scasest por hda

5/14/2018 SCASEST por HDA - slidepdf.com

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Caso ClínicoCaso ClínicoDra. Anny Cámero CentenoDra. Anny Cámero Centeno

R2 MFyCR2 MFyCNavalmoral de la MataNavalmoral de la Mata

Varón de 80a. Varón de 80a.Motivo de consulta: dolor torácico.Motivo de consulta: dolor torácico.

Antecedentes: HTA, DM tipo II, Antecedentes: HTA, DM tipo II,Hipercolesterolemia, Cardiopatía IsquémicaHipercolesterolemia, Cardiopatía Isquémica

Hipertensiva, Enfermedad de tres vasos conHipertensiva, Enfermedad de tres vasos conimplantación de 3 stents(2000). FAimplantación de 3 stents(2000). FAparoxística.paroxística.

Anemia Ferropénica severa (secundaria a Anemia Ferropénica severa (secundaria a

perdidas digestivas)perdidas digestivas)Insuficiencia Renal Crónica.Insuficiencia Renal Crónica.No fumador, no bebedor. No RAMS.No fumador, no bebedor. No RAMS.

Tratamiento ActualTratamiento Actual

Clopidogrel 75mg 1comp/24h.Clopidogrel 75mg 1comp/24h. Valsartan-Hidroclorotiazida 160/12.5mg Valsartan-Hidroclorotiazida 160/12.5mg

1comp/24h.1comp/24h.Manidipino 20mg 1 comp/24h.Manidipino 20mg 1 comp/24h.Lorazepam 1mg 1comp /24hLorazepam 1mg 1comp /24h

Lactulosa.Lactulosa.Paracetamol-Tramadol 325/37.5mgParacetamol-Tramadol 325/37.5mg2comp/12h.2comp/12h.

Enfermedad ActualEnfermedad Actual

Dolor torácico opresivo, retroesternal,Dolor torácico opresivo, retroesternal,intenso, irradiado a cuello, en reposo,intenso, irradiado a cuello, en reposo,

asociado a diaforesis, de 1 hora deasociado a diaforesis, de 1 hora deevolución por lo que acude a su C.S.evolución por lo que acude a su C.S.Refiere episodio similar el día anterior deRefiere episodio similar el día anterior demenor intensidad que cedió con Cafinitrinamenor intensidad que cedió con CafinitrinaSL.SL.En C.S. mejora con tratamiento AAS,En C.S. mejora con tratamiento AAS,Nitroglicerina SL, 02,y refieren cambios enNitroglicerina SL, 02,y refieren cambios en

el EKG.el EKG.

Exploración físicaExploración física

TA: 140/62 Tº: 36.5ºC. FC:60 Sat 02: 95%TA: 140/62 Tº: 36.5ºC. FC:60 Sat 02: 95%BEG, CyO, perfundido, nutrido, hidratado,BEG, CyO, perfundido, nutrido, hidratado,eupneico, afebril.eupneico, afebril.

CyC: Sin IY, Soplo en ambas carótidas.CyC: Sin IY, Soplo en ambas carótidas.Torax: AC rítmico, soplo sistólico de bajaTorax: AC rítmico, soplo sistólico de bajaintensidad en borde esternal izquierdo y focointensidad en borde esternal izquierdo y focomitral. AP MV conservado, algún crepitantemitral. AP MV conservado, algún crepitantebibasal.bibasal.

Abdomen: B/D no defensa, no puntos dolorosos. Abdomen: B/D no defensa, no puntos dolorosos.EEII: no edemas, no signos de TVP.EEII: no edemas, no signos de TVP.

