rĠsk deĞerlendĠrme metodolojĠlerĠ · uygunsuzluklar, denetim sonuçları, ĠletiĢim...
Post on 22-Mar-2020
6 Views
Preview:
TRANSCRIPT
RISK YÖNETĠM PROSESI AġAMALARI;
1) Risklerin Belirlenmesi: Tehlikelerin belirlenmesi, risklerin değerlendirilmesi ve gerekli kontrol ölçümlerinin yapılması için kuruluĢta; ölüme, hastalığa, yaralanmaya, hasara veya diğer kayıplara sebebiyet verebilecek tüm istenmeyen olaylar tanımlanır.
Risklerin belirlenmesi için tipik girdiler belirlenir;
ĠĢ Sağlığı ve Güvenliği’ne iliĢkin hukuki ve diğer Ģartlar,
Ön gözden geçirme sonuçları,
ÇalıĢanlar ve diğer ilgili taraflardan alınan bilgiler,
ÇalıĢanlardan elde edilen ĠSG bilgileri, iĢyerindeki gözden geçirme ve iyileĢtirme faaliyetleri (bu faaliyetler özelliği itibariyle reaktif yada proaktif olabilir),
ĠSG politikası ,
Kaza ve olay kayıtları,
Uygunsuzluklar,
Denetim sonuçları,
ĠletiĢim belgeleri,
En iyi uygulamalar hk.bilgiler,
KuruluĢa özgü tipik tehlike riskleri, benzer kuruluĢlarda olmuĢ olan kaza ve olaylar,
Elektrik kullanımı,
KuruluĢun tesisleri, prosesleri ve faaliyetleri hakkında bilgiler,
Saha planları,
Radyasyon kaynakları,
Yangın,
Proses akıĢ Ģemaları,
Makine, ekipman v.b. bilgiler,
Malzeme envanterleri (ham maddeler, kimyasallar, atıklar, ürünler ve alt ürünler),
Toksikoloji ve diğer sağlık ve iĢ güvenliği verileri,
Verilerin izlenmesi,
Kimyasal ve biyolojik maddeler,
Malzeme Güvenlik Bilgi Formları (MSDS),
Yöntemler, görevler,
Ġnceleme Raporları,
Profesyonel destek, uzmanlık
Tıbbi/ilk yardım raporları,
Sağlık Riskleri taraması.
Girdiler tehlikelerin belirlenmesi amacıyla değerlendirilir. Bu değerlendirme sonucunda yaralanma, kayma, düĢme, ölüm, malzeme düĢmesi, hastalık, makine-ekipman zararları, kimyasal maddelerle temaslar, yangın, patlama v.b. tehlikeler tanımlanır.
2) Risklerin Analizi: Olayların ortaya çıkma olasılığı ve ortaya çıktığında maruz kalınabilecek sonuçlar belirlenir.
3) Risk Değerlendirmesi: Riskler değerlendirilir, derecelendirilir ve gerekli kontrol ölçümlerinin yapılması için prosedürler oluĢturulur, risk seviyelerinin kabul edilebilirliğinin önceden tesis edilmiĢ kriterler ile kıyaslaması yapılır. Kalan riskin katlanılabilirliğinin değerlendirmesi, ihtiyaç duyulan her ilave risk kontrol önleminin belirlenmesi, risk kontrol önlemlerinin riski katlanılabilir bir seviyeye indirmeye yetip yetmeyeceğinin değerlendirilmesi yapılır.
4) Kontrol Önlemlerinin Belirlenmesi: Değerlendirilen risklerle ilgili alınacak önlemler tartıĢılır. Riskin ortaya çıkma ihtimalinin önlenmesi, azaltılması veya hasarın potansiyel Ģiddet derecesinin azaltılması yada tehlikenin transfer edilmesinin maliyet analizi yapılır.
Kontrol Önlemlerinin HiyerarĢisi
Riskin ortadan kaldırılması (eliminasyon) etmenin-zararlı kimyasalın –riskin ortadan kaldırılması ilk seçim,
Yerine koyma (substitusyon) daha düşük bir risk-etmen-makine-sistem seçimi ikinci seçim,
Yeniden tasarım (yalıtım vb) donanım ya da süreç üçüncü seçim,
Yönetsel önlemler kurallar-politikalar (süre kısıtlaması-eşik değerler vb) dördüncü seçim,
KiĢisel koruma risk engellenemiyor-birey/topluma yönelim beşinci seçim.
