ärztliche bescheinigung/tbc - sankt- ärztliche-bescheinigung-tbc.pdf · pdf...
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Für Vermerke der Einrichtung: Altenpflegeheim
St.Monika Vizelinstr. 4
31785 Hameln tel. 0 51 51/57 64 0 fax. 0 51 51/57 64 11
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Ärztliche Bescheinigung
Frau/Herr
geboren
Sie / Er ist frei von ansteckenden Krankheiten; insbesondere Tbc.
Letzte Röntgenuntersuchung:
Ort/Datum
Unterschrift und Stempel des Arztes
Ärztliche B
escheinigung/Tbc ?
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