rumień wielopostaciowy zespół stevensa-johnsona

Rumień wielopostaciowy

Zespół Stevensa-Johnsona

Toksyczna nekroliza naskórkowa

Lyella

Liszaj płaski

Małgorzata Olszewska

Katedra i Klinika Dermatologiczna

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Rumień wielopostaciowy

Erythema multiforme

• mniejsza (varietas minor)

• większa (varietas major)

Rumień wielopostaciowy. Odmiany

Epidemiologia

• typowo młodzi dorośli

• nieznacznie częściej

M>K

• rzadko u dzieci

Czynniki

infekcyjne (90%)

wirusowe: Herpesvirus 1 i 2,

Parapoxvirus

bakteryjne: Mycoplasma

pneumoniae

grzybicze: Histoplasma

capsulatum, dermatofity

Leki (10%) m.in. niesteroidowe leki

przeciwzapalne,

sulfonamidy, leki

przeciwdrgawkowe,

antybiotyki

Obraz kliniczny

typowa lokalizacja:

dystalne części kończyn górnych,

(powierzchnia grzbietowa rąk i

przedramion), skóra twarzy • na łokciach i kolanach zmiany

mają tendencję do grupowania

• objaw Köbnera

• świąd i pieczenie

wykwit pierwotny typu

tarczy strzelniczej ( tęczówki target lesion, erythema iris)

średnica zazwyczaj<3 cm

atypowe wykwity

typu tarczy

strzelniczej

3 concentric zones: a

central dusky/dark red

area, a paler

pink/edematous zone,

and a peripheral red

ring.

‘‘Atypical papular

lesions’’ have round,

edematous, palpable

lesions with only 2

zones and/or poorly defined borders.24,

,

Obraz kliniczny

1.błony śluzowe (szczególnie jamy

ustnej) wykwity pęcherzowe

nadżerki

2.czerwień wargowa- nadżerki i strupy

3. inne błony śluzowe: oczu i narządów

płciowych.

Typ rumienia

wielopostaci

owego

Czynniki

wywołujące

Zmiany skórne Zmiany w obrębie błon

śluzowych

Minor wirus HSV

inne

czynniki

infekcyjne

typowe

niekiedy

atypowe

wykwity typu

tarczy

strzelniczej

nieobecne lub słabo

nasilone,

zlokalizowane w

obrębie przedsionka

jamy ustnej i czerwieni

wargowej

Major wirus HSV

Mycoplasma

pneumoniae

inne czynniki

infekcyjne

rzadko leki

typowe

niekiedy

atypowe

wykwity typu

tarczy

strzelniczej

niekiedy

wykwity

pęcherzowe

bardziej nasilone i

rozległe niż w postaci

minor: pęcherze i

nadżerki

Obraz kliniczny

objawy ogólne obecne są

niemal wyłącznie w postaci

major:

ogólne osłabienie, obrzęki i bóle

stawowe, gorączka, rzadko inne

objawy narządowe

,

Leczenie

• zakażenia HSV- acyklowir

(walacyklowir,…), zakażenia

bakteryjne, w tym Mycoplasma

pneumoniae- antybiotyki

• postać minor- leki antyhistaminowe

cięższe postacie (m.in. major)

glikokortykosteroidy doustnie np.

prednizon 0,5-1,0 mg/kg/d lub

glikokortykosteroidy pozajelitowo.

Leczenie

• w niektórych przypadkach leki

immunosupresyjne (np.azatiopryna,

mykofenolan mofetylu, cyklosporyna)

• u pacjentów z nawrotowym

rumieniem wielopostaciowym

indukowanym wirusem HSV zaleca

się kilkumiesięczną profilaktykę

lekami przeciwwirusowymi.

Różnicowanie

• pokrzywka

• pemfigoid pęcherzowy

• pęcherzyca paraneoplastyczna

• ………

Zespół Stevensa-Johnsona

Toksyczna nekroliza naskórkowa Lyella

Epidemiologia

• zespól Stevensa-Johnsona

1,2- 6,0 przypadków /1mln/ rok

• zespól Lyella: 0,4–1,2

przypadków /1 mln/ rok.