Mesleksel Risklerin Önlenmesinde
Kullanılan
Temel Yöntemler
risk çalışan
risk çalışan
risk çalışan
risk çalışan
1 Riskin yok edilmesi
2 Risk yalıtımı
3 Çalışanın ortamdan
uzaklaştırılması
4 Çalışanın korunması
(kişisel korunma)
5)Kontrol Önlemlerinin Yerine Getirilmesi: Belirlenen kontrol önlemleri uygulamaya konur, ancak tanımlanan her gerekli risk azaltma ve kontrol önlemleri ile ilgili değiĢiklikler uygulamaya konulmadan önce denenmelidir.
Kontrol önlemleri; öncelikle tehlikelerin bertaraf edilmesi ve riskin ortadan kaldırılması prensibini yansıtmalıdır, risk ortadan kaldırılamıyorsa azaltılma yoluna gidilir, riskin azaltılması için personel koruyucu teçhizatın kullanılması ise son çare olarak düĢünülmelidir.
Riskin ortaya çıkma ihtimalinin önlenmesi, azaltılması veya hasarın potansiyel Ģiddet derecesinin azaltılması sırası ile amaçlanır.
6) Ġzleme ve Gözden Geçirme: Riskin belirlenmesi, risk değerlendirme ve kontrol önlemlerinin ardından; riski ortadan kaldırmaya/azaltmaya yönelik gerekli faaliyetin zamanında tanımlanmasının izlenmesi ve gözden geçirilmesi gerekir.
Alınan önlemler sonucunda risk kontrol proseslerinde de değiĢiklikler olabileceğinden geriye kalan risklerin yeni durumlarını belirlemek amacıyla risk değerlendirmeler yeniden yapılabilir.
7) ĠletiĢim ve DanıĢma: Sonuçlar, düzeltici/önleyici faaliyetlerin tanımlanması, konu ile ilgili geliĢmeler, değiĢiklik yapılan veya yeni ĠĢ Sağlığı ve Güvenliği amaçlarının oluĢturulması için girdi sağlanması amacıyla yönetime bilgi verilmeli, ayrıca bilgi toplama aĢamasında alt iĢverenlerde dahil olmak üzere tüm gruplarla iletiĢim ve danıĢma kurulmalıdır.
MESLEK HASTALIĞI RİSK YÖNETİM PROSESİ
Tehlikenin Tanımlanması
KiĢisel Özellikler
Sınır Değerler
Risklerin Analizi
Riskin Değerlendirilmesi
(Doz-Yanıt Etkisi)
Kontrol Önlemlerinin
Belirlenmesi
Kontrol Önlemlerinin Yerine
Getirilmesi
Bilgi (Sağlık Muayeneleri,
Testeler, Tahliller)
Epidemiyoloji
Toksikoloji
Micro AyrıĢtırmaya Göre Sağlık
Kodları
MSDS Kartları(Sağlık Etkileri Kısmı)
İşyeri Hekimi
SAĞLIK TEHLĠKESĠ KOD SEÇĠLMESĠ
KĠMYASALLARIN SAĞLIK
SINIFLAMASI
MSDS’LERĠ OLUġTURULMASI
FĠZĠKSEL ġARTLARIN ,ÇALIġMA
ORTAMININ GÖZDEN GEÇĠRĠLMESĠ İLE
TİŞ
İM V
E D
AN
IŞM
A
İZL
EM
E V
E G
ÖZ
DE
N G
EÇ
İRM
E
�
RĠSK ANALĠZĠ YÖNTEMLERĠ
• Kontrol Listeleri (Check- List)
• Ön Tehlike Analizi(ÖTA)
• Hata Modu ve Etkileri Analizi (FMEA)
• Tehlike ve ÇalıĢılabilirlik Analizi (HAZOP)
• Hata Ağacı Analizi (FTA)
• Kaza Sonuç Analizi (ETA)
• Tehlike Analizi ve Kritik Kontrol Noktaları (HACCP)
• “Böyle Olsa” Metodu (What-Ġf Method)
ĠKI TEMEL RISK ANALIZ YÖNTEMI
MEVCUTTUR.
