sclérose en plaques (sep) rémittente _en_plaques.pdf · questionnaire? discussion. 4 symptômes...
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Sclérose en plaques (SEP) rémittente
Présentation basée sur deux études de cas
22
ÉÉmiliemilie : : ÉÉtude de castude de cas
• Femme de 29 ans
• Elle présente un engourdissement dans les jambes qui s’arrête sous les seins et qui dure depuis trois jours
• Lorsque vous la questionnez, elle vous dit que l’engourdissement est apparu aux pieds et est remonté sur une période de deux jours jusqu’aux clavicules
• Elle se plaint également de fatigue
33
Quels autres symptômes Quels autres symptômes rechercherezrechercherez --vous au vous au
questionnaire?questionnaire?
DiscussionDiscussion
44
Symptômes de la SEPSymptômes de la SEP
•• Symptômes courantsSymptômes courants–– engourdissementsengourdissements
–– symptôme de Lhermittesymptôme de Lhermitte
–– faiblessefaiblesse
–– spasticitspasticitéé
–– perte de coordinationperte de coordination
•• Symptômes peu courantsSymptômes peu courants–– convulsionsconvulsions
–– ddéémence mence
–– aphasieaphasie
–– mictions impmictions impéérieusesrieuses–– perte visuelleperte visuelle–– dysfonction sexuelledysfonction sexuelle–– ddéépressionpression–– trouble cognitiftrouble cognitif–– fatigue excessivefatigue excessive
55
ÉÉmiliemilie : Autres symptômes: Autres symptômes
• Elle signale une douleur qui ressemble à un choc électrique associée à la flexion du cou (c.-à-d.., symptôme de Lhermitte)
• Elle signale aussi une lourdeur des jambes à la marche prolongée
• et une sensation occasionnelle de perte d’équilibre
• ainsi qu’une difficulté à retenir ses mictions
66
Si les symptômes signalSi les symptômes signal éés par s par ÉÉmiliemilie sont sont éévocateurs de la SEP, vocateurs de la SEP,
pouvezpouvez --vous vous éénumnum éérer drer d ’’autres autres causes possiblescauses possibles ??
Quelles questions devriezQuelles questions devriez --vous lui vous lui poser au sujet de ses antposer au sujet de ses ant ééccéédents dents
mméédicauxdicaux ??
DiscussionDiscussion
77
ÉÉmiliemilie : ant: ant ééccéédents mdents m éédicaux rdicaux r éécentscents•• ÉÉmiliemilie vous dit qu’elle n’a jamais présenté un tel
épisode
• Elle ne fait état d’aucune maladie virale ou blessure récente
• Elle n’a présenté aucun symptôme systémique comme de la fièvre, de l’arthralgie ou un rash
• elle n’a pas chuté
• elle ne ressent pas de douleur du rachis
• Elle utilise un contraceptif oral
• Aucun membre de sa famille n’est atteint de SEP ou d’autres troubles neurologiques
88
Que rechercherezQue rechercherez --vous lors de vous lors de ll ’’examen neurologiqueexamen neurologique ? ?
DiscussionDiscussion
99
Examen neurologique dans la SEPExamen neurologique dans la SEP
•• Fond dFond d’’œœil / Pupilles il / Pupilles
•• mesure de lmesure de l’’acuitacuitéé visuelle visuelle
•• Mouvements extraMouvements extra--oculaires (OIN)oculaires (OIN)
•• ÉÉliminer la possibilitliminer la possibilitéé dd’’une atteinte du une atteinte du faisceau pyramidal par lfaisceau pyramidal par l’é’évaluation de la valuation de la force et des rforce et des rééflexesflexes
•• ÉÉvaluation de la sensibilitvaluation de la sensibilitéé
•• DDéémarchemarche
1010
ÉÉmiliemilie : R: Réésultats de lsultats de l ’’examen physiqueexamen physique
• Fond d’œil / Pupilles / Mouvements extra-oculaires : normaux
• AV: 20/20 OU
• Force : légère faiblesse bilatérale des muscles fléchisseurs de la hanche
• Réflexes : diffusément vifs, cutané plantaire en extension au pied droit
• Voies sensitives : sensibilité vibratoire réduite aux orteils ; instabilité lors du test de Romberg ; pas de déficit sensitif à la piqûre
• Démarche : normale
• Examen physique général : sans particularités
1111
DD’’aprapr èès vous, os vous, o ùù se se situe la lsitue la l éésionsion ??
Quel est votre Quel est votre diagnostic diffdiagnostic diff éérentielrentiel ??
DiscussionDiscussion
1212
Emplacement de la lEmplacement de la l éésionsion ::
moelle moelle éépinipini èère cervicalere cervicale
Qu’est-ce qui nous permet d’affirmer qu’il s’agit d’une lésion cervicale ?