• toksyczna nekroliza naskórkowa

częściej u kobiet niż u mężczyzn

(1,5:1)

• leki- 80-90% przypadków

• pozostałe- infekcje mykoplazmatyczne, wirusowe, środki kontrastowe

Etiologia toksycznej nekrolizy naskórkowej

aminopenicyliny (amoksycylina, ampicylina)

cefalosporyny

chinolony

sulfonamidy (trimetoprim sulfametoksazol,

sulfasalazyna)

niesteroidowe leki przeciwzapalne (oksykamy)

karbamazepina

allopurynol

fenytoina

fenobarbital

lamotrygina

newirapina

Epidemiologia

zwiększone ryzyko: • zaburzeniami odporności

(np. z zespołem AIDS),

• pacjenci z guzami

mózgu, u których stosowane są leki

przeciwdrgawkowe i radioterapia

• osoby z fenotypem wolnego

acetylatora

,

Śmiertelność

zespół Stevensa-Johnsona

około 1-5%.

zespół Lyella

około 25-30%

• <10% powierzchni skóry- zespół Stevensa-Johnsona

• 10-30%- postacie pośrednie SJS/Lyell

• >30%- nekroliza naskórkowa Lyella

odwarstwienie naskórka

Obraz kliniczny

• zmiany skórne i śluzówkowe-

7 dni do 21 dni po przyjęciu leku

• ponowne podanie leku zmiany

pojawiają się szybciej

(dni, godziny)

Obraz kliniczny

• rumieniowe plamy z ciemniejszym

środkiem o nieregularnym kształcie,

• niekiedy zmiany krwotoczne,

• niekiedy plamiste, atypowe wykwity

typu tarczy strzelniczej

Obraz kliniczny

• rumień szarawy odcień

• dość słabo napięte pęcherze i

pęcherzyki

• spełzania naskórka

• rozległe nadżerki

• objaw Nikolskiego I, Asboe-Hansena

,

Błony śluzowe

• zajęcie błon śluzowych (zmiany

rumieniowe i nadżerki) jamy ustnej,

narządów płciowych, dróg moczowych i

oczu- około 80%-100% pacjentów

• zmiany śluzówkowe dotyczą co najmniej

dwóch okolic śluzówkowych

• zajęcie dróg oddechowych- ok. 25%

przypadków

• gorączka

• limfadenopatia

• niedokrwistość

• limfopenia

• neutropenia

• zwiększona aktywność transaminaz

• hypoalbuminemia

• zaburzenia elektrolitowe

• podwyższone stężenie mocznika

• podwyższone stężenie glukozy

ANALIZA PROGNOSTYCZNA PRZEŻYCIA Skala SCORTEN

• wiek powyżej 40rż, • współistnienie nowotworu złośliwego, • powierzchnia odwarstwionego naskórka> > 10% powierzchni skóry, • stężenie mocznika we krwi > 28 mg/dl (> 10 mmol/l ), • stężenie glukozy we krwi > 252 mg/dl ( > 14 mmol/l ), • stężenie dwuwęglanów we krwi < 20 mEq/l ( < 20 mmol/l ) • tętno > 120 uderzeń/min w czasie pierwszych 24 godzin obserwacji.

Analiza prognostyczna przeżycia

ŚMIERTELNOŚĆ WG. SKALI SCORTEN

0-1 czynnik ryzyka 3,2 % 2 12,2 % 3 35,3 % 4 58,3 % 5 lub więcej 90,0 % Średnio 25-30%

Śmiertelność według skali SCORTEN

POWIKŁANIA PÓŹNE

• Utrata owłosienia • Przebarwienia skóry • Spełzanie płytek paznokciowych • Zrosty spojówkowe, owrzodzenia

rogówki • Bliznowacenie śluzówki przełyku • Bliznowacenie śluzówki narządów

płciowych

Powikłania późne toksycznej nekrolizy nakórkowej

• wielospecjalistyczna opieka • monitorowanie prawidłowego

funkcjonowania układu oddechowego, sercowo-naczyniowego i gospodarki wodno-elektrolitowej

• zbilansowane podawanie płynów i zbilansowane żywienie w miarę potrzeb pozajelitowego lub dojelitowego

• utrzymywania podwyższonej do 30 -32oC temperatury otoczenia

Leczenie

• aseptyczne postępowanie • zmniejszanie bólu, zmniejszanie

utraty elektrolitów i białek przez uszkodzoną barierę naskórkową oraz

• zapobieganie infekcjom (dyskusyjna rola profilaktycznej antybiotykoterapii)

Leczenie

cyklosporyna 3-4 mg/kg c.c. i.v.