EKG de inicioEKG de inicio

Resumen de informes:Resumen de informes:

EKG: Ritmo sinusal a 65 lpm eje a 60º DescensoEKG: Ritmo sinusal a 65 lpm eje a 60º Descensodel ST 2mm en V4-V6, I y AVL con pendientedel ST 2mm en V4-V6, I y AVL con pendientedescendente y T negativa. ESV aislado.descendente y T negativa. ESV aislado.Bioquímica: Glucosa: 111mg/dl Urea: 68,Bioquímica: Glucosa: 111mg/dl Urea: 68,Creatinina: 2.52, LDH: 293 Na: 133 K: 3.1 GPT:Creatinina: 2.52, LDH: 293 Na: 133 K: 3.1 GPT:2.7 GOT: 5.2.7 GOT: 5.Enzimas cardiacas: CPK: 80, CPK-MB: 2.7Enzimas cardiacas: CPK: 80, CPK-MB: 2.7Mioglobina: 86* Troponina T UT: 67.87*Mioglobina: 86* Troponina T UT: 67.87*

Hematología: Hb: 7.1* VCM: 75* HCM: 22.6*Hematología: Hb: 7.1* VCM: 75* HCM: 22.6*Leucocitos: 9.46 Plaquetas: 302.Leucocitos: 9.46 Plaquetas: 302.Coagulación: Act. Protrombina: 91% INR: 1.06Coagulación: Act. Protrombina: 91% INR: 1.06Dímero D: 0.3Dímero D: 0.3

Tratamiento en UrgenciasTratamiento en Urgencias

02 a 2l gafas nasales02 a 2l gafas nasalesMonitor y control de TAMonitor y control de TA

Clexane 60mg SCClexane 60mg SCSolinitrina 5amp + 250cc SGSolinitrina 5amp + 250cc SG 10ml/h10ml/hClopidogrel 300mg VO.Clopidogrel 300mg VO.

Repetir analítica y EKG a las 6h.Repetir analítica y EKG a las 6h.Transfundir 2 concentrados de hematíes.Transfundir 2 concentrados de hematíes.Seguril 1 amp entre ambos.Seguril 1 amp entre ambos.Si dolor torácico EKG y avisar.Si dolor torácico EKG y avisar.

SeguimientoSeguimiento

Enzimas cardiacas: Troponina T UT: 191*,Enzimas cardiacas: Troponina T UT: 191*,Mioglobina: 203*, CPK-MB: 16.5*.Mioglobina: 203*, CPK-MB: 16.5*.

EKG sucesivo: Ritmo sinusal a 60 lpm, ejeEKG sucesivo: Ritmo sinusal a 60 lpm, eje30º, normalización del segmento ST, T30º, normalización del segmento ST, Tnegativa V2-V6, I, AVL.negativa V2-V6, I, AVL.

Se decide ingreso en Cardiología enSe decide ingreso en Cardiología ensituación estable.situación estable.

Ju i c i o C l in i c ou i c i o C l i n i c o

CARDIOPATÍA ISQUÉMICACARDIOPATÍA ISQUÉMICA

SCASEST: IAM en contexto de anemiaSCASEST: IAM en contexto de anemia

grave.grave.

HospitalizaciónHospitalización

Desde el ingreso paciente se mantieneDesde el ingreso paciente se mantieneestable, sin nuevos episodios de dolorestable, sin nuevos episodios de dolor

torácico, pero con cifras tensionales muytorácico, pero con cifras tensionales muyelevadas. (200/90MMHG)elevadas. (200/90MMHG)

Se solicita valoración de MI por sangradoSe solicita valoración de MI por sangrado

digestivo (Anemia Microcítica Hipocrómicadigestivo (Anemia Microcítica Hipocrómicaen paciente con antecedente referido).en paciente con antecedente referido).

Tratamiento en plantaTratamiento en planta

Dieta blanda diabética. ReposoDieta blanda diabética. ReposoControl de constantes c/8h.Control de constantes c/8h.

Solinitrina 5amp / 250ml SG5%Solinitrina 5amp / 250ml SG5%

10ml/h10ml/hClopidogrel 75mg 1 c/24h.Clopidogrel 75mg 1 c/24h. Adiro 100mg 1c/24h. Adiro 100mg 1c/24h.Clexane 60mg SC c/12h.Clexane 60mg SC c/12h.

Manidipino 20mg 1c/24h.Manidipino 20mg 1c/24h.Duphalac 1 sob c/24h.Duphalac 1 sob c/24h.Omeprazol 20mg 1c/24h.Omeprazol 20mg 1c/24h.

