salon b 12 kasim 13.00 13.30 kadir

Dr. Türkay Akbaş

Dahiliye ve Yoğun Bakım Uzmanı

Bakırköy Dr. Mazhar Osman Ruh ve Sinir Hastalıkları EAH Nöroloji YBÜ

Vene verilen indikatör bir maddenin arterdeki konsantrasyonun ölçülmesi ilkesine dayanır. İndikatörün karıştığı kan artere ulaştığında ölçülen madde artmaya başlar ve tepe noktasına ulaşır. Ardından düşüşe geçerek minimum değere ulaşır. Elde edilen grafiğin altında kalan alan ilk sirkülasyon alanıdır. İndikatör ikinci kez sirküle olunca da ikinci bir grafik oluşur. Steward-Hamilton eşitliği kullanılarak ilk sirkülasyon grafiğinde eğrinin altında kalan alandan KD hesaplanır.

Dilüsyon Yöntemleri

%30

F = V1/ t = C0V0 / C1 t

Temel Prensipİndikatörün hareketi test edilen sıvının

hareketini yansıtır

Test süresince test edilen sıvının sabit bir

hareketi olmalı

Tüm test komparmanları indikatörün

girmesine izin verecek şekilde dinamik bir

denge içinde olmalı ve ilk ölçümden sonra

indikatörün sistemden ayrılmalı

İndikatör ÖzellikleriDengeliToksik olmamalı, birikmemeliKolayca ölçülebilmeliTüm kompartmanlar arasında eşit dağılmalıİlk ölçüm yapılanana kadar sistemden

kaybolmamalı, fakat ardından çabucak kaybolmalı (resirkülasyon riski)

Ufak dozlarda verilmeli, test edilen sıvıyı dilüye etmemeli

Mükemmel bir indikatör bulmak zor

İndikatörler1. Boya indikatörleri (Lisamin yeşili, indisiyonin

yeşili) Boya konsantrasyonlarının logaritmik eğrisi

kaydedilerek KD hesaplanır

2. Termodilüsyon: İzotonik / % 5 dekstroz

3. Lithum klorid

4. Çift indikatörler (EVLM ölçümü için): Teknik zorluk, pahalı, direkt ARDS’de güvenirliğin az olması

KD Ölçüm Yöntemleri

Pulmoner termodilüsyon

Pulmoner sürekli KD ölçümü

Transpulmoner termodilüsyon

Transpulmoner lityum dilüsyon

Pulmoner Termodilüsyon (P-TD)

PAK, altın standart test, PAK’ın distal ucunda ısı sensörü

Oda sıcaklığı su/soğuk su (izotonik/dekstroz), proksimal uç

Sağ atrium---sağ vent---pulmoner arter---ölçümSıvı geçişi sırasında ısı değişikliğin grafiği çizilir

ve grafik altında kalan alandan KD ölçümü yapılırSıvı ikinci kez PA geldiğinde vücut ısına ulaşmış

olurOrtalama bir KD verir (4-5 atım)

P-TD - KurallarSoğuk su (<8°C)/oda sıcaklığı su (<24°C)---soğuk

lehte Sinyal/gürültü oranı yüksek Ölçümler arası varyasyon daha az - KD uç değerlerde

güvenirliği fazla

Vücut ısısından <12°C düşük, 5 - 10 cc

Manuel / otomatik sıvı verimi

Hızlı veya yavaş verilmesi yanlış sonuç verir

(<4saniye)Soğuk su: İlk ölçümde ısı kaybına (%9-17) bağlı KD

yalancı yüksek (%20) – ilk ölçüm dışlanmalıOda sıcaklığı su için geçerli değil

İndikatör enjeksiyonu

P-TD - KurallarKateter kılıfından verilmemeli (Isı kaybı, yüksek KD)

Stabil bir kan akımı, kan volümü, solunum paterni ve hasta

kondisyonu almalı Üşüme, MV, aritmi, hemodinamik instabilitede, ısıtma/soğutma

Resikülasyonlarda (kardiyak şant), TY, IV sıvı verimi yanlış ölçüm

Aralıklı ölçümlerde ortalama (3 ölçüm) alınması

önerilir

Soğuk su-geçici bradikardi

RA,PA, PAOB, SvO2, Sağ VEF, Sağ VEDV

Pulmoner Sürekli KD Ölçümü

PAK’a bakır termal filaman/ sarmal yerleştirilmiş

Sağ ventrikülde kan ısıtılmakta (4-20 sn/30-60 sn)

PAK ucundaki ısı sensörü ile ısı değişikliği kaydedilir ve grafik çizilir

Devamlı bir ölçüm vermekteSon 10 dak içindeki ortalama KD ölçümü

Vigilance™ (Edwards Life Sciences) OptiQ™ (ICU Medical)

Pulmoner Sürekli KD Ölçümü

Avantaj: Ortalama bir değer verdiğinden aritmilerden etkilenmemekte, iş yükü az,

kontaminasyon riski az, TY kullanılabilir

Dezavantaj: Gerçek zamanı vermiyor (5-12 dak - ortalama 10 dak)