• Aucune atteinte des nerfs crâniens
• symptôme de Lhermitte
1313
Diagnostic diffDiagnostic diff éérentielrentiel
• Lésion de la moelle épinière– Myélite transverse
– Lupus érythémateux disséminé (LED)
– Carence en vitamine B12
– Vasculite
– Sarcoïdose
– Tumeur
– Malformation artério-veineuse (MAV)
• Compression de la moelle épinière– Spondylose
– Disque
– Tumeur
diagnostic diffdiagnostic difféérentiel en grentiel en géénnééralral•• -- les tumeurs et les angiomes du tronc cles tumeurs et les angiomes du tronc céérréébral bral
-- les malformations de la charniles malformations de la charnièère crâniore crânio--encencééphalique et les tumeurs du trou occipital phalique et les tumeurs du trou occipital -- la myla myéélopathie cervicolopathie cervico--arthrosique arthrosique -- ll’’ataxie de Friedreich ataxie de Friedreich -- les syndromes neuroles syndromes neuro--ananéémiques miques -- les myles myéélopathies subaiglopathies subaigüües et particulies et particulièèrement les rement les shunts artshunts artéériorio--veineux (avec veineux (avec éévolution rvolution réécidivante), cidivante), -- ll’’adradrééomyomyééloneuropathieloneuropathie-- les encles encééphalophalo--mymyéélites aiglites aigüües disses dissééminminéées (dont es (dont l'l'éévolution cependant est monophasique) volution cependant est monophasique) -- la paraparla paraparéésie spastique progressive sie spastique progressive -- la maladie de Leber la maladie de Leber
1414
diagnostic diffdiagnostic difféérentiel en grentiel en géénnééralral•• -- la maladie de Whipple la maladie de Whipple
-- les angles angééites, la maladie de Behcet et les uvites, la maladie de Behcet et les uvééoo--nnéévraxites vraxites -- la borrla borrééliose (Lyme) liose (Lyme) -- le lupusle lupus
•• --la maladie de Sjla maladie de Sjöögren gren -- la sarcola sarcoïïdose dose -- les mles méétastases canctastases cancééreuses reuses -- la leucola leuco--encencééphalopathie multiphalopathie multi--focale progressive focale progressive -- les infections les infections àà VIH VIH -- le lymphome multi focal le lymphome multi focal -- la neuromyla neuromyéélite optique (maladie de Devic) lite optique (maladie de Devic) -- syringomysyringomyéélie. lie.
1515
importance de limportance de l’’IRMIRM
•• ll’’IRM a tout changIRM a tout changéé–– diagnosticdiagnostic
–– éévaluation des thvaluation des théérapiesrapies
–– quantification des atteintesquantification des atteintes
–– pronosticpronostic
–– éétude de la pathologie tude de la pathologie «« in vivoin vivo »»–– aspects dynamiques de laspects dynamiques de l’’immunoimmuno--
pathologiepathologie
–– éétudes fonctionnelles (plasticittudes fonctionnelles (plasticitéé ccéérréébrale)brale)
1717
IRMIRM
IRM initiale et pronosticIRM initiale et pronostic
•• ll’’IRM initiale est devenue un instrument de IRM initiale est devenue un instrument de travail essentiel:travail essentiel:–– notion de SCInotion de SCI
–– confirmation prconfirmation préécoce du Dxcoce du Dx
–– formulation du pronosticformulation du pronostic
–– éélléément majeur de la dment majeur de la déécision cision
•• de qui et quand traiterde qui et quand traiter
–– prpr éécieux instrument de recherchecieux instrument de recherche
importance de la ponction importance de la ponction lombairelombaire
•• plusieurs la jugent inutile depuis lplusieurs la jugent inutile depuis l’’IRMIRM•• cependant, surtout au dcependant, surtout au déébutbut•• elle consolide le diagnosticelle consolide le diagnostic•• elle diminue le risque delle diminue le risque d’’erreurserreurs•• elle constitue une forme de elle constitue une forme de «« biopsie cbiopsie céérréébralebrale »»•• elle sert aux fins de rechercheelle sert aux fins de recherche•• elle est sans risque vraielle est sans risque vrai•• on non n’’aurait pas idaurait pas idéée de ne pas faire un ECG chez un e de ne pas faire un ECG chez un
coronariencoronarien•• ni de ne pas faire un hni de ne pas faire un héémogramme chez un malade mogramme chez un malade
cliniquement ancliniquement anéémiquemique
bandes oligoclonales dans le LCR bandes oligoclonales dans le LCR
2121
bandes oligoclonales dans le LCR bandes oligoclonales dans le LCR
2222
2323
Quelle est la prochaine Quelle est la prochaine éétapetape ??