Kantitatif Risk Analizi
Kantitatif risk analizinde, riski hesaplarken
matematiksel teoremler kullanılarak risk
değeri bulunur.
Kalitatif Risk Analizi
Kalitatif risk analizinde, tehditin olma
ihtimali, tehditin etkisi gibi değerlere sayısal
değerler verilir ve bu değerler matematiksel
ve mantıksal metotlar ile proses edilip risk
değeri bulunur.
RĠSK DEĞERLENDĠRME METODOLOJĠLERĠ;
BaĢlangıç Tehlike Analizi – (Preliminary Hazard Analysis – PHA)
ĠĢ Güvenlik Analizi – JSA (Job Safety Analysis)
What Ġf..?
Çeklist Kullanılarak Birincil Risk Analizi - (Preliminary Risk Analysis (PRA) Using Checklists)
Risk Değerlendirme Karar Matris Metodolojisi (Risk Assessment Decision Matrix)
L Tipi Matris
Çok Değiskenli X Tipi Matris Diyagramı
Tehlike ve ĠĢletilebilme ÇalıĢması Metodolojisi (Hazard and Operability Studies- HAZOP)
Hata Ağacı Analizi Metodolojisi – HAA (Fault Tree Analysis-FTA)
Olası Hata Türleri ve Etki Analizi Metodolojisi – HTEA/OHTEA (Failure Mode and Effects Analysis- Failure Mode and Critically Effects Analysis- FMEA/FMECA)
Güvenlik Denetimi (Safety Audit)
Olay Ağacı Analizi (Event Tree Analysis - ETA)
Neden – Sonuç Analizi (Cause-Consequence Analysis)
Risk; bir tehlikenin ortaya çıkma olasılığı ve
bu tehlikenin ortaya çıktığı anda sebep
olacağı etkinin ciddiyeti olarak ele
alındığında aĢağıdaki bağlantı elde edilir;
Risk = Tehditin Olma İhtimali (likelihood) *
Tehditin Etkisi (impact) formülü nicel risk
analizinin temel formülüdür.
Kriterler What if…? PHA JSA Check List
Gerekli
Döküman
Ġhtiyacı
Çok Az Orta Çok Fazla Çok Az
Tim
ÇalıĢması Bir Analist
ile Yapılabilir
Bir Analist ile
Yapılabilir
Tim
ÇalıĢması
Tim ÇalıĢması
Tim Liderinin
Tecrübesi Orta
Düzeyde
Deneyim
Orta Düzeyde
Deneyim
Çok Fazla
Deneyim
Orta Düzeyde
Deneyim
Kalitatif/
Kantitatif Kalitatif Kalitatif Kalitatif Kalitatif
Özel Bir
BranĢa
Yönelik
Her Sektöre
Uyar
Her Sektöre
Uyar
Her Sektöre
Uyar
Her Sektöre
Uyar
Uygulama
BaĢarı Oranı Risklerin
Belirlenmesi
AĢamasında
Yeterlidir.
Tim Liderinin
Terübesine
Göre BaĢarı
Oranı
DeğiĢir.
Birincil Risk
Değerlendirme
Yöntemidir.
Tim Liderinin
Terübesine
Göre BaĢarı
Oranı DeğiĢir.
Özellikle
kiĢilerin
Görev
Tanımları Ġyi
YapılmıĢsa
BaĢarı
Sağlanabilir.
Basit
Prosedürlü
ĠĢlerde
Uygulanabilir,
Tim Liderinin
Terübesine
Göre BaĢarı
Oranı DeğiĢir.
Kriterler HAZOP FMEA/
FMECA
Güvenlik
Denetimi
FTA
Gerekli
Döküman
Ġhtiyacı
Çok Fazla Çok Fazla Çok Az Çok Fazla
Tim
ÇalıĢması
Tim ÇalıĢması Tim ÇalıĢması Bir Analist ile
Yapılabilir
Tim ÇalıĢması
Tim
Liderinin
Tecrübesi
Çok Fazla
Deneyim
Orta Düzeyde
Deneyim
Orta Düzeyde
Deneyim
Çok Fazla
Deneyim
Kalitatif/
Kantitatif
Kalitatif Kalitatif Kalitatif Kalitatif/
Kantitatif
Özel Bir
BranĢa
Yönelik
Kimya
Endüstrisi
Elektrik /
Makine
Her Sektöre Uyar Her Sektöre
Uyar
Uygulama
BaĢarı
Oranı
Oldukça Zor
Bir Yöntemdir,
Yüksek
Tecrübe ve
Takım
Üyelerinin
Yüksek
Performansını
Gerektirir.
