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Secretaria de Estado de Saúde do Governo do Distrito Secretaria de Estado de Saúde do Governo do Distrito FederalFederal

Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)

URTICÁRIA AGUDA E SUA ABORDAGEM NA

PEDIATRIA

(Monografia)Juliana Costa Reis

Orientador: Dr. Fabrício Prado Monteiro

www.paulomargotto.com.br

2007

METODOLOGIA

URTICÁRIA AGUDA E SUA ABORDAGEM NA PEDIATRIA

Revisão Bibliográfica Sistematizada

Fontes: Literaturas nacional e internacional e sites de relevância científica;

Idiomas: inglês, espanhol e português;

Período: 1997-2007.

OBJETIVOS PRINCIPAIS Tornar compreensível a natureza multifatorial da urticária aguda; Orientar o diagnóstico clínico; Otimizar esquema terapêutico.

OBJETIVOS SECUNDÁRIOS Disponibilizar ao pediatra subsídios para abordagem diagnóstica;

Padronizar condutas no HRAS conforme gravidade e natureza de cada caso.

INTRODUÇÃO

Urticária é:

Dermatose caracterizada pelo surgimento repentino de pápulas e placas eritematosas, edematosas e fugazes;

Desaparecem sob pressão;

Acometem derme superficial em diferentes locais;

Prurido intenso.

KAPLAN, A. Urticaria and Angioedema. Middleton's Allergy: Principles and Practice, [S.I.], 2003.

Urtica Urticária cnidosis (Hipócrates – 460-375a.C) Willian Cullen (1769)

FRANCES HUMPHREYS, M.R.C.P. Major landmarks in the history of urticarial disorders. International Journal of Dermatology, Edinburgh, 1997

HISTÓRICO

PREVALÊNCIA NA PEDIATRIA

Até 20% das crianças e adolescentes;

Pré-escolares: 6 – 7%;

Pré-escolares atópicos: >17%;

F : M (1 : 1);

Angioedema associado: 50%.

FERDEMAN, R.M. Urticaria e Angioedema. Clinical Emergency Medicine, Los Angeles, v.8, p. 72-80, 2007

ANGIOEDEMA é:

edema da derme profunda e do subcutâneo cuja localização preferencial envolve regiões de tecido conjuntivo frouxo como: lábios, pálpebras, língua e

extremidades. Dor e queimação associados.

KAPLAN, A. Urticaria and Angioedema. Middleton's Allergy: Principles and Practice, [S.I.], 2003.

ANGIOEDEMA EM PÁLPEBRAS

CLASSIFICAÇÃO - Gravidade Leve - Lesões esparsas- SEM AGIODEDEMA

Moderada - Lesões grandes- Prurido intenso;- COM OU SEM AGIOEDEMA.

Grave - Lesões de pele- COM ANGIOEDEMA;- OUTRO SISTEMA ORGÂNICO.

SARINHO, E. Urticária, Angioedema e Anafilaxia. In: LOPEZ, F. A. et al (org). Tratado de Pediatria - Sociedade Brasileira

de Pediatria. São Paulo: Manole, 2007.p.531-538

CLASSIFICAÇÃO - Duração

AGUDA

- Em menos de 6 semanas;- Crianças e adultos jovens.

CRÔNICA

- Em mais de 6 semanas;- Mais adultos de meia idade.

WALKER, S. et al. Management of Urticária. Primary Care Respiratory Journal, [S.I], v.14, p. 166-168, 2005.

MASTÓCITO Célula efetora principal.

FUNÇÃO: - mediadores pré-formados: HISTAMINA, fatores

quimiotáticos, TNF e enzimas proteolíticas;- neo-formados: LTC4, PGD2 e PAF.

RECEPTORES: RFcEI - alta afinidade para IgE.

PAPEL CENTRAL DA HISTAMINAurticas

Vasodilatação e edema

Vasodilatação arteriolar:Hipotensão

Modulação da respostaimune

Contração de músculo liso

Broncoespasmo

Estímulo de nervos sensitivosPrurido e calor

MECANISMOS ETIOPATOGÊNICOS

MECANISMOS IMUNOLÓGICOS

Reação de hipersensibilidade tipo I

É a reação que desencadeia a degranulação dos mastócitos após a sensibilização por IgE específica.

Outras: reações de hipersensibilidade tipos II, III e IV.

REAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE TIPO I

APC

Ta2 LB Mastócito

IgE específica

Alérgeno

E p i t é l i o

MediadoresUrticária

Alérgeno

Ta0

REAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE TIPO I

Ta2

Ta1

Ta0

Interleucinas: 2, 4, 5, 6, 9, 10, 13

REAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE TIPO III

IgG ou IgM

C3

+ Antígeno

IMUNOCOMPLEXOS

C3a C5a

DEGRANULAÇÃO DOS MASTÓCITOS

URTICÁRIA

MECANISMOS NÃO IMUNOLÓGICOS

Responsáveis pela degranulação de mastócitos sem que qualquer reação imunológica esteja envolvida

REAÇÕES ANAFILACTÓIDES OU PSEUDO-ALÉRGICAS

NAGAO DIAS, A. T.. Reações alérgicas a medicamentos. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, 2004. v.80 (4), p. 259-256.