En su 2do día de hospitalización se fue reduciendoEn su 2do día de hospitalización se fue reduciendo

la perfusión de solinitrina 1-2ml/h hasta suspenderla perfusión de solinitrina 1-2ml/h hasta suspendersi TAS < 140.si TAS < 140.Se suspendio Clexane y Clopidogrel.Se suspendio Clexane y Clopidogrel.Se agrego Bisoprolol 2,5mg c/24h, AtorvastatinaSe agrego Bisoprolol 2,5mg c/24h, Atorvastatina

80mg 1c/24h, Ferrogradumet 1 c/24h.80mg 1c/24h, Ferrogradumet 1 c/24h.Hidroclorotiazida 25mg 1c/24h, NTG parche 10mgHidroclorotiazida 25mg 1c/24h, NTG parche 10mguna vez retirada NTG IV, Doxazosina 4mg 1c/24h.una vez retirada NTG IV, Doxazosina 4mg 1c/24h.Control post-transfusional: Hb: 9,5 Creatinina: 2.36Control post-transfusional: Hb: 9,5 Creatinina: 2.36Troponina T: 280.Troponina T: 280.

Al 5to día de ingreso el paciente presenta nuevo Al 5to día de ingreso el paciente presenta nuevoepisodio de dolor torácico de 3h de evolución,episodio de dolor torácico de 3h de evolución,centro torácico, opresivo, no irradiado, sin cortejocentro torácico, opresivo, no irradiado, sin cortejovegetativo, similar al dolor de ingreso.vegetativo, similar al dolor de ingreso.Refiere deposición de características melénicas elRefiere deposición de características melénicas eldía anterior.día anterior.Ex. Físico: PA: 150/70MMHG FC: 56lpm. BEG,Ex. Físico: PA: 150/70MMHG FC: 56lpm. BEG,colaborador, no signos de ICC.colaborador, no signos de ICC.EKG: similar al previo.EKG: similar al previo.

Control enzimático:Control enzimático: Mioglobina: 138**,ioglobina: 138**,Troponina T: 622.9**roponina T: 622.9**Se pauta tratamiento con Solinitrina IV. IgualSe pauta tratamiento con Solinitrina IV. Igualpauta anteriorpauta anterior

Analitica Analitica

Hematología: Hb: 8.5** VCM:75* HCM: 24.2*Hematología: Hb: 8.5** VCM:75* HCM: 24.2*Leucocitos: 8.3 Plaquetas: 372Leucocitos: 8.3 Plaquetas: 372

Bioquímica: Glucosa: 128, Urea: 89, Creatinina:Bioquímica: Glucosa: 128, Urea: 89, Creatinina:2.75, Hierro: 4.1** Ferritina: 12.4**. Colesterol:2.75, Hierro: 4.1** Ferritina: 12.4**. Colesterol:155, HDL: 41, LDL: 92.155, HDL: 41, LDL: 92.

Hormonas tiroideas normales, Hb glicosilada: 6.1Hormonas tiroideas normales, Hb glicosilada: 6.1

Examen de orina, Orina de 24h, Sangre oculta enExamen de orina, Orina de 24h, Sangre oculta enhecesheces muestra no recibida.muestra no recibida.

Se decide traslado a la UCI de Plasencia, paraSe decide traslado a la UCI de Plasencia, para

realizar endoscopia urgente.realizar endoscopia urgente.Resultado de Endoscopia: EstomagoResultado de Endoscopia: Estomago contenidocontenidolíquido con restos hemáticos en estomago. A nivellíquido con restos hemáticos en estomago. A nivelde antro gástrico, en cara anterior, se identifica unde antro gástrico, en cara anterior, se identifica unpunto de donde babea sangre roja, se realizapunto de donde babea sangre roja, se realiza

esclerosis endoscópica con adrenalina en variosesclerosis endoscópica con adrenalina en variospuntos.puntos.Tras la endoscopia el paciente no volvio aTras la endoscopia el paciente no volvio apresentar signos de sangrado, manteniendopresentar signos de sangrado, manteniendo

niveles de Hb y Hto estables (Hb: 11.5)niveles de Hb y Hto estables (Hb: 11.5)

Se traslada a HCA con el Dx. SCASEST y HDA, paraSe traslada a HCA con el Dx. SCASEST y HDA, paracontinuar estudio y seguimiento.continuar estudio y seguimiento.