Analiz
Öncesinde,
FTA Yapılması
BaĢarı Oranını
Artırır.
Tüm Sektörlerde
Rahatlıkla
Uygulanır, Tim
Liderinin
Terübesine Göre
BaĢarı Oranı
DeğiĢir.
Yüksek
Tecrübe ve
Takım
Üyelerinin
Yüksek
Performansını
Gerektirir.
Kriterler ETA L TĠPĠ
MATRĠS
L TĠPĠ
MATRĠS
NEDEN
SONUÇ
ANALĠZĠ
Gerekli
Döküman
Ġhtiyacı
Çok Fazla Çok Az Çok Fazla Çok Fazla
Tim
ÇalıĢması
Tim ÇalıĢması Bir Analist ile
Yapılabilir
Tim ÇalıĢması Tim ÇalıĢması
Tim
Liderinin
Tecrübesi
Çok Fazla
Deneyim
Orta Düzeyde
Deneyim
Çok Fazla
Deneyim
Çok Fazla
Deneyim
Kalitatif/
Kantitatif
Kalitatif/
Kantitatif
Kalitatif Kalitatif Kalitatif/
Kantitatif
Özel Bir
BranĢa
Yönelik
Her sektöre
Uyar
Basit
Prosedürlü
ĠĢler
Her sektöre Uyar Her Sektöre
Uyar
Uygulama
BaĢarı
Oranı
Yüksek
Tecrübe ve
Takım
Üyelerinin
Yüksek
Performansını
Gerektirir.
Basit
Prosedürlü
ĠĢlerde
Uygulanabilir.
Tim Liderinin
Tecrübesine
Göre BaĢarı
Oranı değiĢir.
Tüm sektörlerde
rahatlıkla
uygulanır. Tim
Liderinin
Tecrübesine
Göre BaĢarı
Oranı değiĢir.
Yüksek
Tecrübe ve
Takım
Üyelerinin
Yüksek
Performansını
Gerektirir.
1) Proses/Sistem Adı
Analizi yapılacak olan proses/sistemin referans numarası varsa yazılır, yoksa kısa bir tanımı yapılır. (Örneğin; kaynakhane, galvanizhane, montaj bölümü, boyahane vb.),
2) Alt Sistem
Eğer proses veya sistemin bir alt sistemi için analiz yapılıyor ise bu alt sistemin kısa bir tanımı yapılır. (Örneğin; havalandırma tesisatı, fırın, kazan dairesi vb.),
2) Takım Üyeleri
Takımı oluĢturan bütün kiĢilerin isimleri ve bölümleri,
3) Takım Lideri
Sorumlu olan ĠĢ Güvenliği Uzmanının adı,
4) Tarih
Risk Değerlendirmesi’nin yapıldığı tarih,
5) Revizyon Tarihi
Risk Değerlendirmesi’nin son revizyon tarihi,
8) Risk Değerlendirmesi Numarası
Takip etmek amacıyla kullanılabilecek bir Risk Değerlendirmesi numarası yazılır.
RĠSK DEĞERLENDĠRME
FORMLARINDAKĠ ORTAK BĠLGĠLER
CHECK LĠSTELERĠ
Bir tesisin veya prosesin tüm donanımının ve aletlerinin tam olup olmadığını veya kusursuz iĢleyip iĢlemediğini saptar. Ġki adımda gerçekleĢtirilir.
Check listelerindeki özel sorularla, analizi yapılan tesisin eksiklikleri saptanır.
Bir önlemler katalogu ile, yapılması gereken düzeltmeler önerilir.
En verimli sonuçlar, uzun deneyimlere dayalı veya deneyimli uzmanlar tarafından hazırlanmıĢ listelerden alınır. (örnek:uçaklarda pilotların kullandığı check listler gibi)
CHECK LĠSTELERĠ
OLASI HATA TÜRLERI VE ETKILERĠ
ANALIZI
FMEA
En yaygın bir biçimde kullanılan metotlardan
biridir.