Ani hemodinamik değişikliklerde kısıtlı kullanımı var

Transpulmoner Termodilüsyon KD

ÖlçümüMinimal invasiv yöntemSantral kateter (Superior vena kava, subklavian ven)Arteriyel kateter (Femoral, aksiler, radial, brakial)PAK termodilüsyon yönteminin temel prensipleri

kullanılır İndikatör: Soğuk izotonik/dekstroz

KD ölçümü 3-4 respiratuvar siklusu içermekte

PICCO™ (Pulsion Medical System)

VolumeView™ (Edwards Life Sciences)COstatus™ (Transonic Systems): Sıcak su-USG ile kan akımını ölçer

Transpulmoner Termodilüsyon KD Ölçümü

Femoral- 20 cm

Aksiler- 8-10 cm

Brakial- 22 cm

Radial- 50 cm

15-20 ml soğuk su

Transpulmoner Termodilüsyon KD

ÖlçümüAvantaj: P-TD korelasyon göstermekte, gerçek sol

vent KDSolunum fazlarından daha az etkilenmektePAK ihtiyaç olmaması - PAK komplikasyon

görülmemesiSoğuk su bradikardi-etkilenme azÇocuklar/yeni doğanda kullanımı

Dezavantaj: Aritmiler, şantlar, AY, IABP Vücut ısı değişiklikleri PA, PAOB, SvO2

GEDV, EVLV, ITBV, PPV, SVV, PBF, PVPI

Transpulmoner Lityum Dilüsyon Yöntemi

0.15-0.3 mmol lityum klorid santral /periferik venden verilir

Ölçüm: arteriyel kateterden – periferik arterlerİyon seçici elektrot tarafından arteryel plazmadaki

lityum konsantrasyonu ölçülerek grafik oluşturulurGüvenilir bir yöntemdir (metabolize olmaz, idrarla

atılır)Ortalama bir KD verir (12 atım)

LidCO™ (LIDCO)

KD = (Lityum Doz X 60)/(Alan X (1-PCV)

Lityum Dilüsyon YöntemiAvantaj: P-TD ile korelasyon göstermekte

Solunum fazlarından daha az etkilenmektePAK ihtiyaç olmaması Periferik arteriyel ve venöz damar yolu

kullanımıDezavantaj: Aritmiler, şantlar, AY, IABP

Düşük hb, hiponatremi, nöromüsküler blokaj ajanları (non-depolarizan)

Lityum kullanan hastalarda, < 40 kilo, gebelik Sık ölçümlerde Li birikimi-aralıklı ölçüm

SV, SVV, SVRI

Transpulmoner Sürekli KD Ölçümü

Santral venöz ve arteriyel katetere ihtiyaç var Kalibrasyon için KD ölçülür (termodilüsyon-indikatör),

takibinden arteriyel basınç dalgası kullanılarak sürekli KD ölçümü yapılır

Gerçek zaman KD verir

PICCOplus™: Pulse contour analysis LIDCOplus™:Pulse power analysis

Minimal invasiv

Güvenilir, doğru sonuçlar alınır

Kaliprasyon: Her 8-10 saatte bir kalibrayona ihtiyaç var

Hemodinamik insabilitede

Vazopressör doz ayarlanması sonrası

Dezavantaj: Vasküler kompliyans değişikliklerinde (kapiler kaçak sendromu), AY, şant, aritmi, aort anevrizması

LIDCOrapid™ Vigileo™: kalibrasyona ihtiyaç yok.

Transpulmoner Sürekli KD Ölçümü

Vincent et al. Critical Care 2011 15:229

CVP CVP değerini sıfırlanma işlemi sonrasında değerlenrilmeli

Normal CVP = 0-5 mmHg (spontansoluyan hastada)Üst normal limit CVP = 10 mmHg (Mekanik

ventilatöre bağlı hastada)CVP >15 mmHg = Daima patolojiktir (Sıvı

yüklenmesi, sağ kalp yetmezliği, kor-pulmonale, KKY, kardiyak tamponad, pnömotoraks)

Sıvı tedavisine CVP cevabını gözleSıvı tedavisiyle CVP değerinde artış olması ventrikül

yetmezliğini gösterir.

NORMAL VALUES FOR VOLUMETRIC PARAMETERSVolumetric parameter Normal valuesEVLWI 3.0- 7.0 mL/kgGEDI 600–800 mL/ m2ITBI 850–1000 mL/ m2PVPI 1–3RVEDVI 60–100 mL/m2

Vincent et al. Critical Care 2011 15:229

STATIC

PRELOAD

DYNAMIC

PRESSURE

CVPPAOP

CVP= Central venouspressureMeasurement device:Central venouscatheter

PAOP=Pulmonaryartery occlusionpressureMeasurement device:Pulmonary arterycatheter

VOLUMEGEDVLVEDV

GEDV= Global enddiastolicvolume(transpulmonarythermodilution)Measurement device:PiCCO™, VolumeView™LVEDV= Left ventricularend‐ diastolic volumeMeasurement device:Echocardiography

PPVSPVSVV

IVC/ SVC‘collapsibility’

PPV= pulse pressure variationMeasurement device:PiCCO™, LiDCOplus™,Mostcare™SPV= systolic pressurevariationMeasurement device:PiCCO™, LiDCOplus™Mostcare ™SVV= stroke volume variationMeasurement device:PiCCO™, LiDCOplus™Flotrac/Vigileo™, Mostcare™,Volume clamp method (e.g.Finapres™, Nexfin™),Oesophageal Doppler, Echo‐DopplerIVC= inferior vena cavaSVC= superior vena cava