Tratamiento recomendado:Tratamiento recomendado:- Nitroderm TS 10: 1 parche al día- Nitroderm TS 10: 1 parche al día- Elecor 25 1 comp/día- Elecor 25 1 comp/día

- Urbal 1 sobre c/8h.- Urbal 1 sobre c/8h.- Omeprazol 20mg 1 comp/12h.- Omeprazol 20mg 1 comp/12h.- Atorvastatina 40mg 1 comp/día.- Atorvastatina 40mg 1 comp/día.

EKG al altaEKG al alta

ONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN D ONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN D

UÉMICA:ÉMICA: porte-demanda de oxígeno en el tejido miocárdicoorte-demanda de oxígeno en el tejido miocárdico isqusqu

í n i c a s :n i c a s :

tee o estable.estable.

ho inestableo inestable

rdiacadiaca

IntroducciónIntroducción

La mortalidad hospitalaria es mas elevada en pacientes con IAMCESTque entre los SCASEST, pero a los 6 meses las tasas de mortalidadson muy similares.

Los SCASEST son más frecuentes que el SCACEST.La mortalidad es dos veces superior a los 4 años entre los pacientescon SCASEST que en los que tienen SCACEST.

Esto implica que las estrategias de tratamiento de los SCASEST tienen

que dirigirse a los requerimientos de la fase aguda y al tratamiento alargo plazo (*).

PACIENTE VULNERABLEACIENTE VULNERABLE

emia.emia.

sis, estado hiperadrenergico, estrés emocional súbito, auis, estado hiperadrenergico, estrés emocional súbito, auglobinemia, anemia).lobinemia, anemia).

DIAGNOSTICOIAGNOSTICO

ngina”)gina”) , irradiada a brazo izdo, cuello o mandíbula, inte, irradiada a brazo izdo, cuello o mandíbula, inteoresis, sensación de muerte inminente.resis, sensación de muerte inminente.

o, disnea, síncope, dolor torácico de característic, disnea, síncope, dolor torácico de característic

eposo y/o nitratos Dx. isquemia.poso y/o nitratos Dx. isquemia.r p ronós t i c o .p ronós t i c o .

l o so s 10 p r ime ro s m inu to s0 p r im e ro s m inu to s de l a l l e gada de l pac i en t e .de l a l l e gada de l pac i en t e . Diagniagn

ElectrocardiogramaElectrocardiogramaSe debe tomar al ingreso antes de 10min

Comparar EKG previo, (antecedentes cardiacos)

Repetir por lo menos a las 6, 9 y a las 24 h e inmediatamente en

caso de recurrencia de dolor.

Las anomalías características del SCASEST son la depresión del

segmento ST o la elevación transitoria y cambios en la onda T.

Hay que subrayar que un ECG completamente normal no excluye

la posibilidad de SCASEST.Se recomienda realizar un ECG antes del alta.

el IAM según el EKGl IAM según el EKG

III, aVF.III, aVF.magen en espejo en Vagen en espejo en V

11-V-V22 ((↓↓ST)ST)

-V-V44..

jaja): I, aVL, V): I, aVL, V55-V-V66. A veces soló se detecta en V. A veces soló se detecta en V3R 3R y Vy V4R 4R ,V7-,V7-alal): V): V

3R 3R y Vy V4R 4R ,V7-V9, generalmente asociado a datos de I,V7-V9, generalmente asociado a datos de I

Presentación Clínica enresentación Clínica en

SCASESTCASESTDolor anginoso prolongado (> 20 min) enreposo.

Angina grave de nueva aparición

Desestabilización reciente de una angina

previamente estable. Angina post-IM.

s neutrofílica, controles posteriores.neutrofílica, controles posteriores.atía que pudiera contraindicar tratamientos.atía que pudiera contraindicar tratamientos.

nes, perfil lipídico, Acr (ajuste de fármacos, predictor indenes, perfil lipídico, Acr (ajuste de fármacos, predictor inde

TroponinaTroponina

Refleja daño c e l u la r m i o c á r d ic o ,En isquemia miocárdica la elevación se debe entendercomo IAM

Aumento inicial ocurre a las 3-4 h.Elevada hasta 2 semanasUna única troponinas negativa no es suficiente paradescartar una elevación.Repetir muestra a las 6-12 h del ingreso.