Metotun temeli; herhangi bir sistemin tamamı
veya bölümleri ele alınıp, bunlardaki
kısımlar, aletler, kompenentlerde ortaya
çıkabilecek arızalardan hem bölümlerin
hemde bütün sistemin nasıl etkilenebileceği
ve çıkabilecek sonuçlar analiz edilir.
FMEA’NIN DÖRT TİPİ VE ARALARINDAKİ
İLİŞKİSİSTEM
Bileşenler
Alt sistemler
Ana sistemler
Odak: Sistemdeki hata
etkilerini azaltmak.
Hedef: Sistem kalitesini,
güvenirliliğini ve
korunabilirliğini artırmak
TASARIM
Bileşenler
Alt sistemler
Ana sistemler
Odak: Tasarımdaki hata
etkilerini azaltmak.
Hedef: Tasarım kalitesini,
güvenirliğini ve
korunabilirliğini artırmak
PROSES
İnsan gücü
Metot
Makine
Malzeme
Ölçüm
Çevre
Makineler
Araçlar
İş istasyonları
Üretim hatları
Prosesler
Ölçümler
Operatör eğitimi
Odak: Bütün prosesteki
(sistem) hata etkilerini
azaltmak.
Hedef: Proses (sistem)
kalitesini, güvenirliğini,
korunabilirliğini ve
verimliliğini artırmak
SERVİS
İnsan gücü/
İnsan kaynakları
Makine
Metot
Malzeme
Ölçüm
Çevre
İnsan kaynakları
Görev
İş istasyonları
Servis hatları
Servisler
Performans
Operatör eğitimi
Odak: Organizasyondaki hata
etkilerini azaltmak.
Hedef: Kalite, güvenirlilik ve
serviste müşteri tatminini
artırmak
FMEA ÇĠZELGESĠ
Sistem
/Parça
Potansiyel
Hata
Türleri
Hatanın
Sonuçları S
Hataların
Nedenleri P
Kontrol
Önlemleri D RÖS
Tavsiye Edilen
ĠyileĢtirmeler/
Eylemler
Sorumlu
&
Tamamla
ma
Tarihi
Hareket
Tarihi
Ye
ni
(S)
Ye
ni
(P)
Ye
ni
(D)
Ye
ni
RÖ
S
P: Her bir zarar modunun oluĢma olasılık değeri;
S: Zararın ne kadar önemli olduğunun değeri, Ģiddet,
ciddiyet,
D: Zarar meydana getirecek durumun keĢfedilmesinin
zorluk derecelendirilmesi,
RÖS: Risk öncelik sayısı.
Kimya endüstrisi tarafından,bu sanayinin özel tehlike potansiyelleri dikkate alınarak geliĢtirilmiĢtir.
Multi disipliner bir tim tarafından,kaza odaklarının saptanması, analizleri ve ortadan kaldırılmaları için uygulanır.
Belirli kılavuz kelimeler kullanarak yapılan sistemli bir beyin fırtınası çalıĢmasıdır.
ÇalıĢmaya katılanlara,belli bir yapıda sorular sorulup, bu olayların olması veya olmaması halinde ne gibi sonuçların ortaya çıkacağı sorulur.
TEHLIKE VE ĠġLETĠLEBĠLME
ÇALIġMASI METODOLOJISI
HAZOP
HAZOP
FĠZĠKSEL PARAMETRELER KĠMYASAL PARAMETRELER
HAZOP SAPMA MATRĠKSĠ
(ANAHTAR KELĠMELER + KLAVUZ KELĠMELER)