i IVIG 1,5-2,0 g/kg c.c. (3 dni) i.v. plazmafereza dyskusyjna rola kortykosteroidów większość ośrodków nie zaleca stosowania, niektórzy dopuszczają w czasie pierwszych 48 h

LECZENIE Leczenie toksycznej nekrolizy naskórkowej Lyella

glikokortykosteroidy ogólnie:

doustnie i pozajelitowo

cyklosporyna

lub leczenie jak toksycznej nekrolizy

naskórkowej Lyella

LECZENIE Leczenie zespołu Stevensa-

Johnsona

RÓŻNICOWANIE

zespół SSSS pęcherzyca zwykła pęcherzyca paraneoplstyczna łuszczyca krostkowa uogólniona AGEP (uogólniona osutka krostkowa) …

Różnicowanie

Liszaj płaski Lichen planus

• 0,2-1% populacji • dorośli- 30-60 lat

• K>M

Epidemiologia

• około1-5% pacjentów z

liszajem płaskim to dzieci.

• rodzinne występowanie liszaja

płaskiego- potencjalnie cięższy

przebieg

Epidemiologia

• choroba zależna od

limfocytów T

• podłoże genetyczne

• współistnienie z chorobami

autoimmunizacyjnymi oraz z

zakażeniem wirusami HBV i HCV

• stres psychiczny

• leki (liszaj płaski indukowany lub

zmiany liszajoodobne)

Etiopatogeneza

• skóra gładka

• skóra owłosiona głowy

• błona śluzowa jamy

ustnej

• narządy płciowe

• paznokcie

H.,

BIJAYLAXIMI S.:

Childhood lichen planus:

a study of 87 cases. Int.

J. Dermatol. 200

Obraz kliniczny

Skóra gładka

wykwit pierwotny:

grudka

• spłaszczona

• wieloboczna

• lśniąca

• różowa, czerwona,

sinofiołkowa

• siatka Wickhama

Kanwar 2010 ŚWIĄD

objaw Köbnera

Skóra gładka Lokalizacja

• powierzchnie zgięciowe

kończyn górnych: przedramiona,

typowo nadgarstki po stronie

zgięciowej

• powierzchnia grzbietowa rąk,

• kończyny dolne po stronie wyprostnej

• okolicy lędźwiowa

• okolicy narządów płciowych

• niekiedy: dłonie i stopy

Skóra owłosiona głowy

zajęcie mieszków

włosowych

bliznowacenie

Skóra owłosiona głowy

• K > M

• wiek okołomenopauzalny

• świąd, pieczenie, ból

,

Skóra owłosiona głowy

• postać klasyczna

• łysienie czołowe

bliznowaciejące

• zespół Grahama-Littla

postać klasyczna- najczęstsza odmiana,

pojedyncze ogniska bliznowacenia skóry

owłosionej głowy

łysienie czołowe bliznowaciejące- bliznowacenie w okolicy czołowej z

przesuwaniem linii owłosienia ku tyłowi,

widoczne pojedyncze, zachowane włosy

zespół Grahama Littla- triada objawów:

łysienie bliznowaciejące skóry głowy,

przymieszkowe grudki na skórze i

niebliznowaciejące łysienie skóry pach i

wzgórka łonowego

Błona śluzowa jamy ustnej

Sciencephotolibrary.

50-60%

siateczkowata

zanikowa

(rumieniowa)

nadżerkowa

Błona śluzowa jamy ustnej

• 60-80% błona śluzowa policzków

• zmiany obustronne, symetryczne

• potencjalna transformacja

nowotworowa

• związek z infekcją HCV

zmleczenia czerwieni wargowej

,

Złuszczające zapalenie

dziąseł

• najczęstsza postać

• symetryczne, linijne

zmleczenia, o układzie

siateczkowatym lub

obrączkowatym

• błona śluzowa policzkowa

wzdłuż linii zgryzu

• zazwyczaj bez dolegliwości

subiektywnych.