DiscussionDiscussion
2424
•• Vous prVous pr ééfféérez ne pas risquer de rez ne pas risquer de retarder le diagnosticretarder le diagnostic ; vous adressez ; vous adressez donc donc ÉÉmiliemilie àà une neurologueune neurologue
ÉÉmiliemilie : Prochaines : Prochaines éétapestapes
2525
ÉÉmiliemilie : Suivi: Suivi
•• ÉÉmiliemilie a consulté une neurologue qui lui a fait passer d’urgence un examen IRM du cerveau et de la moelle épinière cervicale
• La neurologue a posé un diagnostic de syndrome clinique isolé (SCI) en fonction des critères de McDonald
2626
EnvisageriezEnvisageriez --vous une vous une corticothcorticoth éérapierapie ??
Pourquoi ou pourquoi pasPourquoi ou pourquoi pas ??
Si oui, que prescririezSi oui, que prescririez --vousvous ??
DiscussionDiscussion
2727
Options de prise en charge des poussées aiguës
StStééroro ïïdesdes•• Par voie intraveineuse (i.v.) Par voie intraveineuse (i.v.)
(m(mééthylprednisolone thylprednisolone àà raison de 1 g par jour raison de 1 g par jour pendant 3 pendant 3 àà 5 jours)5 jours)
•• Par voie orale, Par voie orale, àà dose dose éélevlevéée (de (déécadron cadron ààraison de 40raison de 40--6060 mg par jour pendant 3 mg par jour pendant 3 àà 4 4 jours)jours)
LL’’une ou lune ou l’’autre option est acceptableautre option est acceptable11 –– le le choix dchoix déépend des pratiques de lpend des pratiques de l’é’établissement tablissement
et de la pret de la prééfféérence du mrence du méédecindecin
Les stéroïdes ne modifient pas l’évolution de la maladie, mais la durée et la gravité de la poussée.
1. MORROW, S.H. et autres. Neurology, vol. 63, n°6, 2004, p. 1079-1080.
2828
ÉÉmiliemilie : Suivi ult: Suivi ult éérieurrieur
•• ÉÉmiliemilie a reçu une corticothérapie
• Ses symptômes ont disparu• Trois mois plus tard, la neurologue lui a fait
passer un deuxième examen IRM et a confirmé le diagnostic de SEP
2929
ÉÉmiliemilie : Utilisation d: Utilisation d ’’un traitement un traitement prpr ééventifventif
• Une fois le diagnostic de SEP confirmé, ÉÉmiliemilie revient vous demander conseil
• La neurologue lui a prescrit un traitement préventif, mais elle n’est pas certaine de vouloir le suivre; le coût de la médication la préoccupe
• De plus, elle est incertaine quant à la nécessité de suivre le traitement : elle vous dit se sentir bien maintenant
3030
ÉÉmiliemilie aa--tt--elle raison de penser elle raison de penser ququ ’’elle pourrait se passer delle pourrait se passer d ’’un un
traitement prtraitement pr ééventifventif ??
Quel serait le dQuel serait le d éésavantage de ne savantage de ne pas mettre en route un traitement pas mettre en route un traitement
prpr ééventifventif ??
DiscussionDiscussion
3131
RAPPEL : La perte axonale débute avantles manifestations cliniques
Temps (années)
Sym
ptôm
es c
liniq
ues
Seuil clinique
Perte axonale
Démyélinisation
Syndrome clinique
isolé
Première poussée clinique
SEPrémittente
SEP progressive-secondaire
3232
RAPPEL : Traitements de fond actuellement offerts
Nom générique Interféron bêta-1b
Interféron bêta-1a
Interféron bêta-1a
Acétate de glatiramère
Nom commercial Bétaséron ® Rebif ® Avonex ® Copaxone ®
Voie d’administration s.-c. s.-c. i.m. s.-c.
Dose 250 µg (8 MUI) tous les 2 jours
22 ou 44 µg(6 ou 12 MUI)3 x par sem.
30 µg(6 MUI)
1 x par sem.
20 mg1 x par jour
Réduction du nombre de poussées après 2 ans
↓ 34 % ↓ 32 % ↓ 18 % ↓ 29 %
Réduction du nombre de poussées modérées et graves
↓ 49 % ↓ 32 - 45 %
Aucune donnée
Aucune donnée
Premiers effets Significatifs après 1 mois
Significatifs pendant la 1re année
Significatifs pendant la 2e année
Significatifs pendant la 1re année
(après 6 mois)
D’après les monographies respectives
3333
Comment abordezComment abordez --vous la vous la question des coquestion des co ûûts des ts des traitements prtraitements pr ééventifsventifs ??