TEHLĠKELĠ SAPMA
PROSESĠN VEYA OPERASYONUN BĠR BÖLÜMÜNÜ
NEDEN
ARAġTIRMASI
SONUÇ
ARAġTIRMASI
ANAHTAR KELĠMELER
ANLAMI
FAZLA (MORE) Kantitatif Çoğalma
AZ (LESS) Kantitatif Azalma
HĠÇ (NONE) Mevcut Değil
Ters (Reverce) Öngörülen Yönün Aksine
PARÇASI (PART OF) Sistemin Bir Bölümü Olması
Gerekenden Farklı
...Kadar Ġyi (As Well As) Aynı Derecede
...DAN BAġKA (OTHER THAN) Tamamen Farklı
HAZOP METODOLOJĠSĠ
ANAHTAR KELĠMELER
HAZOP METODOLOJĠSĠ KILAVUZ KELĠMELER
• AkıĢ
• Basınç
• Sıcaklık
• Viskozite
• Seviye, Kompozisyon veya Durum
• Reaksiyon
• Zaman
• Sıra
HAZOP ÇĠZELGESĠ
Anahtar
Kelime
Kılavuz
Kelime
Tehlikeli
Sapma
Olası
Nedenler Ciddiyet
Azaltma
Ölçümü
Dikkat
Edilecek
Hususlar
Kimin Tarafından
Tespit Edildiği
1962 Yılında Bell Telefon Laboratuvarları.nda Amerikan Hava Kuvvetleri (U.S. Air Force) için geliĢtirilmiĢtir.
Bir tepe olayın (top event) gerçekleĢmesi veya gerçekleĢmemesi için alınması gereken önlemler ayrıntılı bir Ģekilde analiz edilir.
Olmaması istenen tepe olay saptanıp,bu olaya neden olabilecek tüm faktörler analiz edilir.
HATA AĞACI ANALĠZĠ METODOLOJISI
FTA
FTA
1.AnlaĢılabilir Zirve Olayı teĢhis et
3. Zirve olaya katkıda bulunan olaylara
mantık kapısı ile bağlantı kur
2. Birinci-seviye katkısı
bulunan olayı teĢhis et
5. Zirve olaya katkısı
bulunan ikinci-seviye olaya
mantık kapısı ile bağlantı
kur
4. ikinci-seviye katkısı
bulunan olayı teĢhis et
6. Tekrarla/devam
Esas olay (“yaprak”, “baĢlatan” veya
“temel”) analitik çözümün limitini
gösterir.
Tümdengelimli
Mantığı kullanır.
BOOLEAN MATEMATĠĞĠ
Boolean matamatiği Hata Ağacı Analizinde,
bu analizi yapan analiste iyi bir analiz
yapabilmesinde yardımcı olur. Boolen
matematiği ile hata ağacının indirgenmesi
sağlanır.
BOOLEAN KURALLARI
A B A . B A B A + B
0
0
1
1
0
1
0
1
0
0
0
1
0
0
1
1
0
1
0
1
0
1
1
1
Tablo- : Lojik VE (AND)
işlemi
Tablo- : Lojik VEYA (OR)
işlemi
Kural
1. A = 0 veya à = 1
2. 0.0 = 0
3. 1 + 1 = 1
4. 0 + 0 = 0
5. 1.1 = 1
6. 1.0 = 0.1 = 0
7. 1 + 0 = 0 + 1 = 1
BOOLEAN
TEOREMĠ
Minimal Cut Set
(Asgari Hata Ağacı)
Minimal Paht
Set (Meydana
Gelmediği Takdirde
Zirve Olay Garanti
Olarak Meydana
Gelmez )
Her hangi bir tehlikeli olayın yaratabileceği çeĢitli senaryolar analiz edilir.
Ġdeal olarak, birden fazla proses ve koruma sistemlerinin olduğu tesislerde kullanılır.
Kazaların sıklığı ve/veya olasılıkları sayısal olarak belirlenebilir.
OLAY AĞACI ANALIZI
ETA
P(.) – Parçanın BaĢarı Olasılığı
Q(.) – Parçanın Hata Olasılığı
S – Tüm Sistemin BaĢarısı
P – Sistemin Kısmi BaĢarısı
F – Sistem Hatası
P(P2)
Q(P2) P(P2)
Q(P2)
P(P1)
Q(P1) P(D)
Q(D)
P(EP)
Q(EP)
BaĢlatma
1-S
2-P
3-P
4-F
6-F
5-F
ETA
KANTĠTATĠF ANALĠZ
Tümevarım mantığı
kullanır.
Bu teknik nükleer enerji santrallerinin risk analizinde kullanılmak üzere Danimarka RISO labaratuvarlarında yaratılmıĢtır.
Diğer endüstrilerin sistemlerinin güvenlik düzeyinin belirlenmesi için de adapte edilebilir.
Neden - Sonuç analizi, Hata Ağacı Analizi ile Olay Ağacı Analizinin bir harmanıdır.
Neden - Sonuç analizinin amacı, olaylar arasındaki zinciri tanımlarken istenilmeyen sonuçların nelerden meydana geldiğini belirlemektir.
NEDEN- SONUÇ ANALĠZĠ
top related