sandra milena brand salazar nefrología infantil hospital

SANDRA MILENA BRAND SALAZAR

Nefróloga Pediatra U de A Nefrología Infantil Hospital San Vicente Fundación

• La infección urinaria es la infección bacteriana más frecuente en la infancia

• Posible marcador de anomalías

anatómicas o funcionales subyacentes (30%)

• RECURRENCIA – DAÑO RENAL • Realización de estudios

J Pediatr (Rio J). 2015;91(6 Suppl 1):S2---S10

Infección Urinaria 1960 -2004

IATREIA / VOL 19/No.2 / JUNIO / 2006

Insuficiencia renal crónica, trasplante y muerte

IATREIA / VOL 19/No.2 / JUNIO / 2006

Seguimiento 10-15 años: 6-13% pacientes con cicatrices: HTA. 10-24% pacientes con cicatrices: IRC.

Diagnóstico temprano

Tratamiento adecuado

Seguimiento adecuado

(Does prompt treatment of urinary tract infection in preschool children prevent renal scarring: mixed retrospectie and prospective audits: Arch Dis Child 2014;99:342-347)

• Epidemiología • Patogénesis • Manifestaciones clínicas • Diagnóstico – estudios • Tratamiento • Complicaciones

Goldberg and Jantausch (2017). Urinary tract Infection. Kamwal K. Clinical Pediatric Nephrology. Taylor and Francis Group

AISLAMIENTO DE GERMENES EN ORINA EN PRESENCIA DE SINTOMAS SISTÉMICOS O URINARIOS

Agentes etiológicos: *Bacterias entéricas Gram negativas

Escherichia coli , Klebsiella , Enterobacter spp, Proteus, Citrobacter, Pseudomonas

*Gram positivos: Enterococo, Estafilococo, Estreptococo de grupo B

*Virus (adenovirus, poliomavirus, CMV)

*Hongos ( cándida)

Stein R. Guidelines European Urology. 67 (2015)546 -558

• La incidencia esta determinada por edad y género

• Primeros 3 meses de vida: 5% para

niñas Vs 20.3% para niños no circunscidados

• Riesgo es 3 a 5 veces mayor para

niñas que niños • Aproximadamente 2% de los niños y

5 a 8% de las niñas desarrollaran ITU durante su vida

J Pediatr (Rio J). 2015;91(6 Suppl 1):S2---S10 Goldberg and Jantausch (2017). Urinary tract Infection. Kamwal K. Clinical Pediatric Nephrology. Taylor and Francis Group

¿Que hacer?

¿Cuál utilizar?

¿A quienes y cuándo ? • Fiebre sin foco en menores de 24

meses. GR A • En > 24 meses aquellos que tengan

clínica de dolor abdominal o lumbar febril, disuria, polaquiuria o aparición de incontinencia. GR A.

• Otros síntomas: < 2 años: síntomas digestivos, ictericia, irritabilidad, orina maloliente, falta de medro, rechazo del alimento, dolor suprapúbico, hematuria. > 2 años: orina turbia o maloliente, hematuria, vómitos.

GPC sobre ITU en población pediátrica. GuiaSalud: http://www.guiasalud.es/egpc/ITU/completa/index.html Pag. 81

• ITU previa • Historia de fiebre recurrente sin

foco • Diagnóstico prenatal de anomalía

renal • Antecedente familiar de RVU • Constipación • Disfunción miccional • Lesión espinal • Hipertensión • Mal desarrollo pondoestatural

Criterios microbiológicos Por método de recolección

Método de recolección N de colonias Probabilidad de infección (%)

Punción Suprapúbica Cualquier número >99 %

Cateterismo vesical 50.000 UFC 95 % Infección probable

Micción espontánea 100.000 UFC

AAP 2011 ESTABLECER EL DIAGNOSTICO DE ITU REQUIERE DE UROANALISIS CON RESULTADOS QUE SUGIERAN INFECCIÓN (PIURIA Y/O BACTERIURIA) Y LA PRESENCIA DE AL MENOS 50000 UFC/mL DE UN UROPATOGENO CULTIVADO DE ORINA OBTENIDA POR CATETERIZACION O PUNCION SUPRAPUBICA (RECOMENDACIÓN TIPO C)