En el SCASEST se produce una elevación menor de lastroponinas, que suele desaparecer a las 48 a 72h.

E S T R A T I F I C A C IÓ N D E LS T R A T I F IC A C I Ó N D E L

R I E S G OI E S G O

GlobalGlobalRegistryRegistryfor Acutefor AcuteCoronaryCoronary

EventsEvents(GRACE)(GRACE)

Riesgo Riesgo Isquémico Isquémico

· Killip I: no hay signos de insuficiencia· Killip I: no hay signos de insuficiencia

cardíaca.cardíaca.· Killip II: presencia de rales crepitantes en· Killip II: presencia de rales crepitantes enlas bases pulmonares, ritmo de galope elas bases pulmonares, ritmo de galope e

ingurgitación yugular.ingurgitación yugular.· Killip III: presencia de edema agudo de· Killip III: presencia de edema agudo depulmón.pulmón.

· Killip IV: Presencia de shock cardiogénico· Killip IV: Presencia de shock cardiogénicoo hipotensión (presión arterial sistólica < 90o hipotensión (presión arterial sistólica < 90mm Hg) y vasoconstricción periférica.mm Hg) y vasoconstricción periférica.

ScoreScoreCRUSADECRUSADE

Riesgo Riesgo hemorrágico hemorrágico

Mecanismos implicados en el incremento de laMecanismos implicados en el incremento de laprobabilidad de sangrado.probabilidad de sangrado.

Sco re de R i e sgo T IMIco re de R i e sgo T IMI

Variable predictora Valor en puntosDefiniciónEdad ≥ 65 años 1≥ 3 FRC 1 HTA – Disl ipemia – DM –

FumadorHistoria familiar de EAC

Uso de aspirina 7 días previoS 1Angina reciente y severa 1 ≥ 2 eventos anginosos en

24 hsMarcadores cardiacos elevados 1 CPK MB o TroponinasDesviación ST ≥ 0,5 mm 1 Depresión del ST ≥ 0,5

mm o transitoria del STpor<20min en tto.Estenosis coronaria previa ≥ 50% 1

Score de riesgo TIMI calculado Riesgo de muerte IM nuevoRiesgo

o recurrente IAM en 14 días

0 o 1 5% Bajo2 8%3 13% Intermedio

4 20%5 26% Alto

Consideraciones generales deonsideraciones generales deAnemia en SCASESTnemia en SCASEST

La anemia se asocia a peor pronóstico (muerteLa anemia se asocia a peor pronóstico (muertecardiovascular, IAM, o Isquemia recurrente)cardiovascular, IAM, o Isquemia recurrente)La anemia persistente o que empeora estaLa anemia persistente o que empeora estaasociada a comorbilidades como una edad masasociada a comorbilidades como una edad masavanzada, diabetes e insuficiencia renal.avanzada, diabetes e insuficiencia renal.Cuanto menor sea la Hb basal, mayor es el riesgoCuanto menor sea la Hb basal, mayor es el riesgode sangrado.de sangrado.Es importante identificar la causa de la anemiaEs importante identificar la causa de la anemia(hemorragia oculta).(hemorragia oculta).

Las transfusiones de hematies estanLas transfusiones de hematies estanrecomendadas en caso de deteriororecomendadas en caso de deteriorohemodinámico o Hto <25% o Hb < 7.hemodinámico o Hto <25% o Hb < 7.

HEMORRAGIA Y TRANSFUSIÓNEMORRAGIA Y TRANSFUSIÓNEs la complicación no isquémica masEs la complicación no isquémica masfrecuentemente observada en el manejo defrecuentemente observada en el manejo delos SCASEST.los SCASEST.

El riesgo de sangrado aumenta con elEl riesgo de sangrado aumenta con elnúmero de fármacos antitrombóticosnúmero de fármacos antitrombóticosutilizados, incluidos anticoagulantes.utilizados, incluidos anticoagulantes.