DiscussionDiscussion
3434
ÉÉmiliemilie : Importance du traitement: Importance du traitement
• Vous expliquez à ÉÉmiliemilie que les traitements préventifs devraient réduire le nombre et la gravitédes poussées, pourraient prévenir la progression de la maladie et retarder l’incapacité
• Vous discutez des questions liées au remboursement du coût des médicaments, de l’inscription sur la liste des médicaments et des coûts de la maladie
• Vous passez en revue les divers médicaments offerts et les effets indésirables qui y sont associés
3535
ÉÉmiliemilie : D: Déécision quant au traitementcision quant au traitement
•• MalgrMalgréé votre discussion, votre discussion, ÉÉmiliemilie ddéécide de cide de ne pas suivre le traitement prne pas suivre le traitement prééventif qui lui ventif qui lui a a ééttéé prescrit prescrit
•• Elle est convaincue quElle est convaincue qu’’il sil s’’agit dagit d’’ununincident isolincident isoléé et quet qu’’elle nelle n’’aura pas de aura pas de ssééquellesquelles
3636
Un an et demi plus tardUn an et demi plus tard ……
•• ÉÉmilie revientmilie revient vous voir en raisonvous voir en raison ::–– dd’’une diminution de son une diminution de son ééquilibrequilibre
–– dd’’une vision doubleune vision double
–– dd’’un engourdissement du côtun engourdissement du côtéé droit du droit du visage visage
•• Elle craint quElle craint qu’’il sil s’’agisse dagisse d’’un accident un accident vasculaire cvasculaire céérréébral (AVC)bral (AVC)
3737
Que faitesQue faites --vousvous ??
DiscussionDiscussion
3838
ÉÉmiliemilie : Ant: Ant ééccéédents mdents m éédicaux dicaux additionnelsadditionnels
•• ÉÉmiliemilie vous dit que, depuis sa dernivous dit que, depuis sa dernièère re visite, ellevisite, elle a eu un autre a eu un autre éépisode pisode dd’’engourdissement dans les pieds et le engourdissement dans les pieds et le bras droit bras droit
•• LL’é’épisode a durpisode a duréé trois jours trois jours
•• Elle nElle n’’y a pas prêty a pas prêtéé attentionattention
3939
ÉÉmiliemilie : Examen neurologique: Examen neurologique
ConstatationsConstatations ::
•• OphtalmoplOphtalmopléégie gie internuclinternuclééaire droiteaire droite
•• Faiblesse et Faiblesse et engourdissement du côtengourdissement du côtéégauche du visagegauche du visage
•• LLééggèère ataxie de la dre ataxie de la déémarchemarche
•• Nystagmus Nystagmus verticalvertical provoquprovoquéé par le par le regard vers le hautregard vers le haut
RAPPEL :
4040
Que faitesQue faites --vousvous ??
DiscussionDiscussion
4141
ÉÉmiliemilie : Prochaines : Prochaines éétapestapes
•• Vous appelez la neurologue qui part en Vous appelez la neurologue qui part en vacances pendant une semaine le soirvacances pendant une semaine le soir--mêmemême
•• La neurologue vous dit de traiter votre La neurologue vous dit de traiter votre patiente patiente àà la mla mééthylprednisolone i.v. thylprednisolone i.v.
•• ou par dexamou par dexamééthasone orale thasone orale
•• ÀÀ son retour, la neurologue prescrit un son retour, la neurologue prescrit un interfinterfééron ron àà ÉÉmiliemilie
4242
Un mois plus tardUn mois plus tard ……
•• ÉÉmiliemilie vous consulte de nouveau, cette vous consulte de nouveau, cette fois en raisonfois en raison de symptômes pseudode symptômes pseudo--grippaux et de fatiguegrippaux et de fatigue
•• Elle prElle préésente sente éégalement une rougeur aux galement une rougeur aux points dpoints d’’injectioninjection
•• Vous appelez la neurologue, mais elle ne Vous appelez la neurologue, mais elle ne peut pas prendre votre appelpeut pas prendre votre appel
4343
DD’’aprapr èès vous, que se passes vous, que se passe --tt--ilil ? ?
Comment prenezComment prenez --vous ces vous ces symptômes en chargesymptômes en charge ??