Postać siateczkowata

• bardzo bolesne nadżerki

• płytkie owrzodzenia z

białawym lub żółtawym

dnem

• rumień i białe zmleczenia na

obrzeżu

Postać nadżerkowa

• zmiany rumieniowe otoczone

białymi liniami

• współistnieje często z postacią

nadżerkową

• zmiany bolesne

• starsi pacjenci

Postać zanikowa

(rumieniowa)

Narządy płciowe

grudkowa- zmiany grudkowe i siateczkowate,

często o układzie obrączkowatym, bez tendencji do

bliznowacenia

nadżerkowa- nadżerki wokół ujścia pochwy i

w obrębie warg sromowych, zmiany prowadzą do

bliznowacenia, zarastania pochwy i sromu,

niekiedy zatrzymania moczu. Świąd, pieczenie i ból

hipertroficzna- rzadko występująca odmiana

charakteryzująca się występowaniem

przerostowych ognisk w okolicy krocza i odbytu

Lewis et al. 2014

Kirchtsig et al., 2005

Coper. et al., 2006

nadżerkowa

85%-90% przypadków LP w tej

lokalizacji u kobiet

grudkowa

hipertroficzna

Postacie kliniczne

Gingivitis

Vulvitis

Vaginitis

VULVOVA

GINAL-

GINGIVAL

LICHEN

PLANUS

Vulvovaginal gingival lichen planus

Paznokcie

• ścieńczenie

• linijne zagłębienia

• podłużne pęknięcia

• pobruzdowanie

• łamliwość

• oddzielanie płytki paznokciowej

• szorstkość paznokci

• skrzydlik paznokciowy

• idiopatyczna atrofia

zanik płytek paznokciowych

Badania dodatkowe badanie histopatologiczne

badanie immunopatologiczne in vivo -

strefa błony podstawnej- złogi

immunoglobulin i składowe dopełniacza

(ciałka Civatta)

wykluczenie infekcji HCV (szczególnie

w postaciach z zajęciem błony śluzowej

jamy ustnej)

Leczenie

• miejscowo: glikokortykosteroidy

(zazwyczaj bardzo silne, silne…): skóra,

błony śluzowe

• inhibitory kalcyneuryny (takrolimus,

pimekrolimus) np. błona śluzowa jamy

ustnej

• doogniskowo glikokortykosteroidy- np.

skóra owłosiona głowy

Leczenie

ogólnie:

• glikokortykosteroidy (np. prednizon

20-40 mg/d) w opornych na leczenie

miejscowe postaciach, triamcynolon

domięśniowo w liszaju płaskim

paznokci, acytretyna (np. w liszaju

płaskim skóry owłosionej głowy),

cyklosporyna A, metotreksat

• fototerapia (np.PUVA) • niekiedy azatiopryna, mykofenolan mofetylu,

dapson

Różnicowanie

skóra gładka: łuszczyca, osutki polekowe,

brodawki płaskie, osutka w kile II okresu…

błona śluzowa jamy ustnej: drożdżyca,

leukoplakia, toczeń rumieniowaty (DLE)

postać nadżerkowa: rumień

wielopostaciowy, autoimmunizacyjne

choroby pęcherzowe..

narządy płciowe: łuszcyca, leukoplakia,

drożdżyca, postać nadżerkowa jak bł. śl.

j.ustnej

skóra głowy: DLE, pemfigoid błon

śluzowych..

paznokcie: łuszczyca, grzybica..

PRZEWLEKŁE WRZODZIEJACE ZAPALENIE JAMY USTNEJ

nadżerki ,

owrzodzenia

błony

śluzowej

jamy ustnej

SES-ANA

stratified

epithelium-

specific ANA

Przewlekłe wrzodziejące zapalenie jamy ustnej. Chronic ulcerative stomatitis

BADANIE SUROWICY METODĄ POŚREDNIEJ IMMUNOFLUORESCENCJI

IIF- GPE: SES-ANA IgG +

Badanie metodą pośredniej immunofluorescencji

• nadżerkowe i wrzodziejące zmiany, wyłącznie błony śluzowej jamy ustnej

• typowy obraz immunofluorescencyjny: SES-ANA w surowicy i związane w błonie śluzowej

• przewlekły, nawrotowy przebieg • najczęściej kobiety w wieku około- i pomenopauzalnym • leki antymalaryczne lub połączenie leków antymalarycznych i glikokortykosteroidów

Przewlekłe wrzodziejące zapalenie jamy ustnej. Kryteria rozpoznawania

Przewlekłe wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, Związek z liszajem płaskim

podobieństwo kliniczne CUS i

postaci nadżerkowej liszaja

płaskiego

wykrywanie przeciwciał SES-ANA u

pacjentów z liszajem płaskim