ruptures transfixiantes supra- et infraépineux
Post on 13-Feb-2022
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Ruptures transfixiantes supra- et infraépineux :
Indications et techniques
L. Hubert
CENTRE HOSPITALIERUNIVERSITAIRE D'ANGERS
Indications
- Impotence / demande fonctionnelle
- Douleur, raideur
- Echec du ttt médical bien conduit
- Age ? Quelle est la limite ? (SFA Lille 2012)
- Mode de rupture : trauma / dégénérative
Indications
Il faut présager de la réductibilité per-op car une bonne suture tendineuse est une suture sans tension !
- Taille de la rupture à l’iconographie
- Délai pré-op ?
- DG +++
Indications
Classif SFA (coupes coronales): - Stade 1 : distale - Stade 2 : intermédiaire (sommet de la tête) - Stade 3 : rétractée (à la glène)
Indications
- Coupes sagittales +++
Définir la DG (coupes en T1)
Définir la taille antéro-post de la lésion (T2)
Indications
- Cicatrisation de la coiffe après suture :
- Stade 1 : > 90%
- Stade 2 : 60-90%
- Stade 3 : 30-50%
Indications
Adhésion aux consignes post-op :
- Durée immobilisation
- Durée rééducation (1 an...)
- Adaptation du poste professionnel ?
Indications
Jeune < 65 ans Demande fonct élevée
Epaule souple
Rupture traumatique
Stade 1 ou 2
DG < 2
Réparation
> 70 ans Demande fonct faible
Epaule enraidie
Rupture dégénérative
Massive
DG > 2
Ttt palliatif
Technique
- Gestion de l’anesthésie (iste) : ALR + AG (TA syst)
- Gestion de la pression (50 mmHg au départ) - Plutôt hyperpressions transitoires de 1-2 min - Qu’une hyperpression continue - Electrocoagulation - Canules / capuchons aiguilles
Technique
- Installation : - Décubitus latéral - Beach chair + Traction ? Amovible ?
-Voies d’abords : 4 le plus souvent postérieure antérieure latérale postéro-latérale
Technique
- Matériel : - clever - pince auto - banana lasso - canules ?
Technique
Ancres : - Résorbables - Métalliques - Knotless - Vissées - Impactées - Différents diamètres (ostéoporose, reprise) - S’assurer du bon ancrage (traction dans l’axe)
Technique
- Fils renforcés au PMMA : - résistance à la descente des nœuds - mais plus ischémiants ?
- De couleurs différentes (le plus foncé en arr)
- Seuls (sans ancres)
-Bandelettes ?
Technique
- Points : simple, matress (U), Masson-Allen
- Assez loin dans le tendon (1,5 cm)
Technique
- Nœuds : - coulissants (easy knot, fisherman) (terminer par 2 à 3 demi-clés inversées) - non coulissants (demi-clés inversées)
Technique - Acromioplastie d’abord pour ouvrir l’espace
- Bursectomie
- Puis ténodèse LB (garder fils au cas où)
Technique
Et testing +++
- Réduction de la rupture ? - Repérer la forme de la rupture
En croissant en U en L
Technique
Faut-il faire une ténolyse ?
Profonde : entre glène et coiffe
Technique Faut-il faire une ténolyse ? Superficielle : section du ligament coraco-huméral
Technique Est-ce qu’il y a une délamination post ? Qu’il faudra aviver et réparer spécifiquement
Technique
- Imaginer la réparation +++
- 1 rangée / 2 rangées ?
- Points isolés trans-tendineux ?
- Avivement superficiel TM
- Position de la première ancre +++
Rupture distale SE Réductible aisément 1 ancre
1 ancre médiale 2 points de matress noués 2ème rangée par 2 ancres
Double V « suture bridge »
1 ancre médiale à 3 fils 1 point de matress central noué 2 points de matress latéraux 2ème rangée par 1 ancre
« Parachute »
Technique Rupture en U : margin convergence (Burkhart) Testing : irréductible en latéral mais pas en convergence
Technique Rupture en U : margin convergence Simplification : rupture en croissant
Rupture en L (avec délamination SSE) 1 ancre médiale plutôt post car la rétraction est antérieure
Rupture en L (avec délamination) feuillet superficiel qui coulisse sur le feuillet profond 2ème rangée par 2 ancres
Rupture isolée du sous-épineux
- Adulte jeune, post-traumatique
- Soulèvement-bascule, suspentes
- Diagnostic tardif (douleur= 0, perte de force)
- Jonction myo-tendineuse
- Ttt chir +++
Suites opératoires
- Ambulatoire si bloc potentialisé à la DXMT
- Immobilisation 4 à 6 sem en légère abduction
- Pas trop stricte
- Antalgiques (bloc 24-36h et pallier 2)
- Puis rééducation activo-passive douce
- Pas de travail contre résistance avant 4ème mois
Rupture massive - Rééducation !
- Réparation partielle
- Margin convergence (à ciel ouvert ?)
- Lambeau : deltoïde, grand dorsal ?
- Ballonnet ?
- PTEI ?
En résumé :
- Sans tension avec l’AR !
- Sans tension avec le tendon…
- Sans tension avec le matériel ?
- Sans tension avec le patient…
Car une belle épaule, ça n’a pas de prix…
Merci de votre attention
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