DiscussionDiscussion
4444
RAPPEL : Effets indésirables des interférons bêta
•• Ces effets indCes effets indéésirables sont gsirables sont géénnééralement ralement lléégers et transitoiresgers et transitoires
•• Parmi eux, on compteParmi eux, on compte ::–– FiFièèvre, frissons, autres symptômes vre, frissons, autres symptômes
pseudopseudo--grippauxgrippaux–– MyalgieMyalgie–– ArthralgieArthralgie–– RRééactions au point dactions au point d’’injectioninjection
•• Il faut surveiller la fonction hIl faut surveiller la fonction héépatique et la patique et la formule sanguine complformule sanguine complèète, ainsi que le taux te, ainsi que le taux de TSHde TSH
GALETTA, S.L. et C. MARKOWITZ. CNS Drugs, n°3, 2006, p. 239-262.
4545
Ils peuvent être pris en charge par le médecin de famille avec l’aide :
• du neurologue
• des programmes de soutien commandités par l’industrie
RAPPEL : Effets indésirables des interférons bêta (suite)
4646
Prise en charge des symptômes pseudo-grippaux•• Augmenter graduellement la dose de lAugmenter graduellement la dose de l’’interfinterfééron bêtaron bêta : :
administrer 25administrer 25 % de la dose maximale pendant les deux % de la dose maximale pendant les deux premipremièères semaines, puis augmenter la dose de 25res semaines, puis augmenter la dose de 25 % toutes les % toutes les deuxdeux semainessemaines
•• Informer les patients quInformer les patients qu’’ils doivent sils doivent s’’attendre attendre àà la survenue des la survenue des symptômes de deux symptômes de deux àà huit heures aprhuit heures aprèès ls l’’injection et injection et àà leur leur disparition dans les 24 heuresdisparition dans les 24 heures
•• Conseiller aux patients de sConseiller aux patients de s’’injecter le minjecter le méédicament avant le dicament avant le coucher pour qucoucher pour qu’’ils dorment pendant une partie de la pils dorment pendant une partie de la péériode oriode oùùles symptômes surviennentles symptômes surviennent
•• Recommander aux patients de prendre de lRecommander aux patients de prendre de l’’ibuprofibuprofèène ou de ne ou de ll’’acacéétaminophtaminophèènene
•• Prescrire un antiPrescrire un anti--inflammatoire non stinflammatoire non stééroroïïdien (AINS) ou des dien (AINS) ou des corticostcorticostééroroïïdes oraux que les patients prendront avant des oraux que les patients prendront avant ll’’injectioninjection
GALETTA, S.L. et C. MARKOWITZ. CNS Drugs, n°3, 2006, p. 239-262.
4747
Prise en charge des réactions au point d’injection•• Dire aux patients de bien se laver les mains avant lDire aux patients de bien se laver les mains avant l’’injection, de injection, de
nettoyer le point dnettoyer le point d’’injection injection àà ll’’aide daide d’’un tampon dun tampon d’’alcool et de alcool et de laisser slaisser séécher la peau avant de faire lcher la peau avant de faire l’’injectioninjection
•• Indiquer aux patients de laisser le mIndiquer aux patients de laisser le méédicament reconstitudicament reconstituééatteindre la tempatteindre la tempéérature ambiante avant de lrature ambiante avant de l’’injecterinjecter
•• Conseiller aux patients dConseiller aux patients d’’appliquer de la glace sur le point appliquer de la glace sur le point dd’’injection pendant 30 injection pendant 30 àà 60 secondes avant l60 secondes avant l’’injection et pendant injection et pendant plusieurs minutes aprplusieurs minutes aprèès celuis celui--cici
•• Envisager lEnvisager l’’utilisation dutilisation d’’anesthanesthéésie localesie locale
•• Indiquer aux patients de changer de point dIndiquer aux patients de changer de point d’’injection lors de injection lors de chaque administrationchaque administration
•• Envisager lEnvisager l’’utilisation dutilisation d’’ibuprofibuprofèène ou de corticostne ou de corticostééroroïïdes des topiquestopiques
GALETTA, S.L. et C. MARKOWITZ. CNS Drugs, n°3, 2006, p. 239-262.
4848
ÉÉmiliemilie : Conseils sur les attentes : Conseils sur les attentes relativement au traitementrelativement au traitement
•• Vous conseillez Vous conseillez ÉÉmiliemilie sur les effets sur les effets indindéésirables associsirables associéés aux traitements s aux traitements prprééventif et sur lventif et sur l’’importanceimportance de la de la poursuite du traitementpoursuite du traitement
•• Elle va bien pendant un anElle va bien pendant un an
4949
Un an plus tardUn an plus tard ……
•• ÉÉmiliemilie et son mari viennent vous voir et son mari viennent vous voir
•• Ils vous disent quIls vous disent qu’’ils aimeraient fonder une ils aimeraient fonder une famille famille
•• mais ils se posent plusieurs questionsmais ils se posent plusieurs questions
5050
Quels types de prQuels types de pr ééoccupations occupations lili éées es àà la grossesse peut avoir une la grossesse peut avoir une
femme atteinte de SEP ou un femme atteinte de SEP ou un couple dont la femme est atteinte couple dont la femme est atteinte
de SEPde SEP ??
