATAMIENTO CAUSAL

TOCOLISIS

ACELERACIÓN DE LA MADUREZ PULMONAR

MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES

Reposo en cama

EVALUACIÓN MATERNA Y FETAL

SEDACIÓN

HIDRATACIÓN EXÁMENES DE

LABORATORIO

TOCOLISISTOCOLISIS

BETA MIMÉTICOS:

SULFATO DE MAGNESIOINDOMETACINAOTROS AGENTES

TOCOLÍTICOSALCOHOL

PROGESTERONABLOQUEADORES DEL

CALCIOATOSIBAN

Agonistas B adrenérgicos

Sulfato de Magnesio

Inhibidores de la síntesis de

prostaglandinas

Antagonistas del calcio

Etanol, diazóxido

Antagonistas de la oxitocina

Gestagenos

Inhibidor de la tripsina urinaria

Drogas dadores de óxido nítrico

Terapia combinada

FÁRMACOS TOCOLÍTICOSFÁRMACOS TOCOLÍTICOS

2- MEDIDAS FARMACOLÓGICAS2- MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.

ANTAGONISTAS B-ADRENÉRGICOSANTAGONISTAS B-ADRENÉRGICOS

Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed

FÁRMACO DOSIS

FENOTEROL (SEGAMOL®)

Ataque: 0.5 A 3 µg/minMantenimiento:2.5-5mg VO c/3-6hPresentación: Ampollas: envase con una amp de 0.5mg/10ml). Comprimidos: Envase de 20 de 5mg

ISOXUPRINA(DUVADILAN®)

Ataque: 200-400µg/min.Mantenimiento: 10-20mg VO c/6-8hhPresentación: Comprimidos: 20 de 10 y 20mg. Ampolla: una de 10mg

ORCIPRENALINA 10 -40mg/ min

HEXOPRENALINA(GYNIPRAL®)

Ataque: 0.15 a 0.45 mg/min IVMantenimiento: 0.15mg c/3-6hPresentación: Ampollas: 10 de 0.025 mg/5ml. Comprimidos: 20 de 0.5mg

TERBUTALINA(TERBASMIN®)

2.5-5mg/min. IV2.5-5mg c/2-4h durante 24-48h

RITODRINA(PRE-PAR®)

Ataque: 50-100mg/min IVPresentación: Comprimidos: 30v de 10mg. Ampollas: 3 de 5ml

SALBUTAMOL(VENTOLIN®)

Ataque: 10-50mg/minMantenimiento:4mg VO c/6hPresentación: Frasco de 5mg/20ml, Aerosol para inhalación (200 dosis)

Maternas:CardiopatíaAnemiaDiabetes insulinodependiente no controladaE o PE graveHipertiroidismoTratamientos con inhibidores de la MAOHemorragia prepartoCorioamnionitis

Fetales:Sufrimiento fetalÓbito fetalRestricciones del CI severoMalformaciones

CONTRAINDICACIONES

Incidencia de complicaciones con el uso de tocolíticos B adrenérgicos:

COMPLICACIÓN Taquicardia mayor de 120 lpm Hipopotasemia Nauseas Hiperglicemia Mayor de 140mg/dl Mayor de 200 mg/dl Disnea Dolor retroesternal Disrritmias cardiacas Cambios ECG Hipotensión Edema pulmonar

INCIDENCIA % Mayor 50 40 a 60 20 a 30

20 a 50 Rara 5 a 20 5 a 16 2 a 4

1 a 10 1 a 4 1 a 5

Dosis: 6gr IV, en un lapso de 15-30min. Se disuelven 50ml de sol. Al 10% en 100ml, en una mezcla de sol glucosada al 10% y de sol salina 0.9. Mantenimiento: 2g por hora