Pediatircs Vlm 128, N3, september 2011

En población pediátrica que no controla la micción y que no requiere un diagnóstico y/o tratamiento inmediato se pueden emplear técnicas de recogida no invasivas bien realizadas; pero si los resultados son patológicos (leucocitos, nitritos, bacteriuria) se recomienda una nueva muestra de orina obtenida por método estéril.

Se recomienda que la orina recogida por bolsa estéril NO sea usada para cultivo ya que los falsos positivos pueden llegar a representar hasta un 85% de las muestras. Por lo tanto, los urocultivos de muestras recogidas por bolsa deben ser tenidos en cuenta solamente si son negativos. Esta alta tasa de falsos positivos puede llevar a intervenciones innecesarias e incluso perjudiciales.

Sensibilidad y especificidad de componentes del uroanálisis solo y en combinación

Estudio Sensibilidad Especificidad

Estearasas leucocitarias Nitritos Estearasas leucocitarias o nitritos (+) Leucocituria Bacteriuria + Estearasa+ nitrito + bacteriuria

83% (67%-94%) 53% (15-82%) 93% (90-100%) 73% (32-100%) 81% (16%-99%) 99.8% (99.100%)

78% (64%-92%) 98% (90-100%) 72% (58-91%) 81% (45-98%) 83% (11-100%) 70% (60-92%)

Pediatircs Vlm 128, N3, september 2011

Resultado tira reactiva Conducta

Leu (+) Nit (+) Urocultivo , uroanalisis e iniciar antibiótico

Leu (−) Nit (+) Orina fresca: urocutltivo, uroanalisis e iniciar antibiótico

Leu(+) Nit (−) Sin síntomas : esperar resultado de Urocultivo Infección genital ??

Leu(+) Nit (−) Paciente asintomático : descartar ITU Paciente sintomático: urocultivo. Buscar otras patologías

Sitio • Inferior o cistitis • Superior ó pielonefritis

Clínica

• Atípicas o complicadas • Recurrentes • Bacteriuria asintomática

Infección urinaria atípica o complicada: • Cursan con síndrome febril grave y/o sepsis • Masa abdominal – vesical • Flujo urinario escaso • Incremento de creatinina • Falta de respuesta al tratamiento ( 48

horas) • Infección no E. coli

NICE 2007

ITU recurrente:

• Dos o mas episodio de ITU con pielonefritis aguda

• Un episodio de infección urinaria alta + un episodio de cistitis

• Tres o más episodios de ITU con cistitis

NICE 2007

• Menores de 3 meses • Afectación del estado general • Vómitos o intolerancia oral • Deshidratación, mala perfusión periférica • Malformaciones del sistema urinario: RVU,

uropatía obstructiva, displasia renal, riñón único.

• Cuidados deficientes o dificultad para el seguimiento

• Inmunodeficiencia primaria o secundaria • Alteraciones electrolíticas o de la función renal

M. Okarska-Napierała et al. Journal of Pediatric Urology (2017) 13, 567e573

• Localización

• Diagnosticar RVU

• Diagnóstico de otras malformaciones del tracto urinario

• Evaluar secuelas

M. Okarska-Napierała et al. Journal of Pediatric Urology (2017) 13, 567e573

EVIDENCIAS (NIVEL A) • No se recomienda la administración de profilaxis

antibiótica de forma rutinaria a niños y niñas que han tenido una única ITU

• No se recomienda profilaxis antibiótica en niños y

niñas con bacteriuria asintomática • No se recomienda el uso de profilaxis antibiótica en

los niños varones con RVU grados I – III, ni en niñas con RVU grados I – II

GPC sobre ITU en población pediátrica. GuiaSalud: http://www.guiasalud.es/egpc/ITU/completa/index.html

• Siempre se debe formular hasta la CUM. • RVU grado I-II no se recomienda la profilaxis

(recomendación con poca evidencia). • RVU grado III Según el paciente • RVU grado IV-V se hace profilaxis. • Cicatrices sin RVU no esta indicada

profilaxis (recomendación de expertos). • Profilaxis en niños con ITU recurrentes no

hay estudios suficientes.