DiscussionDiscussion
5151
ÉÉmiliemilie et son et son éépouxpoux : Grossesse: Grossesse
•• ÉÉmiliemilie et son mari veulent savoiret son mari veulent savoir ::–– si leur bsi leur béébbéé prpréésenterait un risque accru de SEPsenterait un risque accru de SEP
–– ss’’il serait plus difficile pour il serait plus difficile pour ÉÉmiliemilie de devenir de devenir enceinte en raison de la SEP ou du traitement enceinte en raison de la SEP ou du traitement prprééventifventif
–– si la grossesse accentuerait les symptômes de la si la grossesse accentuerait les symptômes de la SEPSEP
–– si la grossesse serait plus difficile en raison de la si la grossesse serait plus difficile en raison de la SEPSEP
–– ss’’il y aurait des problil y aurait des problèèmes limes liéés s àà ll’’allaitementallaitement
5252
Sept ans plus tardSept ans plus tard ……
•• ÉÉmiliemilie et son et son éépoux ont maintenant deux poux ont maintenant deux enfants en bonne santenfants en bonne santéé
•• ÉÉmiliemilie nn’’a eu que deux poussa eu que deux pousséées es mineures au cours des sept dernimineures au cours des sept dernièères res annannéées et veut cesser de suivre son es et veut cesser de suivre son traitement prtraitement prééventifventif
Que devriezQue devriez --vous lui direvous lui dire ??
5353
ÉÉmiliemilie : Traitement de la SEP : Traitement de la SEP àà long long termeterme
•• Vous rVous rééservez une demiservez une demi--heure pour heure pour discuter du traitement discuter du traitement àà long terme, y long terme, y compriscompris ::–– Attentes rAttentes rééalistesalistes
–– Progression de la maladie Progression de la maladie (pathog(pathogéénnèèsese))
–– NNéécessitcessitéé dd’’un traitement un traitement àà long terme long terme dd’’apraprèès les donns les donnéées actuelleses actuelles
–– Options thOptions théérapeutiquesrapeutiques
5454
Messages clés à retenir :
Il faut diagnostiquer la SEP et commencer à la traiter le plus tôt
possible.
Le SCI est maintenant reconnu comme étant un stade précoce de la SEP.
5555
Messages clés à retenir :
Poser un diagnostic de SEP est un processus complexe. Si vous
soupçonnez une SEP chez un patient, adressez-le à un neurologue.
Il existe maintenant des traitements qui peuvent modifier l’évolution de la SEP.
5656
Messages clés à retenir :
Les effets indésirables des traitements préventifs peuvent être pris en charge
de façon efficace par le médecin de famille.
Le médecin de famille est la personne idéale pour promouvoir l’observance du
traitement de fond.
Prise en charge de la sclérose en plaques à un stade avancé
présentation basée sur une étude de cas
Partie intégrante d'un programme d'ÉMC accrédité MAINPRO-M1 àl'intention des médecins de famille
de l'Ontario et du Québec
5858
Max : Un nouveau patientMax : Un nouveau patient
•• Il a 40 ansIl a 40 ans
•• Il a rIl a réécemment quittcemment quittéé les les ÉÉ..––U. pour sU. pour s’’installer au installer au Canada Canada
•• Il est vendeur de chaussures Il est vendeur de chaussures
•• Il a reIl a reççu un diagnostic de SEP il y a quinze ans, u un diagnostic de SEP il y a quinze ans, mais il nmais il n’’a pas a pas ééttéé suivi de fasuivi de faççon continue, car il on continue, car il ne bne béénnééficiait pas toujours dficiait pas toujours d’’une assuranceune assurance--maladiemaladie
5959
Max : AntMax : Ant ééccéédents de SEPdents de SEP
•• Il y a dix ans, il a pris un mIl y a dix ans, il a pris un méédicament (dont il a dicament (dont il a oublioubliéé le nom) qule nom) qu’’il devait sil devait s’’autoauto--injecterinjecter
•• Il a suivi le traitement pendant trois mois, mais lIl a suivi le traitement pendant trois mois, mais l’’a a abandonnabandonnéé car il ncar il n’’aimait pas laimait pas l’’autoauto--injectioninjection
•• Il nIl n’’a pas a pas ééttéé suivi suivi par un neurologue car il ne par un neurologue car il ne bbéénnééficiait plus dficiait plus d’’une assuranceune assurance--maladiemaladie
6060
Max : AutoMax : Auto --éévaluation des symptômes rvaluation des symptômes r éécentscents
Au cours des deux derniAu cours des deux derni èères annres ann éées :es :•• DifficultDifficultéé croissante croissante àà monter les escaliersmonter les escaliers
Au cours de la derniAu cours de la derni èère annre ann ééee ::•• DifficultDifficultéé àà marchermarcher
•• Dysfonction Dysfonction éérectile (Drectile (DÉÉ))
6161
Max : AutoMax : Auto --éévaluation des symptômes rvaluation des symptômes r éécents (suite)cents (suite)
Au cours des derniers six mois :Au cours des derniers six mois :•• InstabilitInstabilitéé en position debouten position debout
•• Chute Chute àà deux reprises au travaildeux reprises au travail
•• Spasmes musculaires dans les jambes la nuitSpasmes musculaires dans les jambes la nuit
•• Mictions impMictions impéérieuses et nycturie quatre fois par rieuses et nycturie quatre fois par nuitnuit
•• Fatigue excessive qui rend le travail difficile Fatigue excessive qui rend le travail difficile (surtout lors d(surtout lors d’’un temps chaud et humide)un temps chaud et humide)
•• DifficultDifficultéé àà se concentrer (surtout problse concentrer (surtout probléématique matique au travail)au travail)
6262
Quelle est lQuelle est l ’é’évolution de la volution de la SEP chez ce patient?SEP chez ce patient?