La necesidad de interrupción del tratamientoLa necesidad de interrupción del tratamientoantiplaquetario y antitrombótico cuando seantiplaquetario y antitrombótico cuando se

produce la hemorragia, aumenta el riesgo deproduce la hemorragia, aumenta el riesgo deepisodios isquémicos, sobretodo trombosis.episodios isquémicos, sobretodo trombosis.Esta indicada la interrupción en caso deEsta indicada la interrupción en caso dehemorragia mayor (gastrointestinal,hemorragia mayor (gastrointestinal,

retroperitoneal, intracraneal) excepto cuando seretroperitoneal, intracraneal) excepto cuando sepueda controlar adecuadamente con medidaspueda controlar adecuadamente con medidashemostáticas específicas.hemostáticas específicas.Esta indicada la administración conjunta deEsta indicada la administración conjunta de

inhibidores de bomba de protones yinhibidores de bomba de protones yantitrombóticos a pacientes con riesgo aumentadoantitrombóticos a pacientes con riesgo aumentadode hemorragias gastrointestinales.de hemorragias gastrointestinales.

La transfusión sanguinea puede tener efectosLa transfusión sanguinea puede tener efectosdeletereos en el resultado clínico (exceso dedeletereos en el resultado clínico (exceso demuerte e IAM y también infecciones pulmonares)muerte e IAM y también infecciones pulmonares)Esta recomendado interrumpir los antiplaquetariosEsta recomendado interrumpir los antiplaquetariosy neutralizar su actividad con transfusióny neutralizar su actividad con transfusión

plaquetaria, dependiendo del tipo de fármaco delplaquetaria, dependiendo del tipo de fármaco delque se trate y de la gravedad de la hemorragia.que se trate y de la gravedad de la hemorragia.No se debe reintroducir los fármacosNo se debe reintroducir los fármacosantiplaquetarios o anticoagulantes hasta que seantiplaquetarios o anticoagulantes hasta que sehaya conseguido un control estricto de lahaya conseguido un control estricto de lahemorragia durante al menos 24h.hemorragia durante al menos 24h.

imer contacto médico: EVALUACION INIC

TOSOS ::y EF según síntomas.y EF según síntomas.

opatía Isquémicapatía Isquémica (edad, FR, IAM previo, cirugía de revascul(edad, FR, IAM previo, cirugía de revascul

(resultado en 60 min): troponinas, CK-MB, Acr, Hb, recuento l(resultado en 60 min): troponinas, CK-MB, Acr, Hb, recuento l

Medidas terapeúticas inicialesMedidas terapeúticas iniciales

OXIGENO Insuflar (4-8l/min)OXIGENO Insuflar (4-8l/min)

Sat 02<90%Sat 02<90%

NITRATOS Por vía SL o IV (precaución siNITRATOS Por vía SL o IV (precaución siTAS < 90mmHg)TAS < 90mmHg)

MORFINA 3-5mg por vía SC o IVMORFINA 3-5mg por vía SC o IV

cuando haya dolor intensocuando haya dolor intenso

e al grupo de SCASEST, se debe iniciar el tratamiento con ANe al grupo de SCASEST, se debe iniciar el tratamiento con AN

00mg, seguida por 75 a 100mg/día00mg, seguida por 75 a 100mg/díarga clopidogrel o ticagrelorrga clopidogrel o ticagrelor

parinux 2.5mg/día SCparinux 2.5mg/día SCarina 1mg/kg 2vez/día SCarina 1mg/kg 2vez/día SClo IV 60-70UI/Kg/hlo IV 60-70UI/Kg/hdinadina estrategia invasiva programada.estrategia invasiva programada.Cuando haya taquicardia o hipertensión sin signos de insuficienciaCuando haya taquicardia o hipertensión sin signos de insuficiencia

VALIDAR DIAGNOSTICO Y EVALUAR RIESVALIDAR DIAGNOSTICO Y EVALUAR RIES

Manejo PosteriorManejo Posterior

Respuesta al tratamiento antianginoso.espuesta al tratamiento antianginoso.Bioquímica habitual con troponinas al ingreso,ioquímica habitual con troponinas al ingreso,a las 6 y a las 12 horas, así como otroslas 6 y a las 12 horas, así como otros

marcadores.arcadores.Monitorización del ST.onitorización del ST.Evaluación de la clasificación del riesgo.valuación de la clasificación del riesgo.Evaluación del riesgo hemorrágico.valuación del riesgo hemorrágico.Ecocardiografía, TAC o RM para diagnósticococardiografía, TAC o RM para diagnósticodiferencial.iferencial.