FATORES ETIOLÓGICOS

DROGAS - Causa mais comum

Via de administração: oral, inalatória, tópica, colírio e parenteral;

Via imunológica: antibióticos β-lactâmicos(82%) e sulfas (5%);

Via não imunológica: antiinfecciosos (vancomicina, quinina), AINES, radiocontrastes, opiáceos e drogas vasoativas.

SARINHO, E. Urticária, Angioedema e Anafilaxia. In: LOPEZ, F. A. et al (org). Tratado de Pediatria - Sociedade Brasileira de

Pediatria. São Paulo: Manole, 2007.p.531-538

FATORES ETIOLÓGICOS

ALIMENTOS – 2ª causa mais comum

Ingestão, contato direto com a pele e/ou inalação;

Via imunológica: leite, ovo, trigo, soja e amendoim, nozes, camarão, peixes e chocolate. * Vacinas;

Via não imunológica: queijos, tomate, espinafre, berinjela, corantes e aditivos.

SARINHO, E. Urticária, Angioedema e Anafilaxia. In: LOPEZ, F. A. et al (org). Tratado de Pediatria - Sociedade Brasileira de Pediatria. São Paulo: Manole, 2007.p.531-538

Urticária de contato ao queijo

FATORES ETIOLÓGICOS

INFECÇÕES E INFESTAÇÕES É a 3ª causa mais comum

Vírus e bactérias (reação de hipersensibilidade tipo III)

INALANTES Perfumes, inseticidas, desodorizadores de ambientes, tintas e desinfetantes

FATORES ETIOLÓGICOS

FATORES FÍSICOS 8% - urticária aguda; 20% - urticária crônica; Os estímulos são: térmicos, mecânicos, aquagênicos, luminosos e exercício físico.

URTICÁRIA DE CONTATO Plantas, cosméticos, medicamentos, látex e certas frutas (banana, kiwi, abacate, maracujá e pêssego).

DERMATOGRAFISMO

URTICÁRIA AO FRIO

DIAGNÓSTICO

ANAMNESE + EXAME CLÍNICO História clínica minuciosa:

IDENTIFICAR O FATOR DESENCADEANTE!

Exame físico completo:

NÃO DEVE ENVOLVER APENAS A PELE!

Sibilância, FC, PA, pulso, sudorese, estado de consciência.

DIAGNÓSTICO

IDENTIFICAÇÃO DA URTICA

1 – Circunscritas

2 – Coalescentes

3 - Halo de eritema inicial

4 - Progressão para coloração uniforme com edema central

TRATAMENTO

MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS

Alívio dos sintomas;

Retirada do fator precipitante;

Controle da ansiedade da família.

TRATAMENTO

URTICÁRIA LEVE - Manejo ambulatorial;

(escolha varia conforme objetivo da terapêutica)

Orientações:- afastar: agente desencadeante e fatores agravantes.

ANTI-HISTAMÍNICOS por no mínimo 7 dias

DIBBERN, D. A. Urticária: Selected Highlights and Recents Advances. The Medical Clinics of North America, [S.I.], v.90, p.

187-209, 2006

TRATAMENTO

URTICÁRIA MODERADA A GRAVE

- Tratamento hospitalar;

- Aplicação imediata de adrenalina (SC ou IM);

15min

2 dose (0.01ml/kg)

3 dose (0.01ml/kg)

15min

Adrenalina1 dose (0.01ml/kg)

Dose máxima: 0,3ml

EFEITO IMEDIATO DA ADRENALINA

TRATAMENTO

Associação com prometazina

0,5mg/kg/dose - IM

Associação com metilprednisolona

1-2mg/kg/dose - EV

OUTRAS OPÇÕES ANTI-HISTAMÍNICOS H2: 15% dos receptores de histamina localizados na pele são do subtipo H2.

ANTI-LEUCOTRIENOS

IMUNOMODULADORES

NÃO DEVEM SER USADOS COMO MONOTERAPIA!

PRESCRIÇÃO PARA TRATAMENTO EM DOMICÍLIO

Anti-histamínicos (VO) sedativos ou não por no mínimo 7 dias;

Corticóides (VO) por 3-5 dias.

RECOMENDAÇÕES AO PACIENTE

1. Afastar o agente desencadeante;

2. Evitar fatores precipitantes;

3. Evitar exercícios físicos intensospor 3 a 5 dias;

4. Banhos de aveia;

5. Adquirir kit para controle dos sintomas até a chegada no hospital.

RECOMENDAÇÕES AO PEDIATRA

1. Não usar anti-histamínicos tópicos;

2. Evitar dipirona IV em casos de anafilaxia com febre;

3. Dar preferência às preparações orais em relação às injetáveis;

4. Aguardar no mínimo 1 hora em hospital após medicação parenteral;

5. Evitar adrenalina nos casos leves de urticária.

É importante conhecer a imunopatogenia da doença que estará intimamente correlacionada à terapêutica de intervenção e profilaxia contra a urticária, uma vez

que as drogas utilizadas deverão agir em algum ponto do processo imunológico ou inflamatório da

patologia.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

OBRIGADA