DiscussionDiscussion
6363
RAPPEL : Sur une période de 20 à 25 ans, chez 80 à85 % des patients, la maladie peut progresser de…
àRémittenteProgressive-secondaire
ouou
6464
QuQu’’est qui pourrait lest qui pourrait l ’’aider aider àà prendre prendre en charge les troubles moteursen charge les troubles moteurs ??
QuQu’’estest --ce qui pourrait soulager les ce qui pourrait soulager les crampes nocturnescrampes nocturnes ??
DiscussionDiscussion
6565
Comment prendriezComment prendriez --vous en vous en charge les troubles urinaires charge les troubles urinaires et la dysfonction et la dysfonction éérectilerectile ??
DiscussionDiscussion
6666
Prise en charge des troubles urinairesPrise en charge des troubles urinaires
Miction impMiction imp éérieuserieuse<< 100 mL post100 mL post --mictionmiction
Miction difficileMiction difficile>> 100 mL post100 mL post --mictionmiction
NycturieNycturie Jour + NuitJour + Nuit
5 mg5 mgdd’’oxybutynineoxybutynine
au coucherau coucher0,6 mg de DDAVP0,6 mg de DDAVP®®
au coucherau coucher
5 mg5 mgdd’’oxybutynineoxybutynine
bidbid--tidtid
100100--200 mg 200 mg dd’’urispasurispas®®
trois fois par jourtrois fois par jour2 mg de 2 mg de ddéétroltrol®®
deux fois par jourdeux fois par jour
MMééthode de thode de CrCrééddééConsultation en urologieConsultation en urologie
CathCathééttéérismes rismes ururéétraux intermittentstraux intermittents
Interventions Interventions ààdomiciledomicile
6767
Prise en charge de la DPrise en charge de la D ÉÉ
Ce que le mCe que le m éédecin de famille peut faire :decin de famille peut faire :
•• Envisager la prescription de : Envisager la prescription de :
•• sildsildéénafil (Viagranafil (Viagra®®))
•• tadalafil (Cialistadalafil (Cialis®®))
•• vardvardéénafil (Levitranafil (Levitra®®))
•• Adresser le patient Adresser le patient àà un urologueun urologue
6868
Comment expliquezComment expliquez --vous la vous la fatigue du patientfatigue du patient ??
Que pourriezQue pourriez --vous fairevous faire ??
DiscussionDiscussion
6969
Prise en charge de la fatiguePrise en charge de la fatigue
Ce que le mCe que le m éédecin de famille peut faire :decin de famille peut faire :•• Prescrire la climatisationPrescrire la climatisation
•• Les personnes atteintes de SEP peuvent obtenir Les personnes atteintes de SEP peuvent obtenir jusqujusqu’à’à 1 000 $ en d1 000 $ en dééduction dduction d’’impôt fimpôt fééddééral (frais ral (frais mméédicaux) si la climatisation est prescrite par un dicaux) si la climatisation est prescrite par un mméédecindecin
•• ÉÉtablir une strattablir une stratéégie de gie de conservation de conservation de ll ’é’énergie nergie ((avec lavec l’’aide daide d’’un ergothun ergothéérapeuterapeute))
•• SS’’assurer que le patient reassurer que le patient reççoit le soutien approprioit le soutien appropriéé(en ergoth(en ergothéérapie et en physiothrapie et en physiothéérapie)rapie)
•• Envisager la prescription dEnvisager la prescription d’’amantadineamantadine®®
7070
MaxMax : Prise en charge du travail: Prise en charge du travail
•• Max signale quMax signale qu’’il se sent bien le matin, mais quil se sent bien le matin, mais qu’’il est il est fatigufatiguéé et quet qu’’il a mal april a mal aprèès le ds le dîînerner
•• Il trouve douloureux de rester debout dans le Il trouve douloureux de rester debout dans le magasin toute la journmagasin toute la journééee
•• Il sent que son patron le presse dIl sent que son patron le presse d’’être un vendeur être un vendeur plus dynamiqueplus dynamique
«« Il paraIl para îît que certains patients atteints de SEP t que certains patients atteints de SEP fument de la marijuana. Estfument de la marijuana. Est --ce que cela pourrait ce que cela pourrait
mm’’aideraider ? ? »»
7171
PrescririezPrescririez --vous de la marijuana vous de la marijuana ààdes fins mdes fins m éédicalesdicales ??