Fármacos Fármacos

2):: nitratos, beta-bloqueantes, calcio-antagonistas, IECAnitratos, beta-bloqueantes, calcio-antagonistas, IECA

son + efectivos):son + efectivos): AAS, tienopiridinas, inhibidores GP I AAS, tienopiridinas, inhibidores GP II→ ↓↓ trombosis):trombosis): HNF, HBPM, inhibidores del factor Xa (HNF, HBPM, inhibidores del factor Xa (

FÁRMACOS ANTIISQUÉMICOSFÁRMACOS ANTIISQUÉMICOS

osis) o iv (en las primeras 48 hs),osis) o iv (en las primeras 48 hs), según intensidad del dosegún intensidad del doefectos adversos.efectos adversos.

evias de inh PDE5.vias de inh PDE5.

día vo durante 2-3 díasdía vo durante 2-3 días, y DM de 50-200 mgs/día (, y DM de 50-200 mgs/día (≥≥2 añ2 año

tas del calcio:as del calcio:120-480 mgs/día20-480 mgs/día , dilt iazem:ilt iazem: 120-360 mgs/día.20-360 mgs/día.BB, angina vasoespástica., angina vasoespástica.

VI, IC, BQ.VI, IC, BQ.

24 hs vo.24 hs vo.ión pulmonar, FEVI ≤ del 40%, ausencia de hipotensión,ión pulmonar, FEVI ≤ del 40%, ausencia de hipotensión,a a los mismos (sustituir por ARAII).a a los mismos (sustituir por ARAII).

FÁRMACOS ANTIPLAQUETARIOSFÁRMACOS ANTIPLAQUETARIOS

formulación no entérica,formulación no entérica, DM 75-162 mgs/díaDM 75-162 mgs/día indefinidamente.indefinidamente.intolerancia GI a AAS clopidogrel.→intolerancia GI a AAS clopidogrel.→

morragias, peromorragias, pero no mayor eficaciano mayor eficacia..

mgs para cateterismo, seguido de 150 mgs durante 6 díasmgs para cateterismo, seguido de 150 mgs durante 6 días ),), DDl e an t i a g r ega c i ón e l p r ime r añoe an t i a g r ega c i ón e l p r ime r añ o SÓLO si SÓLO si cirugía mayor o riesgo de cirug ía mayor o riesgo de

FÁRMACOS ANTIACOAGULANTESFÁRMACOS ANTIACOAGULANTES

FÁRMACOS ANTIACOAGULANTESFÁRMACOS ANTIACOAGULANTESindirectos de la trombinaindirectos de la trombina

lo iv (máx 4000 U),lo iv (máx 4000 U), DM infusión 12 U/Kg/h (máx 1000 U/DM infusión 12 U/Kg/h (máx 1000 U/5-2 veces el control (ventana terapéutica estrecha) .5-2 veces el control (ventana terapéutica estrecha) .

aparina):parina):aunque se propone unaaunque se propone una DC con bolo de 30 mgs ivDC con bolo de 30 mgs iv (pacie(pacie

Re l a c i ón do s i s - e f e c to p r edec i b le . M eno r r ie s goe l a c ión do s i s -e f e c t o p r ed ec i b le . M eno r r ie s god e m u e r te o I A M .e m u e r te o I A M .

Si >75 años: 0,75 mgs/Kg/12 hs.Si >75 años: 0,75 mgs/Kg/12 hs.Si Acr < 30: 1 mg/kg/díaSi Acr < 30: 1 mg/kg/día

2) IDT (Bivalirudina y Dabigatran).) IDT (Bivalirudina y Dabigatran).3) Inh indirectos F Xa (Fondaparinux):) Inh indirectos F Xa (Fondaparinux):

2,5 mgs sc/día.2,5 mgs sc/día. Asociar durante la ICP, un bolo iv de HNF. Asociar durante la ICP, un bolo iv de HNF.Evitar si Acr < 30 ml.Evitar si Acr < 30 ml.