Nifedipina: (ADALAC®): Dosis de ataque: 5-10mg vía sublingual c/15 a 20 min. por 4 dosisDosis de mantenimiento: 10 a 20 mg c/4-6 h Presentación: 16 tab de 20mg, 8x16 tab de 30mg, 8x16 tab. de 60mg

Mediadoras universales del parto

SULFATO DE MgSULFATO DE Mg

ANTAGONISTAS DE CaANTAGONISTAS DE Ca

ANTIPRSOTGLANDICNICOSANTIPRSOTGLANDICNICOS

Indometacina: (INDOCID®) 100 mg vía rectal + 25 mg vía oral, repetir en 2 horas vía rectal si no se consigue el

efecto, luego 25 mg vía oral cada 4 o 6 horas durante 24 horas

Presentación: Estuche con 30 cápsulas de 25mg. 20 de 50mg. 6 supositorios de 100mg.

Efecto adverso : cierre precoz del ductus arterioso, y predisponer a hipertensión pulmonar, disminución del flujo renal fetal Dosis de ataque:100 mg .1 supositorio rectal,repetir a las 2 horas si persiste dinámica,de lo contrario v.oral 25mg.c/6h(7días)

Complicaciones:•Oligoamnios•Cierre prematuro del conducto arterioso•Enterocolitis necrotizante•Hemorragia intracraneal•Alteración del funcionalismo renal

Contraindicaciones:Hipertensión mal controladaNefropatíaEnfermedad ulceropéptica activaHepatopatíasAsma inducida por aspirinaExpulsión de sangre o trastornos de coagulación

Dosis: supositorio vaginal 5000 U una vez al día por quince dias

Dosis: 300µg/min IV durante 2

ATOSIBÁN (TRACTOSILEATOSIBÁN (TRACTOSILE®®))

INHIBIDOR DE LA TRIPSINA URINARIAINHIBIDOR DE LA TRIPSINA URINARIA

DROGAS DADORES DE OXIDO NITRICOSDROGAS DADORES DE OXIDO NITRICOS

EXPANSORES DEL PLASMAEXPANSORES DEL PLASMA

ETANOLETANOL

GESTÁGENOSGESTÁGENOS

TERAPIA COMBINADATERAPIA COMBINADA

TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOANTIMICROBIANO

Índice lecitina/esfingomielina

Fosfatidilglicerol

Prueba de Clements

Dipalmitoil-fosfatidilcolina

Prueba de Abbott-TDx

Prueba de Sbarra

Otros.

PRUEBAS DE MADUREZ PULMONARPRUEBAS DE MADUREZ PULMONAR

Dr. José Rubén López Canales. Revista Médica Hondur. Vol. 52-1984.

ESTEROIDES: Inductores de la madurez pulmonarESTEROIDES: Inductores de la madurez pulmonar

125mg/12h vía IM. 2 dosis

Dosis total: 250mg

Metilprednisona

500mg/12h vía IV. 2 dosis

Dosis total: 1000 mg

Hidrocortisona(ALA-CORT®)

(DELTA-CORTEF®)

5mg/ 12 h IM. 4 dosis

Dosis total: 20mgPresentación: Amp de 2cc, caja

con 100 amp x 4mg/ml

Dexametasona

(DECADRON®)

8mg/24h vía IM. 2 dosisDosis total: 16mg

Presentación: Amp de 4mg/ml, Comp: 0.5mg x 30

Betametasona

(BETAGEN®)

AminofilinaAminofilina

Inhibidor de la fosfodiesterasa

Hormona tiroidea y Hormona tiroidea y Liberadora de tirotropinaLiberadora de tirotropina

Dosis: 200-400µg IV, 4 dosis, junto con los glucocorticoides

No se recomienda su uso

OtrosOtros

Prolactina

3- CERCLAJE3- CERCLAJE

Fuente: Willians. Obstetricia. Editorial Médica panamericana. 21 edición.

4- MANEJO INTRAPARTO:4- MANEJO INTRAPARTO:

GRACIAS…

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