PourquoiPourquoi ??
Quelle expQuelle exp éérience avezrience avez --vous en ce vous en ce qui a trait qui a trait àà ll ’’usage musage m éédical des dical des
cannabinocannabino ïïdesdes ??
DiscussionDiscussion
7272
Max : VaccinationMax : Vaccination
•• Max envisage de recevoir un vaccin Max envisage de recevoir un vaccin antigrippal, mais il a peur que cela dantigrippal, mais il a peur que cela dééclenche clenche une nouvelle poussune nouvelle poussééee
7373
Que diriezQue diriez --vous vous àà Max au sujet Max au sujet de la vaccination et de la SEPde la vaccination et de la SEP ??
Discussion Discussion
7474
Max : Regard vers lMax : Regard vers l ’’aveniravenir
• Max admet être terrifié à l’idée de se retrouver en fauteuil roulant
• Il s’inquiète de la façon dont il parviendra àsubvenir aux besoins de sa femme et de ses deux enfants, le cas échéant
• Il dit se sentir de plus en plus déprimé
7575
Comment rComment r éépondriezpondriez --vous aux vous aux inquiinqui éétudes du patienttudes du patient ??
Ce patient devraitCe patient devrait --il être traitil être trait éépour la dpour la d éépressionpression ??
DiscussionDiscussion
7676
La dLa d éépression est plus frpression est plus fr ééquente quente chez les patients atteints de SEPchez les patients atteints de SEP
•• Risque de dRisque de d éépression au cours de la vie des pression au cours de la vie des personnes de la population en gpersonnes de la population en g éénnééral :ral :
•• Risque de dRisque de d éépression au cours de la vie des pression au cours de la vie des patients atteints de SEP :patients atteints de SEP :
6 % - 17 %
54 %
PATTEN, S.B. et L.M. METZ. Psychother Psychosom, vol. 66, 1997, p. 286-292.
7777
RAPPEL :RAPPEL : Pourcentage de patients devant utiliser un fauteuil roulant, en fonction du temps écoulé depuis la survenue de la maladieDD’’apraprèès la clinique de SEP de la UBCs la clinique de SEP de la UBC
D'après H. Tremblett et autres. Neurology, vol. 66, 2006, p. 172-177.
n = 2 837
25 %22 %14 %
0 %
20 %
40 %
60 %
80 %
100 %
30 ans 40 ans 44 ans
44 ans après la survenue de leur maladie, seulement 25 % des patients devaient utiliser
un fauteuil roulant
7878
RAPPEL :RAPPEL : IncapacitIncapacit éé par rapport par rapport àà ll ’’âge du patientâge du patientDD’’apraprèès la clinique de SEP de la UBCs la clinique de SEP de la UBC
D'après H. Tremblett et autres. Neurology, vol. 66, 2006, p. 172-177.
ÀÀ 50 ans :50 ans :
• 28 % des patients ont besoin d’une canne
• 6 % des patients doivent utiliser un fauteuil roulant
ÀÀ 60 ans 60 ans ::• 52 % des patients ont besoin d’une canne
• 12 % des patients doivent utiliser un fauteuil roulant
7979
Messages clés à retenir :
Les patients atteints d'une forme récurrente de SEP peuvent voir
leur maladie évoluer vers une SEP progressive secondaire et leurs
incapacités augmenter.
8080
Messages clés à retenir :
Il existe maintenant des traitements qui peuvent modifier l’évolution de la SEP.
Les effets indésirables peuvent être pris en charge de façon efficace par le
médecin de famille.
8181
Messages clés à retenir :
L’inobservance du traitement préventif de la SEP peut être évitée.
Le médecin de famille est la personne idéale pour promouvoir l’observance du
traitement.
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