PROFILAXIS (RIVUR) La profilaxis antibiótica en niños con reflujo vesicoureteral reduce el riesgo de recurrencias de infecciones del tracto urinario aunque NO disminuye la incidencia de cicatrices renales.

Antimicrobial Prophylaxis for Children with Vesicoureteral Reflux: N Engl J Med 2014; 370:2367-2376 June 19, 2014 (Ensayo clinico aleatorizado multicentrico controlado y doble ciego)

Cefalexina 10mg/k/día. Nitrofurantoina 2mg/k/día. Trimetropin sulfametoxazol 2mg/k/día. Interdiario

5mg/k/día RVU leve. Doble profilaxis no se recomienda. Se pueden rotar cada 6 meses.

Pediatr Drugs 2005; 7 (6): 339-346

APRENDAMOS DEL DIA A DIA

Jose 14 meses FN: 22 agosto de 2015 Reside en Chigorodó – Antioquia Acompañante: madre, maestra Fiebre, inapetencia, Infección urinaria : junio de 2016 Manejo cefalexina ambulatoria Urocultivo control (4 días ): Positivo = Ampicilina Urocultivo control: POSITIVO = Cefuroxime Urocultivo control: POSITIVO (m.o resistente) = Meropenen

Junio 26 Urocultivo: Proteus

mirabilis

Ampicilina

Agosto 22 Urocultivo: Proteus

mirabilis

Cefuroxime

Agosto 29 Urocultivo: Klebsiella

pneumonie BLESS +

Meropenem

APRENDAMOS DEL DIA A DIA

Ecografía renal:12 de agosto de 2016: Normal Gamagrafía DMSA: Negativa para lesiones cicatriciales ( octubre de 2016) Cistouretrografía miccional: 13 de octubre de 2016: Negativa para reflujo

Examen físico: fimosis

Síntomas: asintomático

Tipo de recolección: bolsa recolectora

Diagnóstico con base en urocultivo de ≥ 50.000 UFC en una muestra de orina adecuada

Tras el tratamiento inicial se debe estar atento a nuevas ITU

Realizar ecografía renal para detectar anomalías anatómicas que requieran intervención

No se recomienda profilaxis para prevención de ITU en niños sin reflujo o con RVU grado I –IV

NO CUGM tras la primera ITU (hidronefrosis, cicatriz renal, hallazgo atípicos o ITU recurrente

Urinary tract infection: Clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI

in febrile infants and children 2 to 24 months: http://pediatrics.aappublications.org/content/128/3/595.full

Considerar diagnostico de ITU en lactantes con fiebre sin foco o en niños mayores con sintomatología del tracto urinario

La muestra de orina en niños pequeños será por sondaje o punción suprapúbica

NO se debe prescribir profilaxis de modo habitual

Ecografía renal en 6 semanas siguientes a ITU, de ser complicada se hará en proceso agudo

DMSA en menores de 3 años con ITU complicada o recurrente

No se harán pruebas de modo habitual para identificar reflujo

Urinary tract infection in children: Diagnosis, treatment and long-term management

NICE guidelines [CG54] Published date: August 2007 http://www.nice.org.uk/guidance/cg54

Aún existe mucha controversia con respecto a este tópico – Individualizar

Adecuado diagnóstico = Fundamental

Optimizar métodos diagósticos

NUNCA diagnosticar ITU con solo el uroanalisis

Profilaxis aunque hay controversias, en nuestro medio se sigue recomendando.