M did b d l

Medidas comprobadas en elMedidas comprobadas en elmomento del altamomento del alta

AAS AAS Continuar de por vidaContinuar de por vidaInhibidor P2Y12Inhibidor P2Y12 Continuar durante 12 meses (excepto si hayContinuar durante 12 meses (excepto si hayriesgo elevado de hemorragias)riesgo elevado de hemorragias)Bloqueador betaBloqueador beta Cuando la función ventricular izquierda esteCuando la función ventricular izquierda este

deprimida.deprimida.IECA/BRAIECA/BRA Cuando la función ventricular izquierda esteCuando la función ventricular izquierda estedeprimida. Considerar en pacientes que no tengan la funcióndeprimida. Considerar en pacientes que no tengan la funciónventricular izquierda deprimida.ventricular izquierda deprimida. Antagonista de la aldosterona/Eplerenona Antagonista de la aldosterona/Eplerenona

(FEVI<35%), DM, IC sin disfunción renal significativa.(FEVI<35%), DM, IC sin disfunción renal significativa.

EstatinaEstatina LDL < 70 mg/dlLDL < 70 mg/dlEstilo de vidaEstilo de vida

5) ALTA Y MANEJO TRAS EL ALTA5) ALTA Y MANEJO TRAS EL ALTA

Anticoagulación en FAnticoagulación en FAValoración de riesgo dealoración de riesgo de

ICTUS.CTUS.PuntuaciónPuntuaciónCHADS2CHADS2

Factores deactores de

riesgoiesgo

Puntuaciónuntuación

ACV/AIT ACV/AIT

Edad > 75Edad > 75 11

HTAHTA 11

DiabetesDiabetes 11

InsuficienciaInsuficienciaCardiacaCardiaca

Puntuación CHA2DS2VAScuntuación CHA2DS2VASc

Factores de riesgoactores de riesgo Puntuaciónuntuación

ICC/Disfunción VIICC/Disfunción VI 11

HTAHTA 11Edad > 75aEdad > 75a 22

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus 11

ACV/AIT/Tromboembolia ACV/AIT/Tromboembolia 22Enfermedad VascularEnfermedad Vascular 11

Edad 65-74a.Edad 65-74a. 11

Sexo femeninoSexo femenino 11

E f l fil iE f l fil i

Enfoque para la profilaxis enEnfoque para la profilaxis enpacientes con FA.pacientes con FA.Categoría de riesgoategoría de riesgo Puntuaciónuntuación

CHA2DS2VAScHA2DS2VASc

Tto. Antitrombóticoto. Antitrombótico

recomendadoecomendado

1 factor de riesgo mayor1 factor de riesgo mayor

o >2 factores de riesgoo >2 factores de riesgono mayores clínicamenteno mayores clínicamenterelevantes.relevantes.

<2<2 ACO ACO

1 factor de riesgo no1 factor de riesgo nomayor clínicamentemayor clínicamente

relevante.relevante.

ACO o 75-325mg/día ACO o 75-325mg/día AAS. Preferible ACO AAS. Preferible ACO

mejor que aspirina.mejor que aspirina.Sin factores de riesgoSin factores de riesgo

75-325 mg/día AAS o75-325 mg/día AAS oningun tto. Preferible:ningun tto. Preferible:ningun tratamiento.ningun tratamiento.

Antitrombótico mejor Antitrombótico mejor

que aspirinaque aspirina

Valoración de riesgo dealoración de riesgo desangradoangradoLetraetra Característicaaracterística

ClínicalínicaPuntosuntos

H HipertensiónHipertensión 11

A Función renal yFunción renal yhepáticas alteradashepáticas alteradas 1 o 21 o 2

S ACV ACV 11

B SangradoSangrado 11L INR lábilINR lábil 11

E Edad avanzada (>65a)Edad avanzada (>65a) 11

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